Karsinoma Sel Basal
Karsinoma sel basal (BCC) merupakan sebuah tumor ganas yang berasal dari sel-sel non-keratinisasi yang bermula dalam lapisan dasar epidermis. Jika dibiarkan tidak diobati, BCC akan terus menyusup dan bisa menghasilkan kerusakan jaringan signifikan yang mengganggu fungsi dan kosmesis. Metastasis tumor ini merupakan kejadian yang sangat langka.
EPIDEMIOLOGI
BCC merupakan kanker yang paling umum pada manusia. Diperkirakan bahwa lebih 1 juta kasus baru terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. BCC lebih umum pada orang lanjut usia tetapi frekuensinya semakin meningkat pada orang-orang dibawah usia 50 tahun.
Christenson dkk. menemukan peningkatan BCC yang tidak sebanding pada wanita-wanita di bawah usia 40. Tumor ganas ini mewakili sekitar 75 persen dari semua kanker kulit non-melanoma dan hampir 25 persen dari semua kanker yang didiagnosa di Amerika Serikat. Tumor ini secara khas terjadi pada kulit yang terpapar sinar matahari, khususnya pada orang-orang yang berkulit putih, dengan 20 persen yang terjadi pada hidung. Laki-laki sedikit lebih sering terkena dibanding perempuan. Levi dkk. melaporkan bahwa kejadian BCC meningkat secara konsisten di Swiss Canton Vaud antara tahun 1976 sampai 1988 hingga mencapai 75,1 diantara 100.000 pada pria dan 66,1 diantara 100.000 pada wanita. Sebuah penelitian tentang kanker-kanker kulit non-melanoma di Aruba mendukung temuan-temuan ini. Dalam penelitian tersebut, BCC merupakan tipe kanker kulit paling umum yang didiagnosa antara tahun 1980 sampai 1995. Tumor-tumor lebih sering pada pasien yang berusia di atas 60 tahun, dan 57 persen ditemukan pada pria. Persentase lesi tertinggi terjadi pada hidung (20,9 persen), diikuti dengan bagian-bagian tubuh lainnya pada wajah (17,7 persen).
Faktor-faktor risiko untuk BCC telah diketahui dengan baik dan mencakup keterpaparan sinar ultraviolet (UVL), rambut pirang dan bola mata berwarna, keturunan Eropa bagian utara, dan ketidakmampuan menyamak kulit. Pasien-pasien dengan BCC memiliki risiko yang meningkat untuk mengalami melanoma tetapi tidak untuk tumor ganas internal lainnya. Bower dkk. melaporkan bahwa individu-individu dengan BCC memiliki peningkatan risiko tiga kali lipat untuk melanoma tapi tidak untuk tipe kanker lainnya.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Patogenesis BCC melibatkan keterpaparan terhadap UVL, khususnya spektrum ultraviolet B (290 sampai 320 nm) yang menimbulkan mutasi pada gen-gen penekan tumor. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa keterpaparan singkat yang sesekali pada saat hari libur bisa menyebabkan pasien berisiko lebih tinggi dibanding keterpaparan di tempat kerja. Ramani dan Bennett melaporkan kejadian BCC yang secara signifikan lebih tinggi pada prajurit Perang Dunia II yang ditugaskan di bagian Pasifik dibanding pada prajurit yang ditempatkan di Eropa. Ini menunjukkan bahwa keterpaparan intens terhadap UVL selama beberapa bulan atau beberapa tahun bisa memiliki efek jangka panjang yang berbahaya. Faktor-faktor lain yang tampak terlibat dalam patogenesis mencakup mutasi-mutasi pada gen regulatori, keterpaparan terhadap radiasi pengion, dan perubahan imunosurveilans.
Kecenderungan untuk mengalami BCC ganda bisa diwariskan. Diantara kondisi-kondisi warisan yang menyebabkan predisposisi terhadap terjadinya kanker epitelium ini adalah sindrom karsinoma sel basal nevoid atau sindrom nevus sel basal (BCNS), sindrom Bazex, dan sindrom Rombo. Pasien dengan BCNS bisa mengalami ratusan BCC dan bisa menunjukkan akar hidung yang lebar, kecerdasan standar, kista rahang, palmar pits, dan abnormalitas skeletal ganda. BCNS terjadi akibat mutasi pada gen PTCH penekan tumor.
Sindrom Bazex ditularkan dengan cara yang dominan terkait-X. Pasien mengalami BCC berganda, atrofoderma folikular, dilated follicuar ostia disertai scar ice-pack, hipotrichosis, dan hipohidrosis. Berbeda dengan itu, sindrom Rombo ditransmisikan dengan cara yang dominan autosomal. Pasien mengalami atrofoderma vermikulat, milia, hipertrikosis, trikoepitelioma, BCC, dan vasodilasi perifer. Hipohidrosis bukan merupakan ciri dari sindrom Rombo.
Peranan sistem imun dalam patogenesis kanker kulit belum dipahami sepenuhnya. Pasien-pasien yang tertekan sistem kekebalannya (immunosupressed) dengan limfoma dan leukemia dan pasien-pasien yang pernah menjalani transplantasi organ memiliki kejadian karsinoma sel skuamus yang meningkat signifikan tetapi hanya sedikit meningkat pada kejadian BCC. Bastiaens dkk menemukan bahwa resipien transplant mengalami lebih banyak BCC pada trunkus dan lengan dibanding pasien yang tidak tertekan sistem kekebalannya. Pasien-pasien yang terinfeksi HIV mengalami BCC dengan jumlah yang sama seperti pasien yang imunokompeten, berdasarkan faktor-faktor risiko yang mirip. Pecandu alkohol jangka-panjang yang tertekan sistem kekebalannya (immunosupressed) cenderung mengalami BCC infiltratif dengan frekuensi yang meningkat.
Hubungan potensial antara UVL dan imunitas yang meningkat telah ditemukan oleh Gutierrez-Steil dkk. yang menunjukkan bahwa BCC imbas UVL mengekspresikan ligan Fas (CD95L). Mereka selanjutnya menunjukkan bahwa sel-sel ini terkait dengan sel-sel T pembawa CD95 yang mengalami apoptosis. Ini merupakan sebuah mekanisme potensial yang dapat digunakan UVL untuk membantu sel-sel tumor agar tidak terbunuh oleh limfosit T sitotoksik.
GAMBARAN KLINIS
Presentasi
Keberadaan lesi yang rapuh dan sukar sembuh harus menimbulkan kecurigaan tentang kanker kulit. Seringkali, BCC didiagnosa pada pasien yang menyatakan bahwa lesi tersebut berdarah dengan singkat kemudian sembuh sempurna, kemudian kambuh kembali. BCC biasanya terjadi pada bagian-bagian leher dan kepala yang terpapar sinar matahari meski bisa terjadi pada bagian tubuh manapun. Ciri-cirinya mencakup translusensi, ulserasi, telangiektasia, dan keberadaan batas melingkar. Karakteristik bisa berbeda untuk sub-sub tipe klinis berbeda, yang mencakup BCC nodular, superfisial, morfeaformkis, dan BCC berpigmen serta fibro-epitelioma Pinkus (FEP).
Sub-Sub Tipe Karsinoma Sel Basal
Karsinoma sel basal nodular. BCC nodular merupakan sub-tipe klinis BCC yang paling umum (Gbr. 115-1). Ini terjadi paling umum pada bagian-bagian kepala dan leher yang terpapar sinar matahari dan tampak sebagai papula atau nodul translusen tergantung pada durasi keterpaparan. Biasanya terdapat telangiektasia dan seringkali batas melingkar. Lesi-lesi yang lebih besar dengan nekrosis sentral disebut sebagai rodent ulser (Gbr. 115-2). Diagnosis banding BCC nodular mencakup nevus dermal akibat trauma dan melanoma amelanotik.
Karsinoma sel basal berpigmen. BCC berpigmen merupakan sub-tipe BCC nodular yang menunjukkan melanisasi meningkat. BCC berpigmen tampak sebagai papula translusen yang berhiperpigmentasi, yang juga bisa mengalami erosi (Gbr. 115-3). Diagnosis banding mencakup melanoma nodular.
Karsinoma sel basal superfisial. BCC superfisial terjadi paling umum pada trunkus dan tampak sebagai sebuah bercak eritematosa (seringkali berbatas tegas) yang menyerupai ekzema (Gbr. 115-4). Bercak “ekzema” yang tidak merespon terhadap pengobatan harus menimbulkan kecurigaan terhadap BCC superfisial.
Karsinoma sel basal morfeaformis (sklerosing). BCC morfeaformis merupakan sebuah varian BCC dengan pertumbuhan agresif dan memiliki kenampakan klinis dan histologis yang khas. Lesi-lesi BCC morfeaformis bisa memiliki kenampakan putih-gading dan bisa menyerupai sebuah skar atau lesi morfea kecil (Gbr. 115-3). Sehingga, kenampakan jaringan skar tanpa adanya trauma atau prosedur bedah sebelumnya atau kenampakan jaringan scar yang tampak atipikal pada lokasi lesi kulit yang diobati sebelumnya harus menimbulkan kecurigaan tentang BCC morfeaformis dan memerlukan biopsi.
Fibrotelioma pinkus (FEP). FEP secara klasik tampak sebagai sebuah papula pink, biasanya pada punggung bawah. Varian ini mungkin sulit dibedakan dari acrochordon atau skin tag.
PERILAKU BIOLOGIS
Invasi Lokal
Bahaya terbesar dari BCC disebabkan oleh invasi lokal (Gbr. 115-6). Secara umum, BCC merupakan tumor yang lambat tumbuh sehingga lebih cenderung menginvasi lokal dibanding bermetastasis. Waktu yang diperlukan untuk menjadi dua kali lipat diperkirakan antara 6 bulan sampai 1 tahun. Jika dibiarkan tidak diobati, tumor ini akan berkembang sampai menyusupi jaringan sub-kutaneous, otot, dan bahkan tulang. Bidang-bidang fusi anatomik tampak kurang resisten terhadap perkembangan tumor. Tumor di sepanjang nasofacial atau sulkus retroaurikular mungkin ekstensif. Pada salah satu kasus informatif, seorang pasien menemukan perkembangan tumor dengan fotograf selama periode 27-tahun. Lesi ini, yang melingkupi seluruh sisi wajah, termasuk sinus maksila, menjadi dua kali lipat selama periode 10 tahun dan tumbuh dengan cepat dalam dua tahun sebelum perujukan ke rumah sakit. Skenario ini terjadi dalam konteks kecacatan fisik atau psikiatri yang mengganggu pertimbangan atau akses terhadap perawatan kesehatan. Pada kasus lain, sebuah BCC 35-cm pada punggung seorang pria berusia 65 tahun kambuh setelah eksisi lokal yang luas dan terapi sinar-x (XRT), yang menghasilkan kompresi spinal cord. Perluasan lokal ke sistem saraf pusat dari BCC kulit kepala agresif telah dilaporkan.
Invasi Perineural
Invasi perineural tidak umum pada BCC dan terjadi paling sering pada lesi-lesi yang rekuren atau agresif secara histologis. Pada salah satu seri kasus, Niazi dan Lamberty mengidentifikasi invasi perineural pada kurang dari 0,2 persen kasus. Pada seri kasus tersebut, BCC perineural ditemukan paling sering dengan tumor rekuren yang terletak pada daerah pra-aurikular dan daerah pipi. Ratner dkk. menemukan kejadian yang lebih tinggi dalam penelitian mereka (3,8 persen). Leibovitch dkk melaporkan penyebaran perineural pada lebih dari 50 persen BCC periokular yang berujung pada invasi orbital. Tumor-tumor ini memerlukan bedah ekstensif dan pada beberapa kasus memerlukan eksenterasi (Gbr. 115-7). Penyebaran perineural bisa bermanifestasi sebagai nyeri, parestesia, kelemahan, atau paralisis. Keberadaan gejala-gejala neurologi focal pada tempat yang kanker kulit yang sebelumnya diobati harus menimbulkan kecurigaan tentang keterlibatan saraf.
Metastasis
Metastasis BCC hanya jarang terjadi, dengan jumlah bervariasi mulai dari 0,0028 persen sampai 0,55 persen. Keterlibatan kelenjar getah bening dan paru-paru paling umum. Von Domarus dkk. melaporkan lima kasus BCC metastasis dimana invasi perineural atau intravaskuler telah ditemukan pada tiga kasus. Diferensiasi skuamus tidak ditemukan pada tumor-tumor utama dalam kasus-kasus yang mereka laporkan tetapi ditemukan pada dua dari lima kasus kanker metastasis. Secara keseluruhan, diferensiasi skuamus terdapat pada 15 persen tumor primer atau tumor metastatik dari 170 kasus yang direview. Karakteristik histologis agresif, termasuk ciri morfeaformis, metaplasia skuamus, dan invasi perineural, telah diidentifikasi sebagai faktor-faktor risiko untuk metastasis.
DIAGNOSIS
Diagnosis BCC dicapai dengan interpretasi akurat terhadap hasil-hasil biopsi kulit. Metode biopsi yang lebih disukai adalah shave biopsy, yang sering sudah mencukupi, dan biopsi jarum. Sebuah pisau cukur steril, yang bisa dimanipulasi oleh operator untuk menyesuaikannya dengan kedalaman spesimen biopsi, sering lebih baik dibanding pisau bedah No. 15 untuk shave biopsy. Biopsi jarum bisa bermanfaat untuk lesi-lesi datar dari BCC morfeaformis atau untuk BCC rekuren yang terjadi pada sebuah scar.
HISTOPATOLOGI
Gambaran histopatologi berbeda-beda menurut sub-tipe, tetapi kebanyakan BCC memiliki beberapa karakteristik histologis umum yang sama. Sel basal ganas memiliki nuklei yang besar dan sitoplasma yang relatif kecil. Walaupun dengan nuklei/inti yang besar, sel-sel ini mungkin tampak tidak atipikal. Biasanya, tidak ada ciri-ciri mitotik. Seringkali, retraksi stroma dari pulau tumor ditemukan, menghasilkan peritumoral lacunae yang membantu dalam diagnosis histopatologis.
Karsinoma Sel Basal Nodular
BCC nodular mewakili setengah dari semua BCC dan ditandai dengan nodul-nodul sel basofil besar dan retraksi stromal (Gbr. 115-8A). Istilah BCC mikronodular digunakan untuk tumor yang memiliki nodul mikroskopis berganda yang lebih kecil dari 15 µm (lihat Gbr. 115-8B).
Karsinoma Sel Basal Berpigmen
BCC berpigmen menunjukkan gambaran histologis yang mirip dengan BCC nodular tetapi dengan tambahan melanin. Sekitar 75 persen BCC mengandung melanosit, tetapi hanya 25 persen yang mengandung melanin dalam jumlah banyak. Melanosit diselangselingi antara sel-sel tumor dan mengandung banyak granula melanin dalam sitoplasma dan dendritusnya. Walaupun sel-sel tumor mengandung sedikit melanin, berbagai melanofage mendiami stroma yang mengelilingi tumor.
Karsinoma Sel Basal Superfisial
BCC superfisial secara mikroskopis ditandai dengan kuncup-kuncup sel-sel ganas yang meluas sampai ke dalam dermis dari lapisan basal epidermis. Lapisan sel perifer menunjukkan palisading. Kemungkinan ada atropi epidermal, dan invasi dermal biasanya minimal. Sub-tipe histologis ini ditemukan paling sering pada trunkus dan ekstremitas meski juga bisa muncul pada kepala dan leher. Kemungkinan ada infiltrat inflammatory pada dermis atas.
Karsinoma Sel Basal Morfeaformis
BCC morfeaformis atau infiltratif terdiri dari untai-untai sel tumor yang tertanam dalam sebuah stroma berserat yang padat (lihat Gbr. 115-8C). Sel-sel tumor memiliki struktur yang berjejal, pada beberapa kasus, sehingga terlihat hanya seperti satu tumor. Untai-untai tumor meluas jauh ke dalam dermis. Kanker sering lebih besar dari kenampakan klinis yang diindikasikan. BCC rekuren juga bisa menunjukkan berkas-berkas penginfiltrasi dan “sarang” sel-sel kanker yang tertanam dalam stroma scar yang berserat.
Fibroepitelioma Pinkus (FEP)
Pada FEP, untai-untai panjang dari sel-sel basiloma yang terjalin tertanam dalam stroma berserat. Secara histologis, FEP menunjukkan ciri keratosis seborheik teretikulasi dan BCC superfisial.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk BCC dirangkum pada Box 115-1.
PENGOBATAN
Penatalaksanaan BCC dipandu oleh lokasi anatomi dan gambaran histologis. Pendekatan-pendekatan yang digunakan mencakup bedah mikrografi Mohs (MMS), eksisi bedah standar, pemusnahan tumor oleh berbagai modalitas, dan kemoterapi topikal. Peluang terbaik untuk mencapai penyembuhan adalah melalui pengobatan BCC utama secara memadai, karena tumor-tumor rekuren lebih besar kemungkinannya kambuh dan menyebabkan kerusakan lokal lebih lanjut. Sebuah pendekatan algoritma untuk penatalaksanaan ditunjukkan pada Box 115-9.
Bedah Mikrografi Mohs (MMS)
MMS memberikan analisis histologis yang lebih unggul untuk batas-batas tumor disamping memungkinkan penjagaan jaringan secara maksimal jika dibandingkan dengan bedah eksisi standar. Rowe, Carrol, dan Day melaporkan tingkat rekurensi 1 persen untuk BCC primer yang diobati dengan MMS. Ini lebih baik dibanding tingkat rekurensi untuk metode lain, termasuk eksisi standar (10 persen), kuretasi dan desikasi (C&D) (7,7 persen), XRT (8,7 persen), dan krioterapi (7,5 persen). BCC rekuren yang diobati dengan MMS memiliki persentase 5,6 persen, yang lagi-lagi lebih baik dibanding untuk metode lain, termasuk eksisi (17,6 persen), XRT (9,8 persen), dan C&D (40 persen). MMS merupakan pengobatan yang dipilih untuk BCC morfeaformis, tidak berbatas tegas, tidak dieksisi sempurna, dan BCC primer yang berisiko tinggi. Ini merupakan pengobatan yang dipilih untuk BCC rekuren dan untuk BCC lain yang terjadi pada tempat dimana konservasi jaringan diperlukan. MMS sangat bermanfaat khususnya dalam mengobati BCC pada tempat-tempat anatomik yang berisiko tinggi, seperti bidang fusi embrionik yang diwakili oleh junction nasofacial dan sulkus retroaurikular (Tabel 115-1).
Eksisi Standar
Jika dibandingkan dengan teknik-teknik non-eksisi, eksisi bedah standar memiliki kelebihan evaluasi histologis yakni spesimen yang dilepaskan. Walaupun eksisi standar cocok untuk banyak BCC, tingkat penyembuhan untuk bedah eksisi standar lebih rendah dibanding untuk MMS pada kasus BCC morfeaformis primer, BCC rekuren, dan tumor-tumor yang terdapat pada tempat-tempat anatomi yang berisiko tinggi. Wolf dan Zitelli menunjukkan bahwa margin 4 mm sudah memadai untuk 95 persen BCC non-morfeaformis yang memiliki diameter kurang dari 2 cm ketika diobati dengan eksisi standar. Johnson, Tromovitch, dan Swanson melaporkan 96,7 persen tingkat penyembuhan ketika eksisi mencakup margin 2-mm selain daerah yang ditentukan dengan kuretasi. Tumor terdapat pada 64 dari 403 margin kuret dan 12 dari 403 margin eksisi. Sub-tipe histologis menjadi agresif pada 11 dari 12 kasus dengan margin eksisi positif. Margin 5 mm diperlukan untuk BCC morfeaformis atau BCC rekuren. Eksisi BCC primer harus mencakup jaringan lemak untuk memastikan pemindahan tumor secara lengkap.
Kuretasi dan Desikasi (C & D)
C&D merupakan salah satu modalitas pengobatan yang paling sering digunakan untuk BCC. Kopf dkk. menunjukkan bahwa C&D tergantung pada operator, dimana mereka mengidentifikasi perbedaan penyembuhan yang signifikan antara pasien yang diobati oleh dokter swasta (94,3 persen) dengan yang diobati oleh penduduk (81,2 persen). Spiller dan Spiller melaporkan tingkat penyembuhan 97 persen pada 233 pasien. Tingkat penyembuhan berkurang sebagai fungsi dari ukuran lesi primer: untuk lesi yang lebih kecil dari 1,0 cm, tingkat penyembuhan adalah 98,8 persen; untuk lesi antara 1,0 sampai 2,0 cm, 95,5 persen; dan untuk lesi yang lebih besar dari 2,0 cm, 84 persen. Rekurensi ditemukan paling sering pada dahi, pelipis, telinga, hidung, dan bahu. C&D tidak direkomendasikan untuk BCC primer besar, BCC morfeaformis, atau BCC rekuren.
Kriosurgeri
Kriosurgeri merupakan modalitas destruktif lainnya yang telah digunakan dalam pengobatan BCC. Dua siklus pembekuan-pencairan dengan suhu jaringan -50oC (-58oF) diperlukan untuk memusnahkan BCC. Disamping itu, batas jaringan yang normal secara klinis harus dimusnahkan untuk memberantas perluasan sub-klinis. Kriosurgeri kekurangan manfaat konfirmasi histologis penghilangan tumor. Kuflik dan Gage melaporkan 99 persen tingkat penyembuhan pada 628 pasien setelah periode 5 tahun. Komplikasi yang mungkin dari kriosurgeri mencakup scarring hipertropi dan perubahan pigmen pasca-inflamasi. Masalah potensial lainnya adalah menjadi kaburnya rekurensi tumor oleh jaringan scar fibrosa. Setiap perubahan terbaru pada scar kriosurgeri setelah penyembuhan normal selesai harus menimbulkan kecurigaan tentang BCC rekuren.
Pengobatan Topikal
Imiquimod. Imiquimod (krim 5 persen) telah digunakan dalam pengobatan kanker kulit. Imiquimod merupakan sebuah agonis reseptor Toll-like 7 dan diyakini meginduksi interferon-α dan sitokin-sitokin lain untuk mendorong imunitas tipe T helper 1. Pada dua trial samar-ganda, acak, dan terkontrol plasebo, tingkat bersihan histologis dan klinis untuk dosis lima dan tujuh kali per pekan masing-masing adalah 75 persen dan 73 persen untuk BCC superfisial. Pada penelitian lain, 10 dari 19 BCC nodular (sekitar 53 persen) bersih setelah pengobatan dengan imiquimod. Secara umum, efek-efek samping berbahaya terbatas pada reaksi kulit lokal. Follow-up pada seri-seri kasus pada umumnya lebih singkat dibanding pada penelitian-penelitian retrospektif tentang tingkat rekurensi setelah penatalaksanaan bedah definitif.
5-fluorourasil. 5-fluorourasil (5-FU), sebuah agen kemoterapeutik yang diaplikasikan secara topikal dan digunakan dalam pengobatan aktinik keratosis, juga telah digunakan untuk mengobati BCC. Pada satu seri kasus, Epistein menunjukkan tingkat rekurensi 5-tahun sebesar 21 persen setelah pengobatan 5-FU, yang berkurang menjadi 6 persen ketika kuretasi dilakukan terlebih dahulu. 5-FU dimetabolisasi oleh dihidropirimidin dehidrogenase, dan penggunaannya dikontraindikasikan pada pasien-pasien yang kekurangan enzim tersebut. Penggunaan 5-FU untuk mengobati BCC harus dipertimbangkan secara cermat dan harus mencakup evaluasi risiko rekurensi dan gagal pengobatan.
Terapi Fotodinami
Terapi fotodinami melibatkan aktivasi obat-obat pemeka-cahaya (fotosensitizer) melalui sinar tampak untuk menghasilkan spesies oksigen teraktivasi yang memusnahkamn sel kanker konstituen. Asam δ-aminolevulinat eksogen meningkatkan produksi seluler protoporfirin pemeka-cahaya endogen tipe IX, yang lebih cenderung berakumulasi dalam sel-sel tumor. Morrison dkk. melaporkan bersihan awal 88 persen untuk 40 BBC besar (>2 cm) setelah satu sampai tiga pengobatan. Waktu follow-up adalah antara 12 sampai 60 bulan. Laporan-laporan dengan tingkat rekurensi lebih tinggi oleh peneliti lain menunjukkan bahwa metode ini bisa dijadikan dipersiapkan untuk memilih situasi-situasi dimana metode yang lebih tidak memungkinkan penggunaannya. Marmur dkk. mereview terapi fotodinami untuk kanker kulit non-melanoma dan melaporkan tingkat rekurensi antara 0 persen sampai 31 persen untuk BCC.
Terapi Radiasi (XRT)
XRT bisa bermanfaat pada kasus BCC primer atau pada kasus dimana batas-batas kanker pasca-bedah masih positif untuk kanker. Kelebihannya mencakup rasa sakit yang minimal dan penghindaran prosedur invasif untuk pasien yang tidak mau atau tidak mampu mengalami bedah. Kekurangan utamanya mencakup kurangnya verifikasi histologis untuk penghilangan tumor, perjalanan pengobatan yang lama, hasil kosmetik yang mungkin semakin buruk dari waktu ke waktu, dan predisposisi terhadap rekurensi yang agresif dan ekstensif. Tingkat pengendalian lokal sebesar 93 persen sampai 97 persen telah dilaprkan; akan tetapi, konsmesis dianggap lebih rendah dibanding hasil yang dicapai oleh prosedur bedah.
Isu-Isu Penatalaksanaan Khusus
Karsinoma sell basal yang dieksisi tidak sempurna. Berdasarkan data dari tahun 160an yang menunjukkan bahwa 50 persen hingga 70 persen BCC yang dieksisi tidak sempurna tidak kambuh, maka beberapa dokter mengadopsi pendekatan “lihat dan tunggu”. Pada beberapa kasus, reparasi dengan teknik flap dan graf mungkin telah dilakukan sebelum konfirmasi batas-batas tumor negatif, sehingga anatomi mengalami distorsi. Ini mempersulit pengidentifikasian batas-batas positif untuk pengobatan definitif. Reseksi tidak lengkap dipaparkan oleh Robinson dan Fisher, yang melaporkan 994 pasien yang dirujuk untuk pengobatan BCC yang dieksisi tidak sempurna dengan rekurensi klinis yang terjadi. Dari jumlah pasien ini, jhanya 32 yang dirujuk untuk MMS dalam rangka pengangkatan tumor secara lengkap pada saat ahli dokter bedah sebelumnya mendapatkan konfirmasi patologis tentang batas-batas eksisi positif. Untuk 962 BCC rekuren lainnya, hidung merupakan tempat anatomik yang paling umum (43 persen), dan reparasi flap merupakan bentuk rekonstruksi yang paling umum (52 persen)/ para peneliti mengajurkan MMS untuk pengobatan BCC yang dieksisi tidak sempurna. Idealnya, pasien harus mendapatkan pengobatan pada saat diagnosis, karena penundaan kemungkinan akan menghasilkan peningkatan kerusakan jaringan lokal (Gbr. 115-10). Pasien yang tidak mampu mengalami eksisi-ulang untuk mencapai batas-batas yang bersih, harus evaluasi untuk XRT.
Karsinoma sel basal neurotropi. Invasi perineural oleh BCC merupakan sebuah kejadian yang jarang (< 0,2 persen kasus). Apabila invasi perineural dideteksi, berbagai upaya harus dilakukan untuk membersihkan tumor, kemungkinan dengan MMS. Pasien dengan invasi perineural secara kasar yang dimanifestasikan oleh gejala-gejala neurologis akan diuntungkan dengan metode MRI pra-operatif untuk menilai luasnya penyebaran tumor. Contoh klasik mencakup kelumpuhan pundak akibat keterlibatan cabang temporal dari saraf wajah dan parestesia wajah-tengah karena keterlibatan saraf trigeminal.
EPIDEMIOLOGI
BCC merupakan kanker yang paling umum pada manusia. Diperkirakan bahwa lebih 1 juta kasus baru terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. BCC lebih umum pada orang lanjut usia tetapi frekuensinya semakin meningkat pada orang-orang dibawah usia 50 tahun.
Christenson dkk. menemukan peningkatan BCC yang tidak sebanding pada wanita-wanita di bawah usia 40. Tumor ganas ini mewakili sekitar 75 persen dari semua kanker kulit non-melanoma dan hampir 25 persen dari semua kanker yang didiagnosa di Amerika Serikat. Tumor ini secara khas terjadi pada kulit yang terpapar sinar matahari, khususnya pada orang-orang yang berkulit putih, dengan 20 persen yang terjadi pada hidung. Laki-laki sedikit lebih sering terkena dibanding perempuan. Levi dkk. melaporkan bahwa kejadian BCC meningkat secara konsisten di Swiss Canton Vaud antara tahun 1976 sampai 1988 hingga mencapai 75,1 diantara 100.000 pada pria dan 66,1 diantara 100.000 pada wanita. Sebuah penelitian tentang kanker-kanker kulit non-melanoma di Aruba mendukung temuan-temuan ini. Dalam penelitian tersebut, BCC merupakan tipe kanker kulit paling umum yang didiagnosa antara tahun 1980 sampai 1995. Tumor-tumor lebih sering pada pasien yang berusia di atas 60 tahun, dan 57 persen ditemukan pada pria. Persentase lesi tertinggi terjadi pada hidung (20,9 persen), diikuti dengan bagian-bagian tubuh lainnya pada wajah (17,7 persen).
Faktor-faktor risiko untuk BCC telah diketahui dengan baik dan mencakup keterpaparan sinar ultraviolet (UVL), rambut pirang dan bola mata berwarna, keturunan Eropa bagian utara, dan ketidakmampuan menyamak kulit. Pasien-pasien dengan BCC memiliki risiko yang meningkat untuk mengalami melanoma tetapi tidak untuk tumor ganas internal lainnya. Bower dkk. melaporkan bahwa individu-individu dengan BCC memiliki peningkatan risiko tiga kali lipat untuk melanoma tapi tidak untuk tipe kanker lainnya.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Patogenesis BCC melibatkan keterpaparan terhadap UVL, khususnya spektrum ultraviolet B (290 sampai 320 nm) yang menimbulkan mutasi pada gen-gen penekan tumor. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa keterpaparan singkat yang sesekali pada saat hari libur bisa menyebabkan pasien berisiko lebih tinggi dibanding keterpaparan di tempat kerja. Ramani dan Bennett melaporkan kejadian BCC yang secara signifikan lebih tinggi pada prajurit Perang Dunia II yang ditugaskan di bagian Pasifik dibanding pada prajurit yang ditempatkan di Eropa. Ini menunjukkan bahwa keterpaparan intens terhadap UVL selama beberapa bulan atau beberapa tahun bisa memiliki efek jangka panjang yang berbahaya. Faktor-faktor lain yang tampak terlibat dalam patogenesis mencakup mutasi-mutasi pada gen regulatori, keterpaparan terhadap radiasi pengion, dan perubahan imunosurveilans.
Kecenderungan untuk mengalami BCC ganda bisa diwariskan. Diantara kondisi-kondisi warisan yang menyebabkan predisposisi terhadap terjadinya kanker epitelium ini adalah sindrom karsinoma sel basal nevoid atau sindrom nevus sel basal (BCNS), sindrom Bazex, dan sindrom Rombo. Pasien dengan BCNS bisa mengalami ratusan BCC dan bisa menunjukkan akar hidung yang lebar, kecerdasan standar, kista rahang, palmar pits, dan abnormalitas skeletal ganda. BCNS terjadi akibat mutasi pada gen PTCH penekan tumor.
Sindrom Bazex ditularkan dengan cara yang dominan terkait-X. Pasien mengalami BCC berganda, atrofoderma folikular, dilated follicuar ostia disertai scar ice-pack, hipotrichosis, dan hipohidrosis. Berbeda dengan itu, sindrom Rombo ditransmisikan dengan cara yang dominan autosomal. Pasien mengalami atrofoderma vermikulat, milia, hipertrikosis, trikoepitelioma, BCC, dan vasodilasi perifer. Hipohidrosis bukan merupakan ciri dari sindrom Rombo.
Peranan sistem imun dalam patogenesis kanker kulit belum dipahami sepenuhnya. Pasien-pasien yang tertekan sistem kekebalannya (immunosupressed) dengan limfoma dan leukemia dan pasien-pasien yang pernah menjalani transplantasi organ memiliki kejadian karsinoma sel skuamus yang meningkat signifikan tetapi hanya sedikit meningkat pada kejadian BCC. Bastiaens dkk menemukan bahwa resipien transplant mengalami lebih banyak BCC pada trunkus dan lengan dibanding pasien yang tidak tertekan sistem kekebalannya. Pasien-pasien yang terinfeksi HIV mengalami BCC dengan jumlah yang sama seperti pasien yang imunokompeten, berdasarkan faktor-faktor risiko yang mirip. Pecandu alkohol jangka-panjang yang tertekan sistem kekebalannya (immunosupressed) cenderung mengalami BCC infiltratif dengan frekuensi yang meningkat.
Hubungan potensial antara UVL dan imunitas yang meningkat telah ditemukan oleh Gutierrez-Steil dkk. yang menunjukkan bahwa BCC imbas UVL mengekspresikan ligan Fas (CD95L). Mereka selanjutnya menunjukkan bahwa sel-sel ini terkait dengan sel-sel T pembawa CD95 yang mengalami apoptosis. Ini merupakan sebuah mekanisme potensial yang dapat digunakan UVL untuk membantu sel-sel tumor agar tidak terbunuh oleh limfosit T sitotoksik.
GAMBARAN KLINIS
Presentasi
Keberadaan lesi yang rapuh dan sukar sembuh harus menimbulkan kecurigaan tentang kanker kulit. Seringkali, BCC didiagnosa pada pasien yang menyatakan bahwa lesi tersebut berdarah dengan singkat kemudian sembuh sempurna, kemudian kambuh kembali. BCC biasanya terjadi pada bagian-bagian leher dan kepala yang terpapar sinar matahari meski bisa terjadi pada bagian tubuh manapun. Ciri-cirinya mencakup translusensi, ulserasi, telangiektasia, dan keberadaan batas melingkar. Karakteristik bisa berbeda untuk sub-sub tipe klinis berbeda, yang mencakup BCC nodular, superfisial, morfeaformkis, dan BCC berpigmen serta fibro-epitelioma Pinkus (FEP).
Sub-Sub Tipe Karsinoma Sel Basal
Karsinoma sel basal nodular. BCC nodular merupakan sub-tipe klinis BCC yang paling umum (Gbr. 115-1). Ini terjadi paling umum pada bagian-bagian kepala dan leher yang terpapar sinar matahari dan tampak sebagai papula atau nodul translusen tergantung pada durasi keterpaparan. Biasanya terdapat telangiektasia dan seringkali batas melingkar. Lesi-lesi yang lebih besar dengan nekrosis sentral disebut sebagai rodent ulser (Gbr. 115-2). Diagnosis banding BCC nodular mencakup nevus dermal akibat trauma dan melanoma amelanotik.
Karsinoma sel basal berpigmen. BCC berpigmen merupakan sub-tipe BCC nodular yang menunjukkan melanisasi meningkat. BCC berpigmen tampak sebagai papula translusen yang berhiperpigmentasi, yang juga bisa mengalami erosi (Gbr. 115-3). Diagnosis banding mencakup melanoma nodular.
Karsinoma sel basal superfisial. BCC superfisial terjadi paling umum pada trunkus dan tampak sebagai sebuah bercak eritematosa (seringkali berbatas tegas) yang menyerupai ekzema (Gbr. 115-4). Bercak “ekzema” yang tidak merespon terhadap pengobatan harus menimbulkan kecurigaan terhadap BCC superfisial.
Karsinoma sel basal morfeaformis (sklerosing). BCC morfeaformis merupakan sebuah varian BCC dengan pertumbuhan agresif dan memiliki kenampakan klinis dan histologis yang khas. Lesi-lesi BCC morfeaformis bisa memiliki kenampakan putih-gading dan bisa menyerupai sebuah skar atau lesi morfea kecil (Gbr. 115-3). Sehingga, kenampakan jaringan skar tanpa adanya trauma atau prosedur bedah sebelumnya atau kenampakan jaringan scar yang tampak atipikal pada lokasi lesi kulit yang diobati sebelumnya harus menimbulkan kecurigaan tentang BCC morfeaformis dan memerlukan biopsi.
Fibrotelioma pinkus (FEP). FEP secara klasik tampak sebagai sebuah papula pink, biasanya pada punggung bawah. Varian ini mungkin sulit dibedakan dari acrochordon atau skin tag.
PERILAKU BIOLOGIS
Invasi Lokal
Bahaya terbesar dari BCC disebabkan oleh invasi lokal (Gbr. 115-6). Secara umum, BCC merupakan tumor yang lambat tumbuh sehingga lebih cenderung menginvasi lokal dibanding bermetastasis. Waktu yang diperlukan untuk menjadi dua kali lipat diperkirakan antara 6 bulan sampai 1 tahun. Jika dibiarkan tidak diobati, tumor ini akan berkembang sampai menyusupi jaringan sub-kutaneous, otot, dan bahkan tulang. Bidang-bidang fusi anatomik tampak kurang resisten terhadap perkembangan tumor. Tumor di sepanjang nasofacial atau sulkus retroaurikular mungkin ekstensif. Pada salah satu kasus informatif, seorang pasien menemukan perkembangan tumor dengan fotograf selama periode 27-tahun. Lesi ini, yang melingkupi seluruh sisi wajah, termasuk sinus maksila, menjadi dua kali lipat selama periode 10 tahun dan tumbuh dengan cepat dalam dua tahun sebelum perujukan ke rumah sakit. Skenario ini terjadi dalam konteks kecacatan fisik atau psikiatri yang mengganggu pertimbangan atau akses terhadap perawatan kesehatan. Pada kasus lain, sebuah BCC 35-cm pada punggung seorang pria berusia 65 tahun kambuh setelah eksisi lokal yang luas dan terapi sinar-x (XRT), yang menghasilkan kompresi spinal cord. Perluasan lokal ke sistem saraf pusat dari BCC kulit kepala agresif telah dilaporkan.
Invasi Perineural
Invasi perineural tidak umum pada BCC dan terjadi paling sering pada lesi-lesi yang rekuren atau agresif secara histologis. Pada salah satu seri kasus, Niazi dan Lamberty mengidentifikasi invasi perineural pada kurang dari 0,2 persen kasus. Pada seri kasus tersebut, BCC perineural ditemukan paling sering dengan tumor rekuren yang terletak pada daerah pra-aurikular dan daerah pipi. Ratner dkk. menemukan kejadian yang lebih tinggi dalam penelitian mereka (3,8 persen). Leibovitch dkk melaporkan penyebaran perineural pada lebih dari 50 persen BCC periokular yang berujung pada invasi orbital. Tumor-tumor ini memerlukan bedah ekstensif dan pada beberapa kasus memerlukan eksenterasi (Gbr. 115-7). Penyebaran perineural bisa bermanifestasi sebagai nyeri, parestesia, kelemahan, atau paralisis. Keberadaan gejala-gejala neurologi focal pada tempat yang kanker kulit yang sebelumnya diobati harus menimbulkan kecurigaan tentang keterlibatan saraf.
Metastasis
Metastasis BCC hanya jarang terjadi, dengan jumlah bervariasi mulai dari 0,0028 persen sampai 0,55 persen. Keterlibatan kelenjar getah bening dan paru-paru paling umum. Von Domarus dkk. melaporkan lima kasus BCC metastasis dimana invasi perineural atau intravaskuler telah ditemukan pada tiga kasus. Diferensiasi skuamus tidak ditemukan pada tumor-tumor utama dalam kasus-kasus yang mereka laporkan tetapi ditemukan pada dua dari lima kasus kanker metastasis. Secara keseluruhan, diferensiasi skuamus terdapat pada 15 persen tumor primer atau tumor metastatik dari 170 kasus yang direview. Karakteristik histologis agresif, termasuk ciri morfeaformis, metaplasia skuamus, dan invasi perineural, telah diidentifikasi sebagai faktor-faktor risiko untuk metastasis.
DIAGNOSIS
Diagnosis BCC dicapai dengan interpretasi akurat terhadap hasil-hasil biopsi kulit. Metode biopsi yang lebih disukai adalah shave biopsy, yang sering sudah mencukupi, dan biopsi jarum. Sebuah pisau cukur steril, yang bisa dimanipulasi oleh operator untuk menyesuaikannya dengan kedalaman spesimen biopsi, sering lebih baik dibanding pisau bedah No. 15 untuk shave biopsy. Biopsi jarum bisa bermanfaat untuk lesi-lesi datar dari BCC morfeaformis atau untuk BCC rekuren yang terjadi pada sebuah scar.
HISTOPATOLOGI
Gambaran histopatologi berbeda-beda menurut sub-tipe, tetapi kebanyakan BCC memiliki beberapa karakteristik histologis umum yang sama. Sel basal ganas memiliki nuklei yang besar dan sitoplasma yang relatif kecil. Walaupun dengan nuklei/inti yang besar, sel-sel ini mungkin tampak tidak atipikal. Biasanya, tidak ada ciri-ciri mitotik. Seringkali, retraksi stroma dari pulau tumor ditemukan, menghasilkan peritumoral lacunae yang membantu dalam diagnosis histopatologis.
Karsinoma Sel Basal Nodular
BCC nodular mewakili setengah dari semua BCC dan ditandai dengan nodul-nodul sel basofil besar dan retraksi stromal (Gbr. 115-8A). Istilah BCC mikronodular digunakan untuk tumor yang memiliki nodul mikroskopis berganda yang lebih kecil dari 15 µm (lihat Gbr. 115-8B).
Karsinoma Sel Basal Berpigmen
BCC berpigmen menunjukkan gambaran histologis yang mirip dengan BCC nodular tetapi dengan tambahan melanin. Sekitar 75 persen BCC mengandung melanosit, tetapi hanya 25 persen yang mengandung melanin dalam jumlah banyak. Melanosit diselangselingi antara sel-sel tumor dan mengandung banyak granula melanin dalam sitoplasma dan dendritusnya. Walaupun sel-sel tumor mengandung sedikit melanin, berbagai melanofage mendiami stroma yang mengelilingi tumor.
Karsinoma Sel Basal Superfisial
BCC superfisial secara mikroskopis ditandai dengan kuncup-kuncup sel-sel ganas yang meluas sampai ke dalam dermis dari lapisan basal epidermis. Lapisan sel perifer menunjukkan palisading. Kemungkinan ada atropi epidermal, dan invasi dermal biasanya minimal. Sub-tipe histologis ini ditemukan paling sering pada trunkus dan ekstremitas meski juga bisa muncul pada kepala dan leher. Kemungkinan ada infiltrat inflammatory pada dermis atas.
Karsinoma Sel Basal Morfeaformis
BCC morfeaformis atau infiltratif terdiri dari untai-untai sel tumor yang tertanam dalam sebuah stroma berserat yang padat (lihat Gbr. 115-8C). Sel-sel tumor memiliki struktur yang berjejal, pada beberapa kasus, sehingga terlihat hanya seperti satu tumor. Untai-untai tumor meluas jauh ke dalam dermis. Kanker sering lebih besar dari kenampakan klinis yang diindikasikan. BCC rekuren juga bisa menunjukkan berkas-berkas penginfiltrasi dan “sarang” sel-sel kanker yang tertanam dalam stroma scar yang berserat.
Fibroepitelioma Pinkus (FEP)
Pada FEP, untai-untai panjang dari sel-sel basiloma yang terjalin tertanam dalam stroma berserat. Secara histologis, FEP menunjukkan ciri keratosis seborheik teretikulasi dan BCC superfisial.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk BCC dirangkum pada Box 115-1.
PENGOBATAN
Penatalaksanaan BCC dipandu oleh lokasi anatomi dan gambaran histologis. Pendekatan-pendekatan yang digunakan mencakup bedah mikrografi Mohs (MMS), eksisi bedah standar, pemusnahan tumor oleh berbagai modalitas, dan kemoterapi topikal. Peluang terbaik untuk mencapai penyembuhan adalah melalui pengobatan BCC utama secara memadai, karena tumor-tumor rekuren lebih besar kemungkinannya kambuh dan menyebabkan kerusakan lokal lebih lanjut. Sebuah pendekatan algoritma untuk penatalaksanaan ditunjukkan pada Box 115-9.
Bedah Mikrografi Mohs (MMS)
MMS memberikan analisis histologis yang lebih unggul untuk batas-batas tumor disamping memungkinkan penjagaan jaringan secara maksimal jika dibandingkan dengan bedah eksisi standar. Rowe, Carrol, dan Day melaporkan tingkat rekurensi 1 persen untuk BCC primer yang diobati dengan MMS. Ini lebih baik dibanding tingkat rekurensi untuk metode lain, termasuk eksisi standar (10 persen), kuretasi dan desikasi (C&D) (7,7 persen), XRT (8,7 persen), dan krioterapi (7,5 persen). BCC rekuren yang diobati dengan MMS memiliki persentase 5,6 persen, yang lagi-lagi lebih baik dibanding untuk metode lain, termasuk eksisi (17,6 persen), XRT (9,8 persen), dan C&D (40 persen). MMS merupakan pengobatan yang dipilih untuk BCC morfeaformis, tidak berbatas tegas, tidak dieksisi sempurna, dan BCC primer yang berisiko tinggi. Ini merupakan pengobatan yang dipilih untuk BCC rekuren dan untuk BCC lain yang terjadi pada tempat dimana konservasi jaringan diperlukan. MMS sangat bermanfaat khususnya dalam mengobati BCC pada tempat-tempat anatomik yang berisiko tinggi, seperti bidang fusi embrionik yang diwakili oleh junction nasofacial dan sulkus retroaurikular (Tabel 115-1).
Eksisi Standar
Jika dibandingkan dengan teknik-teknik non-eksisi, eksisi bedah standar memiliki kelebihan evaluasi histologis yakni spesimen yang dilepaskan. Walaupun eksisi standar cocok untuk banyak BCC, tingkat penyembuhan untuk bedah eksisi standar lebih rendah dibanding untuk MMS pada kasus BCC morfeaformis primer, BCC rekuren, dan tumor-tumor yang terdapat pada tempat-tempat anatomi yang berisiko tinggi. Wolf dan Zitelli menunjukkan bahwa margin 4 mm sudah memadai untuk 95 persen BCC non-morfeaformis yang memiliki diameter kurang dari 2 cm ketika diobati dengan eksisi standar. Johnson, Tromovitch, dan Swanson melaporkan 96,7 persen tingkat penyembuhan ketika eksisi mencakup margin 2-mm selain daerah yang ditentukan dengan kuretasi. Tumor terdapat pada 64 dari 403 margin kuret dan 12 dari 403 margin eksisi. Sub-tipe histologis menjadi agresif pada 11 dari 12 kasus dengan margin eksisi positif. Margin 5 mm diperlukan untuk BCC morfeaformis atau BCC rekuren. Eksisi BCC primer harus mencakup jaringan lemak untuk memastikan pemindahan tumor secara lengkap.
Kuretasi dan Desikasi (C & D)
C&D merupakan salah satu modalitas pengobatan yang paling sering digunakan untuk BCC. Kopf dkk. menunjukkan bahwa C&D tergantung pada operator, dimana mereka mengidentifikasi perbedaan penyembuhan yang signifikan antara pasien yang diobati oleh dokter swasta (94,3 persen) dengan yang diobati oleh penduduk (81,2 persen). Spiller dan Spiller melaporkan tingkat penyembuhan 97 persen pada 233 pasien. Tingkat penyembuhan berkurang sebagai fungsi dari ukuran lesi primer: untuk lesi yang lebih kecil dari 1,0 cm, tingkat penyembuhan adalah 98,8 persen; untuk lesi antara 1,0 sampai 2,0 cm, 95,5 persen; dan untuk lesi yang lebih besar dari 2,0 cm, 84 persen. Rekurensi ditemukan paling sering pada dahi, pelipis, telinga, hidung, dan bahu. C&D tidak direkomendasikan untuk BCC primer besar, BCC morfeaformis, atau BCC rekuren.
Kriosurgeri
Kriosurgeri merupakan modalitas destruktif lainnya yang telah digunakan dalam pengobatan BCC. Dua siklus pembekuan-pencairan dengan suhu jaringan -50oC (-58oF) diperlukan untuk memusnahkan BCC. Disamping itu, batas jaringan yang normal secara klinis harus dimusnahkan untuk memberantas perluasan sub-klinis. Kriosurgeri kekurangan manfaat konfirmasi histologis penghilangan tumor. Kuflik dan Gage melaporkan 99 persen tingkat penyembuhan pada 628 pasien setelah periode 5 tahun. Komplikasi yang mungkin dari kriosurgeri mencakup scarring hipertropi dan perubahan pigmen pasca-inflamasi. Masalah potensial lainnya adalah menjadi kaburnya rekurensi tumor oleh jaringan scar fibrosa. Setiap perubahan terbaru pada scar kriosurgeri setelah penyembuhan normal selesai harus menimbulkan kecurigaan tentang BCC rekuren.
Pengobatan Topikal
Imiquimod. Imiquimod (krim 5 persen) telah digunakan dalam pengobatan kanker kulit. Imiquimod merupakan sebuah agonis reseptor Toll-like 7 dan diyakini meginduksi interferon-α dan sitokin-sitokin lain untuk mendorong imunitas tipe T helper 1. Pada dua trial samar-ganda, acak, dan terkontrol plasebo, tingkat bersihan histologis dan klinis untuk dosis lima dan tujuh kali per pekan masing-masing adalah 75 persen dan 73 persen untuk BCC superfisial. Pada penelitian lain, 10 dari 19 BCC nodular (sekitar 53 persen) bersih setelah pengobatan dengan imiquimod. Secara umum, efek-efek samping berbahaya terbatas pada reaksi kulit lokal. Follow-up pada seri-seri kasus pada umumnya lebih singkat dibanding pada penelitian-penelitian retrospektif tentang tingkat rekurensi setelah penatalaksanaan bedah definitif.
5-fluorourasil. 5-fluorourasil (5-FU), sebuah agen kemoterapeutik yang diaplikasikan secara topikal dan digunakan dalam pengobatan aktinik keratosis, juga telah digunakan untuk mengobati BCC. Pada satu seri kasus, Epistein menunjukkan tingkat rekurensi 5-tahun sebesar 21 persen setelah pengobatan 5-FU, yang berkurang menjadi 6 persen ketika kuretasi dilakukan terlebih dahulu. 5-FU dimetabolisasi oleh dihidropirimidin dehidrogenase, dan penggunaannya dikontraindikasikan pada pasien-pasien yang kekurangan enzim tersebut. Penggunaan 5-FU untuk mengobati BCC harus dipertimbangkan secara cermat dan harus mencakup evaluasi risiko rekurensi dan gagal pengobatan.
Terapi Fotodinami
Terapi fotodinami melibatkan aktivasi obat-obat pemeka-cahaya (fotosensitizer) melalui sinar tampak untuk menghasilkan spesies oksigen teraktivasi yang memusnahkamn sel kanker konstituen. Asam δ-aminolevulinat eksogen meningkatkan produksi seluler protoporfirin pemeka-cahaya endogen tipe IX, yang lebih cenderung berakumulasi dalam sel-sel tumor. Morrison dkk. melaporkan bersihan awal 88 persen untuk 40 BBC besar (>2 cm) setelah satu sampai tiga pengobatan. Waktu follow-up adalah antara 12 sampai 60 bulan. Laporan-laporan dengan tingkat rekurensi lebih tinggi oleh peneliti lain menunjukkan bahwa metode ini bisa dijadikan dipersiapkan untuk memilih situasi-situasi dimana metode yang lebih tidak memungkinkan penggunaannya. Marmur dkk. mereview terapi fotodinami untuk kanker kulit non-melanoma dan melaporkan tingkat rekurensi antara 0 persen sampai 31 persen untuk BCC.
Terapi Radiasi (XRT)
XRT bisa bermanfaat pada kasus BCC primer atau pada kasus dimana batas-batas kanker pasca-bedah masih positif untuk kanker. Kelebihannya mencakup rasa sakit yang minimal dan penghindaran prosedur invasif untuk pasien yang tidak mau atau tidak mampu mengalami bedah. Kekurangan utamanya mencakup kurangnya verifikasi histologis untuk penghilangan tumor, perjalanan pengobatan yang lama, hasil kosmetik yang mungkin semakin buruk dari waktu ke waktu, dan predisposisi terhadap rekurensi yang agresif dan ekstensif. Tingkat pengendalian lokal sebesar 93 persen sampai 97 persen telah dilaprkan; akan tetapi, konsmesis dianggap lebih rendah dibanding hasil yang dicapai oleh prosedur bedah.
Isu-Isu Penatalaksanaan Khusus
Karsinoma sell basal yang dieksisi tidak sempurna. Berdasarkan data dari tahun 160an yang menunjukkan bahwa 50 persen hingga 70 persen BCC yang dieksisi tidak sempurna tidak kambuh, maka beberapa dokter mengadopsi pendekatan “lihat dan tunggu”. Pada beberapa kasus, reparasi dengan teknik flap dan graf mungkin telah dilakukan sebelum konfirmasi batas-batas tumor negatif, sehingga anatomi mengalami distorsi. Ini mempersulit pengidentifikasian batas-batas positif untuk pengobatan definitif. Reseksi tidak lengkap dipaparkan oleh Robinson dan Fisher, yang melaporkan 994 pasien yang dirujuk untuk pengobatan BCC yang dieksisi tidak sempurna dengan rekurensi klinis yang terjadi. Dari jumlah pasien ini, jhanya 32 yang dirujuk untuk MMS dalam rangka pengangkatan tumor secara lengkap pada saat ahli dokter bedah sebelumnya mendapatkan konfirmasi patologis tentang batas-batas eksisi positif. Untuk 962 BCC rekuren lainnya, hidung merupakan tempat anatomik yang paling umum (43 persen), dan reparasi flap merupakan bentuk rekonstruksi yang paling umum (52 persen)/ para peneliti mengajurkan MMS untuk pengobatan BCC yang dieksisi tidak sempurna. Idealnya, pasien harus mendapatkan pengobatan pada saat diagnosis, karena penundaan kemungkinan akan menghasilkan peningkatan kerusakan jaringan lokal (Gbr. 115-10). Pasien yang tidak mampu mengalami eksisi-ulang untuk mencapai batas-batas yang bersih, harus evaluasi untuk XRT.
Karsinoma sel basal neurotropi. Invasi perineural oleh BCC merupakan sebuah kejadian yang jarang (< 0,2 persen kasus). Apabila invasi perineural dideteksi, berbagai upaya harus dilakukan untuk membersihkan tumor, kemungkinan dengan MMS. Pasien dengan invasi perineural secara kasar yang dimanifestasikan oleh gejala-gejala neurologis akan diuntungkan dengan metode MRI pra-operatif untuk menilai luasnya penyebaran tumor. Contoh klasik mencakup kelumpuhan pundak akibat keterlibatan cabang temporal dari saraf wajah dan parestesia wajah-tengah karena keterlibatan saraf trigeminal.
Comments
Post a Comment