Struktur Lesi-Lesi Kulit dan Dasar-Dasar Diagnosis Klinis
INTI DIAGNOSIS
Diagnosis dan pengobatan penyakit yang ditemukan pada kulit bergantung pada kemampuan dokter untuk menggunakan prinsip-prinsip dermatologi, mengenali lesi-lesi utama dan lesi-lesi sekunder pada kulit, dan mengenali berbagai pola yang terjadi pada berbagai penyakit dan sindrom. Dalam bab ini, kita membahas sebuah pendekatan mendasar untuk mengobati pasien yang mengalami masalah kulit.
Proses pemeriksaan dan penemuan lesi-lesi kulit bisa dianalogikan dengan proses melukis. Pertama-tama, seseorang yang akan melukis melakukan pengamatan dengan kanvas di depannya, yang mana analog dengan mengamati pasien dari jarak beberapa kaki dimana pada jarak ini seluruh penilaian kesehatan umum dan penilaian kesehatan kulit pasien dilakukan. Seseorang bisa menemukan temuan seperti warna kulit dan turgor, kulit pucat atau kekuningan, kerusakan akibat sinar matahari, dan jumlah total serta lokasi lesi. Selanjutnya, masih dalam analogi melukis tadi, seseorang melihat secara lebih dekat ke objek yang dilukis, ini analog dengan pengenalan dan pengelompokan lesi-lesi spesifik pada pasien. Terakhir, seseorang bisa memeriksa secara lebih dekat rincian kanvas, mencocokkan tekstur dan sebagainya, ini analog dengan penggunaan perbesaran untuk melihat batas-batas sebuah nevus atau menekan lesi untuk melihat apakah ada pemucatan (blanching). Pengamat kulit yang berpengalaman bisa mengenali sebuah melanoma berdasarkan batas-batasnya yang asimetris dan tidak beraturan dan berbagai warna. Bab ini bertujuan untuk memperkenalkan kepada pembaca tentang seni dan ilmu diagnosis dermatologi.
PENDEKATAN TERHADAP PASIEN
Riwayat
Dermatologi adalah sebuah bidang keahlian visual, dan beberapa lesi kulit bisa didiagnosa dengan pengamatan sepintas. Meski demikian, riwayat pasien penting dan pada kasus-kasus yang rumit, seperti pasien yang mengalami ruam dan demam atau pasien yang mengalami pruritus menyeluruh, riwayat pasien bisa menjadi sangat penting. Ahli kulit memiliki selera yang berbeda-beda dalam mengambil riwayat pasien, apakah sebelum, selama, atau setelah melakukan pemeriksaan fisik. Pada prakteknya, banyak dokter yang melakukan pemeriksaan ringkas terlebih dahulu, kemudian mengambil beberapa riwayat, dan kembali melakukan pemeriksaan yang lebih terfokus.
Untuk alasan-alasan berikut, seringkali bermanfaat untuk sekurang-kurangnya memeriksa pasien secara ringkas sebelum mengambil riwayat lengkap.
Kondisi-kondisi kulit tertentu, seperti psoriasis tipe-plak klasik atau molluscum contagiosum, misalnya, yang terjadi dengan morfologi-morfologi berbeda sehingga diagnosis bisa ditegakkan dengan mudah, sehingga tidak memerlukan pengambilan riwayat secara lengkap.
Riwayat pasien terkadang mengandung hal-hal yang bisa menyesatkan dokter dan menjauhkan dari diagnosis yang tepat. Pemeriksaan pasien sebelum mengambil riwayat bisa menghasilkan diagnosis banding yang lengkap dan tidak menyimpang.
Pada situasi-situasi tertentu, seperti evaluasi alopecia, pemeriksaan awal pasien untuk menentukan tipe kerontokan rambut apa yang dialami memungkinkan dokter untuk menjawab serangkaian pertanyaan yang terkait dengan tipe alopecia tersebut.
Dalam mengambil riwayat dari seorang pasien yang menunjukkan keluhan kulit baru, tujuan utama dokter adalah menegakkan sebuah diagnosis, dengan tujuan kedua untuk mengevaluasi pasien sebagai kandidat untuk mendapatkan terapi, pada pasien yang diagnosis sebelumnya telah ditegakkan, tujuan dokter adalah mengevaluasi ulang diagnosis awal, memantau perkembangan penyakit dan komplikasinya, dan juga memodifikasi pengobatan. Tabel 4-1 merupakan sebuah panduan yang bermanfaat dalam mengevaluasi seorang pasien yang memiliki ruam. Tabel ini tidak terdiri dari metode yang dapat menegakkan diagnosis. Justru tabel ini adalah sebuah cara untuk memberikan pendekatan dasar dan pendekatan umum untuk diagnosis penyakit yang tidak diketahui.
Pemeriksaan Pasien Dermatologi
Cakupan pemeriksaan kutaneous lengkap. Pemeriksaan kutaneous lengkap mencakup pemeriksaan seluruh permukaan kulit, termasuk daerah yang sering diabaikan seperti kulit kepala, kelopak mata, telinga, genital, bokong, daerah perineal, dan ruang interdigital; rambut; kuku; dan membran mukus pada mulut, mata, anus, dan genital. Dalam praktek rutin, tidak semua daerah ini diperiksa selama tidak ada alasan spesifik untuk melakukannya, seperti riwayat melanoma atau keluhan tertentu.
Kelebihan melakukan pemeriksaan kutaneous lengkap. Walaupun tidak selamanya penting atau praktis untuk melakukan pemeriksaan kulit lengkap, ada banyak kelebihan dari pemeriksaan seperti ini, khususnya untuk pasien-pasien baru dan kasus-kasus yang menantang. Kelebihan tersebut adalah:
Pengidentifikasian lesi-lesi yang berpotensi berbahaya (kanker kulit) yang tidak disadari pasien; pasien manapun yang memiliki riwayat kanker kulit atau keluhan utama berupa “tonjolan baru” memerlukan pemeriksaan kulit secara lengkap.
Pengidentifikasian lesi-lesi jinak (seperti seborrheic keratoses, angiokeratoma) yang dikhawatirkan pasien tetapi enggan untuk menyebutkannya, sehingga memungkinkan dokter untuk memberikan penenangan.
Menemukan petunjuk tersembunyi untuk diagnosis (seperti lesi skabies pada penis, plak-plak psoriasis pada bokong, stria Wickham licen planus pada mukosa bukal, nail pitting pada alopecia aerata).
Peluang untuk penyuluhan pasien (seperti lentigo merupakan tanda kerusakan akibat sinar matahari dan menyarankan agar pasien mengenakan pelindung sinar matahari yang baik).
Peluang untuk menyampaikan kekhawatiran dokter tentang kesehatan kulit pasien secara keseluruhan. Pasien mengapresiasi hal ini dan juga menghormati dokter secara menyeluruh.
Kendala untuk melakukan pemeriksaan kulit lengkap. Meskipun ada kelebihan melakukan pemeriksaan kutaneous lengkap, namun banyak kendala yang bisa mencegah seorang dokter kulit untuk melakukan evaluasi seperti ini bagi setiap pasien. Pasien bisa menolak pemeriksaan penuh ketika keluhan utama mereka relatif kecil atau terlokalisasi, seperti kutil atau jerawat. Pada kasus lain, pasien bisa menunjukkan rasa malu, khususnya apabila dokter yang akan memeriksa berlawanan jenis. Terkadang dokter tidak merasa nyaman melakukan pemeriksaan kulit lengkap dengan pertimbangan bahwa seorang pasien bisa salah memahami pemeriksaan tersebut. Pada banyak kasus, hambatan waktu dan kurangnya pendamping pasien membatasi kemampuan untuk melakukan pemeriksaan kulit lengkap.
Kondisi-kondisi ideal untuk pemeriksaan kulit secara lengkap. Pemeriksaan kulit secara lengkap paling efektif dilakukan pada kondisi-kondisi yang ideal. Paling penting untuk memiliki pencahayaan yang sangat baik, lebih dipilih sinar yang terang dan merata yang mensimulasi spektrum sinar matahari. Tanpa pencahayaan yang baik, rincian yang kecil bisa tidak terdeteksi. Pasien harus terbuka penuh degan hanya mengenakan gaun yang mudah ditepis, dengan selembar pada bagian kaki jika diperlukan. Pakaian dalam, kaos, dan sepatu harus dilepas, begitu juga dengan aksesoris lain atau kaca mata. Meja periksa harus memiliki ketinggian yang nyaman. Ruang pemeriksaan harus memiliki suhu yang nyaman untuk pasien yang berpakaian minimal. Ruangan harus mengandung tempat mencuci tangan dan busa untuk disinfeksi tangan, karena pasien bisa merasa nyaman dengan melihat dokter mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan. Jika pasien dan dokter lain jenis, maka menghadirkan seorang pendamping dalam ruangan bisa menjadikan pemeriksaan lebih nyaman bagi kedua pihak.
Alat-alat yang direkomendasikan untuk pemeriksaan kulit lengkap. Walaupun mata dan tangan dokter merupakan satu-satunya alat yang penting untuk pemeriksaan kulit, namun hal-hal berikut sering bermanfaat dan sangat direkomendasikan:
Alat pembesar seperti lup, kaca pembesar, atau dermatoskop.
Sinar terfokus yang terang untuk menerangi lesi secara rinci.
Slide kaca atau lensa tangan pembesar untuk diaskopi
Pad alkohol untuk menghilangkan sisik atau minyak pada permukaan kulit
Pad kain kasa atau tissu dengan air untuk menghilangkan makeup.
Sarung tangan harus digunakan untuk pemeriksaan ketika skabies atau kondisi yang sangat infeksi lainnya (sifilis sekunder), diduga, ketika memeriksa membran-membran mukus, daerah vulvar dan genital, dan pada saat melakukan prosedur apapun.
Sebuah mistar untuk mengukur lesi
Pisau skalpel nomor 15 untuk mengikis lesi atau nomor 11 untuk menginsisi lesi.
Sebuah kamera untuk dokumentasi fotografi
Lampu Wood (365 nm) untuk perubahan pigmen kecil
Teknik-teknik pemeriksaan fisik kulit. Karena belum ada satupun cara yang tepat untuk melakukan pemeriksaan fisik secara umum, maka masing-masing dokter melakukan pemeriksaan kulit dengan pendekatan dan cara mereka sendiri. Meski demikian, ditemukan keseragaman dalam hal urutan bagian tubuh yang diperiksa untuk memastikan bahwa tidak ada daerah yang diabaikan. Salah satu pendekatan untuk melakukan pemeriksaan kulit secara lengkap disebutkan disini. Pertama, amati pasien dari jarak yang agak jauh untuk menimbulkan kesan kondisi umum (seperti asimetri yang disebabkan oleh stroke, obesitas, kepucatan, fatigue, jaundice). Selanjutnya, periksa pasien secara sistematis, biasanya dari kepala sampai ke ujung kaki, periksa satu bagian pada satu waktu untuk menjaga kenyamanan pasien. Pindahkan pasien (misalnya dari posisi duduk menjadi terlentang) dan pencahayaan sebagaimana diperlukan untuk tampilan terbaik dari masing-masing daerah tubuh. Lakukan palpasi untuk tonjolan-tonjolan agar dapat menentukan apakah tonjolan tersebut halus, berdaging, keras, lunak, atau terisi cairan. Pengunaan tangan untuk meregangkan kulit sangat bermanfaat pada diagnosis karsinoma sel basal, dimana kulit yang meregang menunjukkan karakteristik yang sering tidak terlihat pada pemeriksaan biasa. Pembesar yang digunakan pada kepala memungkinkan kedua tangan untuk bebas melakukan palpasi lesi. Lesi-lesi tertentu, seperti parkeratosis, sangat baik diperiksa dengan pencahayaan samping yang menunjukkan kedalaman dan rincian batas-batas. Selama pemeriksaan, pasien sering merasa tentram jika pasien menyebutkan lesi-lesi lunak begitu ditemukan.
Teknik-teknik pemeriksaan khusus untuk gangguan rambut dibahas pada Bab 86, tetapi pasien harus duduk di kursi dengan posisi khusus untuk menentukan fraksi rambut yang rontok. Pemeriksaan kuku dibahas di Bab 87.
Setelah menyelesaikan pemeriksaan, penting untuk mendokumentasikan temuan-temuan pada kulit, termasuk tipe lesi dan lokasinya. Dokumentasi cermat khususnya penting untuk lesi-lesi yang dicurigai yang akan dibiopsi, sehingga lokasi pasti dari lesi bisa ditemukan dan diobati selanjutnya. Fotografi langsung atau digital merupakan sebuah alat bantu yang bermanfaat untuk dokumentasi.
PENGANTAR MORFOLOGI
Siemens (1891-1969) menuliskan, “mereka yang mempelajari penyakit kulit dan gagal mempelajari lesi pertama kali tidak akan pernah lagi mempelajari dermatologi”. Pernyataannya menegaskan pandangan bahwa lesi kulit primer, atau lesi sekunder, adalah elemen penting yang menentukan diagnosis klinis. Joseph dan Jakob Edler von Plenck dan Robert Willan bekerja dalam mendefinisikan terminologi istilah dasar yang lebih lanjut memungkinkan deskripsi dan perbandingan lesi-lesi mendasar, sehingga mempermudah karakterisasi dan pengenalan penyakit kulit. Untuk membaca kata, seseorang harus mengenal huruf; untuk membaca kulit, seseorang harus mengenal lesi-lesi pokok. Untuk memahami sebuah paragraf, seseorang harus mengetahui bagaimana kata-kata dirangkai; untuk mengetahui diagnosis banding, seseorang harus mengetahui lesi-lesi pokok apa yang ada, bagaimana mereka berkembang, dan bagaimana mereka tertata dan tersebar.
Variasi dan ambiguitas dalam istilah-istilah morfologi umumnya diterima oleh komunitas dermatologi internasional yang melahirkan hambatan bagi komunikasi diantara dokter dari semua disiplin, termasuk para ahli kulit. Dalam buku-buku teks dermatologi, papula misalnya telah didefinisikan sebagai tidak lebih dari 1 cm ukurannya, kurang 0,5 cm, atau berkisar dari ukuran sebuah titik sampai seperti ukuran lingkaran besar. Sehingga, untuk menimbulkan kesan dari sebuah lesi atau erupsi setelah mendengarkan deskripsi morfologinya, dokter terkadang tetap ragu-ragu. Definisi-definisi morfologis dalam bab ini sejalan dengan dan menguatkan definisi-definisi yang telah disepakati. Dalam menguraikan istilah-istilah morfologi, maksud kami cukup sederhana, yaitu: menyediakan kepada pembaca apresiasi murni tentang “huruf-huruf yang membentuk alfabet” dan bukan merinci “pemandu lapangan” untuk diagnosa, yang tercakup dalam buku teks ini. Tabel 4-2 merupakan ringkasan dari lesi-lesi yang dibahas.
Lesi-Lesi Timbul
Papule. Papula adalah lesi padat yang menonjol dengan ukuran kurang dari 0,5 cm dimana sebuah bagian signifikan menonjol di atas bidang kulit sekitarnya. Pencahayaan oblik dengan senter di ruang gelap terkadang diperlukan untuk mendeteksi penonjolan papula. Papula-papula yang memiliki sisik disebut sebagai lesi papulosquamous. Beberapa bentuk umum dan permukaan-permukaan papula mencakup bentuk sessile, pedenculated, dome-shaped, mammillated, acuminate, dan umbilicated. Contoh klinis adalah lichen planus (lihat Gbr. 4-1: lihat Bab 26).
Plaque. Plak adalah tonjolan padat berbentuk bukit yang menempati daerah permukaan yang relatif luas dibandingkan dengan tingginya di atas level kulit normal dan memiliki diameter lebih dari 0,5 cm. Tonjolan ini tidak signifikan. Plak, yang bisa terbentuk oleh perluasan atau penggabungan papula, lebih lanjut ditandai dengan ukuran, bentuk, warna, dan perubahan permukaannya. Contoh klinisnya adalah psoriasis (Gbr. 4-2; lihat Bab. 18).
Nodule. Dengan tergantung pada komponen-komponen anatomi yang utamanya terlibat, nodul memiliki lima jenis utama, yaitu: (1) epidermal, (2) epidermal-epidermal, (3) dermal, (4) dermal-subdermal, dan (5) subkutaneous. Pada kulit, sebuah nodul adalah sebuah padatan bulat atau elipsoid, lesi terpalpassi yang memiliki diameter lebih dari 0,5 cm. Akan tetapi, ukurannya bukanlah pertimbangan utama dalam definisi nodul. Kedalaman keterlibatan dan/atau dapatnya dipalpasi secara substantif, dan bukan diameter, membedakan nodul dari sebuah papula besar atau plak. Tumor, yang juga terkadang termasuk jenis nodul, merupakan sebuah istilah umum untuk tonjolan massa apapun, baik jinak maupun ganas. Gumma secara lebih spesifik adalah lesi nodular granulomatous pada sifilis tersier. Untuk kasus dimana lebih dari satu istilah bisa digunakan, sangat baik memasukkan ukuran dan istilah deskriptif yang mencakup sifat-sifat penting dari lesi yang dimaksudkan. Beberapa sifat tambahan dari sebuah nodul yang bisa membantu dalam menunjukkan diagnosis mencakup apakah lesi ini hangat, keras, lunak, fluktuan, dapat berpindah, tetap, atau nyeri. Demikian juga, permukaan-permukaan nodul yang berbeda, seperti keratotik halus, yang berulserasi atau berfungasi, juga membantu mengarahkan pertimbangan diagnostik. Contoh klinis adalah karsinoma sel basal nodular (Gbr. 4-5, lihat Bab. 115).
Cyst. Cyst adalah sebuah kavitas atau kantung tertutup yang ditempati oleh cairan atau material semi-padat. Bentuknya yang bulat atau lonjong disebabkan oleh kecenderungan isinya untuk menyebar merata ke semua arah. Jika kulit yang bersangkutan diregangkan cukup oleh cyst ini, maka lubang-lubang folikular bisa terlihat. Terkadang, rongga ini terletak pada posisi yang sangat superfisial sehingga memberikan kenampakan seperti sebuah vesikula yang kekurangan enkapsulasi. Sebuah nodul atau papula bisa diduga sebagai cyst jika pada palpasi menunjukkan sifat lentur; bola mata, misalnya, mirip dengan sebuah cyst. Dengan tergantung pada sifat isi, cyst bisa keras, cekung, atau fluktuan. Contoh klinis adalah hidradenoma cystic (Gbr. 4-4; lihat Bab 119).
Wheal. Wheal adalah pembengkakan kulit dengan karakteristik fana, yang hilang dalam beberapa jam. Lesi-lesi ini, yang dikenal sebagai hives atau urtikaria, adalah akibat dari edema yang dihasilkan oleh pelepasan plasma ke dalam dinding-dinding pembuluh dalam bagian atas dermis. Wheal bisa berupa papula-papula kecil dengan diameter 2 mm sampai 4 mm atau plak-plak raksasa dengan ukuran lebih dari 10 cm. Bentuk yang bervariasi (bulat, lonjong, serpignious, atau anular) bisa ditemukan, sering pada pasien yang sama. Batas-batas sebuah wheal, walaupun tegas, tidak stabil dan pada kenyataannya berubah-ubah dari daerah yang terlibat ke daerah sekitarnya yang tidak terlibat selama periode beberapa jam. Wheal memiliki warna pink sampai merah pucat. Flare, atau cincin eritema pink, dari sebuah wheal bisa intens jika pembuluh-pembuluh permukaan membesar. Jika jumlah edema tidak cukup untuk mengompres pembuluh superfisial, maka wheal bisa berwarna putih pada tengahnya atau di sekitar perifer, menghasilkan sebuah zona pucat. Dengan gangguan inflammatory terkait pada dinding-dinding pembuluh, wheal bisa memiliki warna merah yang lebih gelap, purpuric, dan lebih persisten. Wheal memiliki tekstur dari halus sampai keras tergantung pada tingkat edema yang terlibat.
Angioderma merupakan reaksi edematous yang lebih dalam yang terjadi pada daerah-daerah yang memiliki dermis sangat longgar dan jaringan subkutaneous seperti bibir, kelopak mata, atau skrotum. Ini bisa terjadi pada tangan dan kaki, dan menghasilkan deformitas grotesque. Pencarian cermat untuk edema laringeal harus dilakukan pada kasus-kasus angioedema, karena kasus-kasus ini bisa menghasilkan kematian akibat gangguan saluran udara. Contoh klinisnya adalah dermatografisme (Gambar 4-5).
Scar. Scar muncul dari proliferasi jaringan berserat yang menggantikan kolagen normal sebelumnya setelah sebuah luka atau bisul rusak dermis retikularnya. Scar memiliki warna pink yang lebih gelap sampai merah pada awalnya dan menjadi hipopigmented atau hyperpigmented. Pada kebanyakan scar, epidermis menipis dan menghasilkan kenampakan mengerut pada permukaan. Struktur-struktur adneksal, seperti folikel rambut, yang normalnya terdapat dalam dermis akan hancur. Scar-scar hiperkeratotik biasanya berbentuk papula keras, plak, atau nodul. Scar keloid juga menonjol. Berbeda dengan scar hypertropi (Gbr. 4-6), keloid melewati daerah-daerah luka awal. Scar atropi adalah plak-plak tipis yang tertekan.
Comedo. Comedo adalah infundibulum folikel rambut yang membesar dan tersumbat karena keratin dan lipid. Ketika unit pilosebaceous terbuka ke permukaan kulit yang memiliki sumbatan keratin, maka lesi disebut komedo terbuka. Warna hitam dari komedo disebabkan oleh kandungan infundibulum yang teroksidasi (“blackhead”). Infundibulum tertutup dimana lubang folikel tidak tampak mengakumulasi keratin keputih-putihan dan disebut komedo tertutup. Lesi-lesi ini umum pada wajah dan trunkus. Contoh klinis adalah jerawat komedo (Gbr. 4-7).
Horn. Horn adalah massa berbentuk kerucut dari sel-sel bertanduk yang muncul pada epidermis yang berdiferensiasi abnormal. Keadaan patologik yang mendasari bisa mencakup replikasi virus HPV pada keratinosit sebuah wart atau ekspansi klonal dari keratinosit-keratonisot bermutasi pada karsinoma sel skuamus. Contoh klinis adalah verruca vulgaris (Gbr. 4-8).
Calcinosis. Deposit-deposit kalsium dalam dermis atau jaringan subkutaneous bisa diinterpretasi sebagai nodul keras, keputihan atau plak, dengan atau tanpa perubahan yang dapat dilihat pada permukaan kulit. Contoh klinis adalah kalsinosis kutaneous pada dermatomiositis (Gbr. 4-9).
Lesi-lesi tertekan
Erosi. Erosi adalah lesi tertekan yang berbatas tegas dan lembab yang terjadi akibat kehilangan sebagian atau seluruh epitelium mukosa atau epidermal. Cacat meluas sampai ke hampir semua permukaan dermis yang bisa menghasilkan perdarahan. Erosi bisa terjadi karena trauma, pengelupasan lapisan epidermal dengan maserasi, kerusakan vesikula atau bula, atau nekrosis epidermal, misalnya. Erosi ekstensif bisa menghasilkan daerah terkelupas yang luas. Sebelum terinfeksi sekunder, erosi tidak membentuk scar. Contoh klinis adalah nekrosis epidermal toksik (Gbr. 4-10).
Ulser. Ulser adalah sebuah cacat dimana epidermis dan sekurang-kurangnya dermis atas (papillary) telah terlepas. Perusakan dermis dan destruksi struktur adneksal menghalangi re-repitalisasi, dan cacat sembuh disertai scarring. Ada banyak sifat deskriptif yang membantu dalam menentukan penyebab ulser. Lokasi ulser, seperti pada aspek media dari engkel atau titik-titik yang mengalami tekanan berlebih, cukup jelas. Batas-batas ulser bisa bulat, tidak jelas, bergerigi, menonjol, atau angular. Pangkalnya bisa kering, kasar, atau nekrotik. Cairan yang keluar bisa bernanah, granular, atau berbau tidak sedap. Kulit di sekitarnya bisa memerah, ungu, berpigmentasi, teretikulasi, melepuh keras, sklerotik, atau terinfarksi. Sifat-sifat informatif lainnya mencakup keberadaan nodula-nodula di sekitarnya, eksoriasi di sekitarnya, varikositas, rambut, keringat, dan kekuatan nadi di sekitarnya. Contoh klinis adalah pyoderma gangrenosum (Gbr. 4-11).
Atrophy. Atrophy menunjuk pada penyusutan ukuran sel, jaringan, organ, atau bagian tubuh. Pengurangan jumlah sel epidermal menghasilkan penipisan epidermis. Epidermis atropi memiliki warna yang terang, hampir transparan, tipis dan mengerut, dan tidak menyerupai kulit normal.
Atropi epidermal juga bisa terkait dengan perubahan-perubahan serupa dalam dermis. Penyusutan jaringan konektif dermal retikular atau papillary terbentuk pada saat kulit ditekan. Pada atropi dermal yang terjadi tanpa keterlibatan epidermal, area kulit yang terlibat memiliki warna dan tanda permukaan yang normal karena depresi tegas hanya dihasilkan oleh penyusutan jaringan dermal.
Atropi panniculus menghasilkan depresi yang lebih besar pada kulit. Permukaan mengerut yang tipis menandakan atropi epidermal yang juga ada. Gbr. 4-12 menunjukkan kulit tangan yang sudah menua.
Poikiloderma. Sebagai sebuah istilah morfologi, poikiloderma menunjuk pada kombinasi antara atropi, telangiektasia, dan perubahan pigmen yang bervariasi (hipo- atau hiper-) pada sebuah daerah kulit. Distribusi poikiloderma bervariasi berdasarkan etiologi. Karena beberapa kebingungan dalam penggunaan kata poikiloderma dalam menamai sindrom-sindrom tertentu, maka mungkin lebih baik membatasi penggunaannya pada deskripsi ini. Contoh klinisnya adalah radiodermatitis kronis (Gbr. 4-13).
Sinus. Sinus adalah sebuah saluran yang menghubungkan kavitas-kavitas suppuratif satu sama lain atau ke permukaan kulit. Kandungan kavitas ini, biasanya nanah, cairan, atau keratin, bisa mengalir ke permukaan ketika hubungan seperti ini terjadi. Saluran-saluran ini biasanya ditemukan pada kulit kepala, leher, axillae, ingual dan rektum (Gbr. 4-14).
Striae. Striae adalah depresi linear dari kulit yang biasanya berukuran beberapa sentimer panjangnya dan dihasilkan oleh perubahan-perubahan pada kolagen retikular yang terjadi dengan peregangan cepat pada kulit. Permukaan striae bisa tipis dan berkerut. Lesi-lesi ini bisa berwarna pink sampai merah dan muncul sebelum menjadi lebih datar atau lebih pucat. Striae memiliki jumlah yang banyak dan biasanya tersebar secara simetris di sepanjang daerah yang terlibat. Contoh klinisnya adalah striae distensae (Gbr. 4-15).
Burrow. Burrow adalah sebuah terowongan mirip benang yang bergelombang pada bagian luar dari epidermis yang digali oleh parasit. Burrow hanya memiliki ukuran beberapa milimeter panjangnya. Sebuah contoh klinis adalah burrow scabetik (Gbr. 4-16).
Sclerosis. Sclerosis menunjuk pada pengerasan atau pelepuhan kulit yang berbatas tegas dan difus yang terjadi karena fibrosis dermal. Lesi ini dideteksi lebih mudah dengan palpasi, dimana kulit biasa terasa seperti papan, tidak bergerak, dan sulit untuk dipegang. Hiperpigmentasi atau hipopigmentasi juga bisa membedakan daerah pelepuhan dari kulit normal. Epidermis yang mendasari dermis sklerotik bisa atropik. Sclerosis bisa meluas sampai ke dalam pannus, pascia, otot, atau tulang dengan deformitas muskuloskeletal yang dihasilkan dan kehilangan fungsi. Contoh klinis adalah morphea (Gbr. 4-17).
Lesi Datar dan Makular
Macule. Macule adalah sebuah lesi datar yang terlihat sebagai area yang berbeda warna dengan kulit di sekitarnya atau membran mukus. Macule tidak dapat dipalpasi. Bentuknya bervariasi dan batas-batasnya bisa berbeda atau samar. Makuloskuamus merupakan sbeuah neologisme yang digunakan untuk menjelaskan macule-macule yang memiliki scaling yang tidak dapat dipalpasi, yang hanya menjadi jelas setelah sedikit sentuhan atau penggarukan.
Mungkin sifat tambahan yang paling penting dari sebuah lesi selain morfologi primer adalah warna. Warna berlesi, yang sering merupakan penilaian visual pertama yang dibuat, dapat dijadikan sebagai petunjuk diagnosis dengan tipe patologi tertentu, seperti kerusakan melanosit, dilatasi pembuluh daerah dermal, atau inflamasi dinding pembuluh dengan ekstravasasi sel-sel darah merah. Demikian juga, warna memberikan pengetahuan penting tentang proses patologi dari kulit dan mempermudah diagnosis klinis. Perubahan-perubahan berpigmen mewakili sebuah tipe perubahan warna makular yang umum dan penting dan bisa disebut sebagai hyperpigmentasi atau hipopigmentasi atau depigementasi.
Tabel 4-3 menjelaskan warna-warna karakteristik yang bisa ditemukan dalam pemeriksaan kulit yang berubah. Contoh klinis adalah pentigo (Gbr. 4-18).
Patch. Patch mirip dengan macule; ini merupakan daerah kulit datar atau membran mukus dengan warna yang berbeda dari kulit di sekitarnya. Akan tetapi, sebuah patch bisa lebih besar dari 0,5 cm dan bisa memiliki sisik yang halus dan sangat tipis. Pertemuan patch-patch ini bisa mencakup daerah tubuh yang luas. Istilah patch juga digunakan untuk lesi-lesi kutaneous awal dari limfoma sel T kutaneous yang memiliki sisik jelas atau atropi minimal. Contoh klinisnya adalah vitiligo (Gbr. 4-19).
Eritema. Eritema mewakili perubahan warna kulit atau membran mukus yang dpat dipulihkan, disebabkan oleh dilatasi arteri dan vena dalam dermis papillary dan retikular. Lesi ini terjadi dengan warna berbeda sehingga menyebutnya sebagai eritemaous saja tidak cukup. Penemuan eritema dengan warna yang sangat mirip menjadi sebuah petunjuk diagnosis yang sangat berguna. Sebagai contoh, eritema violaceous menimbulkan kecurigaan tentang diagnosis banding yang berbeda dengan eritema yang berwarna pink. Sebuah contoh klinis adalah dusky eritema, yang mewakili erupsi obat (Gbr. 4-20).
Eritroderma. Eritroderma adalah sebuah kemerahan mendalam dan menyeluruh pada kulit yang melibatkan lebih dari 90 persen permukaan tubuh dalam beberapa hari sampai beberapa pekan. Scaling atau deskuamasi pada umumnya mengikuti pembentukan eritema menyeluruh. Tipe scale yang ditemukan merupakan petunjuk proses inflamatori (Tabel 4-4). Contoh klinisnya adalah sindrom Sezary.
Perubahan Permukaan
Scale, deskuamasi (scaling). Sebuah scale adalah plat datar atau flake yang muncul dari lapisan terluar dari stratum korneum kelompok sel tanduk koheren dengan protein filamentous yang padu berdeskuamasi dalam sisik-sisik yang tidak diamati dari permukaan kulit pada kondisi normal secara reguler karena epidermis berganti setiap 27 hari. Ketika diferensiasi epidermal terganggu, akumulasi dan casting dari stratum korneum menjadi jelas sebagai scale yang ukurannya berkisar antara partikel-artikel yang sangat kecil sampai lembaran-lembaran yang mirip kertas. Pada beberapa kasus, scale diamati hanya setelah penggarukan lesi, sebuah fenomena yang dikenal sebagai deskuamasi laten.
Tidak semua scale mirip, dan ahli kulit dengan mata yang terlatih bisa mendapatkan informasi yang bermanfaat secara diagnostik berdasarkan pemeriksaan dekat terhadap tipe scale yang ada. Tabel 4-4 menunjukkan tipe-tipe scale yang bisa ditemukan seseorang. Contoh klinis adalah psoriasis vulgaris (Gbr. 4-22).
Crust (encrusted exudates). Crusts adalah deposit-deposit mengeras yang terjadi apabila serum, darah, atau eksudat purulen mengering pada permukaan kulit. Kenampakan crust seringkali heterogen dan tergantung pada sifat sekresi. Warna crust adalah coklat kekuningan ketika terbentuk dari sekresi serous yang kering; berwarna hijau kekuningan jika terbentuk dari sekresi purulen; berwarna hitam kemerahan jika terbentuk dari sekresi hemoragik. Crust superfisial bisa tipis, lunak, dan rapuh. Crust bisa tebal dan lengket ketika melibatkan seluruh lapisan epidermis. Crust yang kecil atau punctate bisa terjadi karena penggarukan, sedang yang lebih besar terbentuk dengan impetiginisasi, sebuah suppurasi sekunder. Sentuhan kasar pada crust bisa mengeluarkan sekresi dari pangkalnya. Pemindahan crust bisa menunjukkan erosi atau ulcer di bawahnya. Contoh klinis adalah impetigo (Gbr. 4-23).
Excoriation. Excoriation (Gbr. 4-24) adalah penggalian permukaan epidermis yang terjadi karena penggarukan dan sering merupakan temuan pada pasien yang mengalami pruritus. Penggarukan yang kasar dan tidak terkontrol bisa menghasilkan kelompok excoriation yang panjang, paralel, dan terkadang menyilang yang bisa hemoragik ketika perdarahan ringan ditimbulkan.
Fissure. Fissure merupakan kehilangan kotinuitas permukaan kulit atau mukosa secara linear yang terjadi karena tensi berlebihan atau elastisitas yang berkurang dari jaringan yang terlibat. Fissure sering terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki dimana stratum korneum tebal paling sedikit dapat diekspansi. Daerah-daerah transisional antara kulit dan mukosa dan sendi yang mendasari kulit rentan jika elastisitas berkurang. Contoh klinis adalah fisur pada telapak tangan yang terkait dengan dermatitis kontak (Gbr. 4-25).
Lichenifikasi. Penggarukan berulang pada kulit bisa menimbulkan penebalan epidermis reaktif, yang berubah dalam kolagen dermis superfisial yang bersangkutan Perubahan-perubahan ini menghasilkan kulit yang menebal dengan tanda-tanda yang jelas, yang bisa menyerupai kulit pohon. Plak-plak lichenifikasi juga bisa menunjukkan tanda-tanda dari penggarukan, seperti ekscoriation dan crust. Contoh klinis adalah lichen simplex chronicus (Gbr. 4-26).
Keratoderma. Keratoderma adalah hiperkeratosis berlebihan pada stratum korneum yang menghasilkan penebalan kekuningan pada kulit, biasanya pada telapak tangan dan telapak kaki, yang bisa diwariskan (pembentukan keratin abnormal) atau didapat (stimulasi mekanis). Contoh klinis adalah plantar keratoderma (Gbr. 4-27).
Eschar. Keberadaan eschar menunjukkan nekrosis, infarksi, lecur mendalam, gangren atau proses ulserasi jaringan lainnya. Lesi ini tegas, adherent, keras, berupa crust hitam di atas permukaan kulit yang pada awalnya lembab, kaya protein, dan avaskuler. Lesi selanjutnya memicu pertumbuhan mikobakteri. Eschar bisa mengelupas secara alami, atau bisa didebridema secara bedah untuk mempermudah re-epitelisasi dan penyembuhan luka. Contoh klinis adalah lecur termal.
Lesi-Lesi yang Berisi Cairan
Vesikula dan bula. Vesikula adalah sebuah kavitas berisi cairan, ada penonjolan yang lebih kecil atau sama dengan 0,5 cm, sedangkan bula (lepuh) berukuran lebih dari 0,5 cm. Cairan dalam kativas memberikan tekanan sama ke segala arah untuk melahirkan bentuk sperik. Vesikula bisa tidak dapat dipalpasi pada daerah-daerah stratum korneum yang lebih tebal seperti telapak tangan, dimana keberadaanya bisa ditunjukkan dengan translusensi jelas atau kolarette residual dari scale yang tertinggal setelah hancur. Vesikula mukosa mudah pecah dan bisa hanya ditemukan sebagai sebuah erosi atau plak tipis berwarna putih. Vesikula dan bula muncul dari kebocoran epidermis pada berbagai tingkatan (intraepidermal) atau pada interfase dermal-epidermal (sub-epidermal). Jumlah tekanan yang diperlukan untuk memecah lesi bisa membantu memprediksikan apakah bula terdapat pada intraepidermal atau sub-epidermal. Akan tetapi, diferensiasi yang dapat dipercaya, memerlukan pemeriksaan histopatologi terhadap pinggir rongga lepuh. Kebocoran yang tepat terjadi di bawah stratum korneum menghasilkan sebuah vesikula atau bula sub-korneal. Vesikulasi intepidermal bisa terjadi karena spongiosis atau acantholysis.
Karena ukurannya, bula dapat diidentifikasi dengan mudah sebagai lepuh yang padat atau flaccid. Jika telah rusak atau pecah, lepuh bisa tetap berada dibelakang erosi. Dinding kavitas sering tipis dan dan cukup traslusen untuk memungkinkan visualisasi isi yang bisa jernih, serous, hemoragik, atau terisi nanah. Perpecahan pada bula padat umumnya terdapat pada pertemuan antara dermal-epidermal. Lepuh sub-epidermal biasanya terjadi karena kerapuhan mekanis, atau autoimunitas terhadap perubahan genetik dari sebuah komponen zona membran dasar. Contoh klinis dari vesikula adalah impetigo stafilokokal yang menghasilkan toksin (Gbr. 4-29A).
Pustule. Pustule merupakan kavitas yang menonjol dan sirkumskrib dalam epidermis atau infundibulum yang mengandung nanah. Eksudat purulen, yang terdiri dari leukosit dengan atau tanpa debris seluler bisa terinfeksi bakteri atau steril. Kultur eksudat dari pustule harus dilakukan ketika ada potensi untuk terjadinya infeksi bakteri. Dengan tergantung kesterilan, eksudat bisa berwarna putih, kuning, atau kuning kehijauan. Pustule bisa berbeda-beda ukurannya dan bisa bergabung menjadi lautan nanah. Jika terkait dengan folikel rambut, pustule-pustule bisa tampak mengerucut dan mengandung sebuah rambut pada pusatnya. Bisa ada halo eritematosa yang mengelilingi pustule. Karena lokasinya yang superfisial, pustule pada umumnya sembuh tanpa scarring. Contoh klinis adalah pyoderma superfisial (Gbr. 4-30).
Furuncle. Furuncle merupakan folikulitis nekrosis dalam dengan suppuration. Lesi ini tampak sebagai nodul terpusat folikel yang terinflamasi biasanya lebih besar dari 1 cm dengan sumbatan nekrotik sentral dan pustule yang mendasari. Beberapa furuncle bisa bergabung membentuk sebuah carbuncle.
Abscess. Abscess adalah akumulasi terlokalisasi dari material purulen yang begitu dalam di dermis atau jaringan subkutan sehingga nanah biasanya tidak terlihat pada permukaan kulit. Abscess merupakan sebuah nodul fluktuan yang lunak, hangat, dan eritematosa yang bisa terkait tanda-tanda infeksi lain seperti demam. Lesi ini sering tampak sebagai folikulitis yang terjadi karena infeksi stafilokokal atau streptokokal.
Purpura/Lesi Avaskuler
Purpura. Ekstravasasi darah merah dari pembuluh kutaneous ke dalam kulit atau membran mukus menghasilkan lesi-lesi ungu kemerah-merahan yang disebut sebagai purpura. Pengaplikasian tekanan dengan dua slide kaca atau lensa bersih anti pecah (diaskopi) pada lesi ungu kemerah-merahan merupakan sebuah metode yang sederhana dan terpercaya untuk membedakan kemerah-merahan yang disebabkan oleh dilatasi vaskuler (eritema) dengan kemerah-merahan yang disebabkan oleh eritrosit terekstravasasi atau produk-produk eritrosit (purpura). Jika kemerahan bersifat non-blanching pada tekanan slide, maka lesi tersebut purpura.
Petechiae adalah makula-makula purpurik yang kecil dan jelas. Ecchymoses lebih besar, tambalan-tambalan purpurik mirip memar. Lesi-lesi ini sesuai dengan ekstravasasi non-inflammatory darah. Karena sel-sel darah merah yang terekstravasasi terdekomposisi dari waktu ke waktu, maka warna lesi purpurik berubah dari merah kebiruan menjadi cokelat kekuningan atau hijau. Jika sebuah lesi purpurik dan dapat dipalpasi (“purpura terpalpasi”), maka anjuran sebuah gangguan inflammatory pada dinding pembuluh darah sebagai penyebab ekstravasasi darah dan sel inflammatory ada. Contoh klinis adalah vaskulitif leukositoklastis (Gbr. 4-33).
Telangiektasia. Telangiektasia (Gbr. 4-34) adalah pembesaran kapiler-kapiler kecil yang persisten dalam dermis superfisial yang terlibat sebagai garis-garis merah non-pulsatil dan teran atau pola-pola mirip jaringa pada kulit. Telangiektasia bisa tampak atau tidak tampak dengan diaskopi.
Infark. Infark adalah daerah nekrosis kutaneous yang terjadi karena pelunakan atau oklusi inflammatory pembuluh darah dalam kulit. Infark kutaneuos merupakan sebuah makula atau plak keras yang lunak dan tidak beraturan bentuknya ,berwarna abu-abu kemerahan yang terkadang tertekan sedikit di bawah bidang kulit. Demarkasi sebuah infark sesuai dengan distribusi daerah dari pembuluh yang terkena. Zona pink dari hiperemia sering mengelilingi daerah infarksi. Contoh klinis adalah emboli kolesterol (Gbr. 4-35).
Bentuk, Tatanan, dan Distribusi Lesi
Jika tipe lesi telah diidentifikasi, seseorang perlu menjelaskan bentuk, tatanan, dan pola distribusinya, semuanya merupakan karakteristik yang bermanfaat dalam diagnosis morfologi. Sebagai contoh, plak bersisik tunggal pada trunkus seorang pasien memiliki diagnosis banding yang luas, tetapi plak sama yang terdistribusi secara asimetris pada siku, lutut, dan umbilikus merupakan petunjuk dari psoriasis. Deskripsi berikut tentang bentuk dan tatanan lesi-lesi kulit bisa diterapkan pada lesi tunggal atau lesi ganda. Sebagai contoh, sebuah lesi tunggal bisa berupa lesi linear atau lesi ganda yang bisa memiliki pola linear.
Bentuk atau Konfigurasi Lesi Kulit
Annular (Gbr. 4-36): berbentuk cincin; yang menunjukkan bahwa pinggir lesi berbeda dengan pusatnya, baik menonjol, bersisik, atau berbeda warnanya (misalnya granuloma annulare, tinea corporis, eritema annulare sentrifugum).
Bulat/nummular/diskoid (Gbr. 4-37); berbentuk koin; biasanya lesi bulat sampai lonjong dengan morfologi seragam dari ujung-ujung ke pusat (misalnya nummular eczema, psoriasis tipe plak, lupus diskoid).
Polisiklik (Gbr. 4-38): terbentuk dari lingkar-lingkar, cincin, atau cincin tidak lengkap yang bergabung (seperti urtikaria, lupus eritematosus kutaneous subakut.
Arcuate (Gbr. 4-39): berbentuk lengkung; sering sebagai akibat dari pembentukan tidak lengkap dari sebuah lesi annular (seperti urtikaria, lupus eritematosus kutaneous subakut).
Linear (Gbr. 4-40): menyerupai sebuah garis lurus; sering menunjukkan kontaktan eksternal atau fenomena Koebner telah terjadi sebagai respon terhadap penggarukan; bisa berlaku bagi sebuah lesi tunggal (seperti scabies burrow, poison ivy dermatitis, atau pigmentasi bleomycin) atau tatanan lesi ganda (seperti lichen nitidus atau lichen planus).
Reticular (Gbr. 4-41): penampilannya mirip jaring, dengan cincin yang agak beraturan atau cincin parsial kulit yang jarang (misalnya livedo retikularis, cutis marmorata).
Seriginous (Gbr. 4-42): serpentin atau mirip ular (seperti cutaneous larva migrans, dimana larva bermigrasi dengan cara ini).
Targetoid (Gbr. 4-43): seperti lesi target, dengan sekurang-kurangnya tiga zona berbeda (seperti eritema multiformis).
Whorled (Gbr. 14-4): seperti bentuk bola dengan dua warna berbeda yang berpola seperti gelombang; biasanya terlihat pada penyakit mosaik dimana sel-sel yang berbeda genotipnya selang-seling (seperti incontentia pigmenti, hupomelanosis Ito).
Tatanan Lesi-Lesi Ganda
Berkelompok/herpetiform (Gbr. 4-45): lesi-lesi berkelompok bersama (seperti herpes simplex virus 1 tereaktivasi yang ditemukan sebagai vesikula-vesikula berkelompok pada basis eritematosa; juga terlihat pada gigitan arthropoda tertentu).
Tersebar (Gbr. 4-46): tersebar secara tidak merata.
Distribusi Lesi Ganda
Dernatomal/zosteriform: unilateral dan tersebar dalam distribusi akar saraf aferen spinal tunggal; contohnya adalah herpes zoster.
Blaschkoid (Gbr. 4-47): mengikut garis migrasi sel kulit selama embriogenesis; umumnya berorientasi secara longitudinal pada tungkai da lingkar trunkus, tetapi tidak sempurna barisannya. (contohnya adalah incontentia pigmen, inflammatory linear verrycous epidermal nevus).
Lymphangiti: terdapat bersama dengan distribusi pembuluh limfa; menunjukkan agen infeksi yang menyebar secara memusat dari tempat acral.
Terekspos sinar matahari: terjadi pada daerah-daerah yang biasanya tidak tertutupi pakaian, yakni wajah, dorsal tangan, dan daerah leher 9contohnya adalah fotodermatitis, lupus eritematosus kutaneous subakut, erupsi ringan polimorf, karsinoma sel skuamus).
Terlindungi sinar matahari: terjadi pada daerah-daerah yang biasanya tertutupi oleh satu atau lebih lapisan pakaian: biasanya sebuah dermatosis yang ditingkatkan oleh keterpaparan terhadap sinar matahari (misalnya parapsoriasis, mycosis fungoides).
Acra: terjadi pada lokasi distal seperti tangan, kaki, lengan dan engkel (seperti pustulosis pamoplantar, chilblains).
Truncal: terjadi pada trunkus dan badan pusat.
Ekstensor: terjadi pada dorsal ekstremitas, lutut, atau siku (misalnya psoriasis).
Fleksor: mendasari otot fleksor dari ekstremitas, antekubital dan popliteal fossae (seperti atopic dermatitis).
Intertriginous: terjadi dalam lipatan-lipatan kulit, dimana dua permukaan kulit bersentuhan, yakni aksillae, lipatan inguinal, paha dalam, kulit inframammary; sering terkait dengan lembab atau panas yang dihasilkan di daerah-daerah ini (seperti candidiasis).
Terlokalisasi: terbatas pada satu lokasi badan (seperti, selulitis).
Menyeluruh: tersebar luas. Erupsi menyeluruh yang terdiri dari lesi inflammatory (merah) yang disebut xanthema (ruam). (misalnya xanthema viral, erupsi obat).
Simetris bilateral: terjadi dengan struktur simetris pada kedua sisi tubuh (seperti vitiligo, psoriasis tipe plak).
Universal: melibatkan seluruh permukaan kutaneous (seperti eritoderma alopecia universalis).
Tabel 4-5 menunjukkan beberapa manuver relevan klinis dan tanda-tanda morfologi yang menunjuk pada penyakit sistemik tertentu.
Setiap dokter yang ingin meneliti kulit dan mempelajari penyakit-penyakit kulit bisa mengembangkan apresiasi fungsional tentang dasar-dasar diagnosis. Mata diagnostik yang baik hanya bisa dicapai dengan pengalaman berulang dimana dokter dipaksa tidak hanya untuk melihat, tetapi juga mengamati ruam. Kesalahan yang paling umum dalam diagnosis dermatologik adalah mengganggap lesi sebagai “ruam” non spesifik ketimbang sebagai kumpulan lesi individu yang khusus. Seperti pada pengamatan hapusan darah, “kesan umum” tidak cukup: aspek-aspek morfologi dari masing-masing sel individu harus diselidiki dengan cermat dan dinilai sebagai normal atau abnormal. Terlalu sering, dokter mengadopsi pendekatan yang cepat cepat terhadap kulit yang sebenarnya tidak akan mereka gunakan pada organ lain yang mereka periksa (Tabel 4-6).
Diagnosis dan pengobatan penyakit yang ditemukan pada kulit bergantung pada kemampuan dokter untuk menggunakan prinsip-prinsip dermatologi, mengenali lesi-lesi utama dan lesi-lesi sekunder pada kulit, dan mengenali berbagai pola yang terjadi pada berbagai penyakit dan sindrom. Dalam bab ini, kita membahas sebuah pendekatan mendasar untuk mengobati pasien yang mengalami masalah kulit.
Proses pemeriksaan dan penemuan lesi-lesi kulit bisa dianalogikan dengan proses melukis. Pertama-tama, seseorang yang akan melukis melakukan pengamatan dengan kanvas di depannya, yang mana analog dengan mengamati pasien dari jarak beberapa kaki dimana pada jarak ini seluruh penilaian kesehatan umum dan penilaian kesehatan kulit pasien dilakukan. Seseorang bisa menemukan temuan seperti warna kulit dan turgor, kulit pucat atau kekuningan, kerusakan akibat sinar matahari, dan jumlah total serta lokasi lesi. Selanjutnya, masih dalam analogi melukis tadi, seseorang melihat secara lebih dekat ke objek yang dilukis, ini analog dengan pengenalan dan pengelompokan lesi-lesi spesifik pada pasien. Terakhir, seseorang bisa memeriksa secara lebih dekat rincian kanvas, mencocokkan tekstur dan sebagainya, ini analog dengan penggunaan perbesaran untuk melihat batas-batas sebuah nevus atau menekan lesi untuk melihat apakah ada pemucatan (blanching). Pengamat kulit yang berpengalaman bisa mengenali sebuah melanoma berdasarkan batas-batasnya yang asimetris dan tidak beraturan dan berbagai warna. Bab ini bertujuan untuk memperkenalkan kepada pembaca tentang seni dan ilmu diagnosis dermatologi.
PENDEKATAN TERHADAP PASIEN
Riwayat
Dermatologi adalah sebuah bidang keahlian visual, dan beberapa lesi kulit bisa didiagnosa dengan pengamatan sepintas. Meski demikian, riwayat pasien penting dan pada kasus-kasus yang rumit, seperti pasien yang mengalami ruam dan demam atau pasien yang mengalami pruritus menyeluruh, riwayat pasien bisa menjadi sangat penting. Ahli kulit memiliki selera yang berbeda-beda dalam mengambil riwayat pasien, apakah sebelum, selama, atau setelah melakukan pemeriksaan fisik. Pada prakteknya, banyak dokter yang melakukan pemeriksaan ringkas terlebih dahulu, kemudian mengambil beberapa riwayat, dan kembali melakukan pemeriksaan yang lebih terfokus.
Untuk alasan-alasan berikut, seringkali bermanfaat untuk sekurang-kurangnya memeriksa pasien secara ringkas sebelum mengambil riwayat lengkap.
Kondisi-kondisi kulit tertentu, seperti psoriasis tipe-plak klasik atau molluscum contagiosum, misalnya, yang terjadi dengan morfologi-morfologi berbeda sehingga diagnosis bisa ditegakkan dengan mudah, sehingga tidak memerlukan pengambilan riwayat secara lengkap.
Riwayat pasien terkadang mengandung hal-hal yang bisa menyesatkan dokter dan menjauhkan dari diagnosis yang tepat. Pemeriksaan pasien sebelum mengambil riwayat bisa menghasilkan diagnosis banding yang lengkap dan tidak menyimpang.
Pada situasi-situasi tertentu, seperti evaluasi alopecia, pemeriksaan awal pasien untuk menentukan tipe kerontokan rambut apa yang dialami memungkinkan dokter untuk menjawab serangkaian pertanyaan yang terkait dengan tipe alopecia tersebut.
Dalam mengambil riwayat dari seorang pasien yang menunjukkan keluhan kulit baru, tujuan utama dokter adalah menegakkan sebuah diagnosis, dengan tujuan kedua untuk mengevaluasi pasien sebagai kandidat untuk mendapatkan terapi, pada pasien yang diagnosis sebelumnya telah ditegakkan, tujuan dokter adalah mengevaluasi ulang diagnosis awal, memantau perkembangan penyakit dan komplikasinya, dan juga memodifikasi pengobatan. Tabel 4-1 merupakan sebuah panduan yang bermanfaat dalam mengevaluasi seorang pasien yang memiliki ruam. Tabel ini tidak terdiri dari metode yang dapat menegakkan diagnosis. Justru tabel ini adalah sebuah cara untuk memberikan pendekatan dasar dan pendekatan umum untuk diagnosis penyakit yang tidak diketahui.
Pemeriksaan Pasien Dermatologi
Cakupan pemeriksaan kutaneous lengkap. Pemeriksaan kutaneous lengkap mencakup pemeriksaan seluruh permukaan kulit, termasuk daerah yang sering diabaikan seperti kulit kepala, kelopak mata, telinga, genital, bokong, daerah perineal, dan ruang interdigital; rambut; kuku; dan membran mukus pada mulut, mata, anus, dan genital. Dalam praktek rutin, tidak semua daerah ini diperiksa selama tidak ada alasan spesifik untuk melakukannya, seperti riwayat melanoma atau keluhan tertentu.
Kelebihan melakukan pemeriksaan kutaneous lengkap. Walaupun tidak selamanya penting atau praktis untuk melakukan pemeriksaan kulit lengkap, ada banyak kelebihan dari pemeriksaan seperti ini, khususnya untuk pasien-pasien baru dan kasus-kasus yang menantang. Kelebihan tersebut adalah:
Pengidentifikasian lesi-lesi yang berpotensi berbahaya (kanker kulit) yang tidak disadari pasien; pasien manapun yang memiliki riwayat kanker kulit atau keluhan utama berupa “tonjolan baru” memerlukan pemeriksaan kulit secara lengkap.
Pengidentifikasian lesi-lesi jinak (seperti seborrheic keratoses, angiokeratoma) yang dikhawatirkan pasien tetapi enggan untuk menyebutkannya, sehingga memungkinkan dokter untuk memberikan penenangan.
Menemukan petunjuk tersembunyi untuk diagnosis (seperti lesi skabies pada penis, plak-plak psoriasis pada bokong, stria Wickham licen planus pada mukosa bukal, nail pitting pada alopecia aerata).
Peluang untuk penyuluhan pasien (seperti lentigo merupakan tanda kerusakan akibat sinar matahari dan menyarankan agar pasien mengenakan pelindung sinar matahari yang baik).
Peluang untuk menyampaikan kekhawatiran dokter tentang kesehatan kulit pasien secara keseluruhan. Pasien mengapresiasi hal ini dan juga menghormati dokter secara menyeluruh.
Kendala untuk melakukan pemeriksaan kulit lengkap. Meskipun ada kelebihan melakukan pemeriksaan kutaneous lengkap, namun banyak kendala yang bisa mencegah seorang dokter kulit untuk melakukan evaluasi seperti ini bagi setiap pasien. Pasien bisa menolak pemeriksaan penuh ketika keluhan utama mereka relatif kecil atau terlokalisasi, seperti kutil atau jerawat. Pada kasus lain, pasien bisa menunjukkan rasa malu, khususnya apabila dokter yang akan memeriksa berlawanan jenis. Terkadang dokter tidak merasa nyaman melakukan pemeriksaan kulit lengkap dengan pertimbangan bahwa seorang pasien bisa salah memahami pemeriksaan tersebut. Pada banyak kasus, hambatan waktu dan kurangnya pendamping pasien membatasi kemampuan untuk melakukan pemeriksaan kulit lengkap.
Kondisi-kondisi ideal untuk pemeriksaan kulit secara lengkap. Pemeriksaan kulit secara lengkap paling efektif dilakukan pada kondisi-kondisi yang ideal. Paling penting untuk memiliki pencahayaan yang sangat baik, lebih dipilih sinar yang terang dan merata yang mensimulasi spektrum sinar matahari. Tanpa pencahayaan yang baik, rincian yang kecil bisa tidak terdeteksi. Pasien harus terbuka penuh degan hanya mengenakan gaun yang mudah ditepis, dengan selembar pada bagian kaki jika diperlukan. Pakaian dalam, kaos, dan sepatu harus dilepas, begitu juga dengan aksesoris lain atau kaca mata. Meja periksa harus memiliki ketinggian yang nyaman. Ruang pemeriksaan harus memiliki suhu yang nyaman untuk pasien yang berpakaian minimal. Ruangan harus mengandung tempat mencuci tangan dan busa untuk disinfeksi tangan, karena pasien bisa merasa nyaman dengan melihat dokter mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan. Jika pasien dan dokter lain jenis, maka menghadirkan seorang pendamping dalam ruangan bisa menjadikan pemeriksaan lebih nyaman bagi kedua pihak.
Alat-alat yang direkomendasikan untuk pemeriksaan kulit lengkap. Walaupun mata dan tangan dokter merupakan satu-satunya alat yang penting untuk pemeriksaan kulit, namun hal-hal berikut sering bermanfaat dan sangat direkomendasikan:
Alat pembesar seperti lup, kaca pembesar, atau dermatoskop.
Sinar terfokus yang terang untuk menerangi lesi secara rinci.
Slide kaca atau lensa tangan pembesar untuk diaskopi
Pad alkohol untuk menghilangkan sisik atau minyak pada permukaan kulit
Pad kain kasa atau tissu dengan air untuk menghilangkan makeup.
Sarung tangan harus digunakan untuk pemeriksaan ketika skabies atau kondisi yang sangat infeksi lainnya (sifilis sekunder), diduga, ketika memeriksa membran-membran mukus, daerah vulvar dan genital, dan pada saat melakukan prosedur apapun.
Sebuah mistar untuk mengukur lesi
Pisau skalpel nomor 15 untuk mengikis lesi atau nomor 11 untuk menginsisi lesi.
Sebuah kamera untuk dokumentasi fotografi
Lampu Wood (365 nm) untuk perubahan pigmen kecil
Teknik-teknik pemeriksaan fisik kulit. Karena belum ada satupun cara yang tepat untuk melakukan pemeriksaan fisik secara umum, maka masing-masing dokter melakukan pemeriksaan kulit dengan pendekatan dan cara mereka sendiri. Meski demikian, ditemukan keseragaman dalam hal urutan bagian tubuh yang diperiksa untuk memastikan bahwa tidak ada daerah yang diabaikan. Salah satu pendekatan untuk melakukan pemeriksaan kulit secara lengkap disebutkan disini. Pertama, amati pasien dari jarak yang agak jauh untuk menimbulkan kesan kondisi umum (seperti asimetri yang disebabkan oleh stroke, obesitas, kepucatan, fatigue, jaundice). Selanjutnya, periksa pasien secara sistematis, biasanya dari kepala sampai ke ujung kaki, periksa satu bagian pada satu waktu untuk menjaga kenyamanan pasien. Pindahkan pasien (misalnya dari posisi duduk menjadi terlentang) dan pencahayaan sebagaimana diperlukan untuk tampilan terbaik dari masing-masing daerah tubuh. Lakukan palpasi untuk tonjolan-tonjolan agar dapat menentukan apakah tonjolan tersebut halus, berdaging, keras, lunak, atau terisi cairan. Pengunaan tangan untuk meregangkan kulit sangat bermanfaat pada diagnosis karsinoma sel basal, dimana kulit yang meregang menunjukkan karakteristik yang sering tidak terlihat pada pemeriksaan biasa. Pembesar yang digunakan pada kepala memungkinkan kedua tangan untuk bebas melakukan palpasi lesi. Lesi-lesi tertentu, seperti parkeratosis, sangat baik diperiksa dengan pencahayaan samping yang menunjukkan kedalaman dan rincian batas-batas. Selama pemeriksaan, pasien sering merasa tentram jika pasien menyebutkan lesi-lesi lunak begitu ditemukan.
Teknik-teknik pemeriksaan khusus untuk gangguan rambut dibahas pada Bab 86, tetapi pasien harus duduk di kursi dengan posisi khusus untuk menentukan fraksi rambut yang rontok. Pemeriksaan kuku dibahas di Bab 87.
Setelah menyelesaikan pemeriksaan, penting untuk mendokumentasikan temuan-temuan pada kulit, termasuk tipe lesi dan lokasinya. Dokumentasi cermat khususnya penting untuk lesi-lesi yang dicurigai yang akan dibiopsi, sehingga lokasi pasti dari lesi bisa ditemukan dan diobati selanjutnya. Fotografi langsung atau digital merupakan sebuah alat bantu yang bermanfaat untuk dokumentasi.
PENGANTAR MORFOLOGI
Siemens (1891-1969) menuliskan, “mereka yang mempelajari penyakit kulit dan gagal mempelajari lesi pertama kali tidak akan pernah lagi mempelajari dermatologi”. Pernyataannya menegaskan pandangan bahwa lesi kulit primer, atau lesi sekunder, adalah elemen penting yang menentukan diagnosis klinis. Joseph dan Jakob Edler von Plenck dan Robert Willan bekerja dalam mendefinisikan terminologi istilah dasar yang lebih lanjut memungkinkan deskripsi dan perbandingan lesi-lesi mendasar, sehingga mempermudah karakterisasi dan pengenalan penyakit kulit. Untuk membaca kata, seseorang harus mengenal huruf; untuk membaca kulit, seseorang harus mengenal lesi-lesi pokok. Untuk memahami sebuah paragraf, seseorang harus mengetahui bagaimana kata-kata dirangkai; untuk mengetahui diagnosis banding, seseorang harus mengetahui lesi-lesi pokok apa yang ada, bagaimana mereka berkembang, dan bagaimana mereka tertata dan tersebar.
Variasi dan ambiguitas dalam istilah-istilah morfologi umumnya diterima oleh komunitas dermatologi internasional yang melahirkan hambatan bagi komunikasi diantara dokter dari semua disiplin, termasuk para ahli kulit. Dalam buku-buku teks dermatologi, papula misalnya telah didefinisikan sebagai tidak lebih dari 1 cm ukurannya, kurang 0,5 cm, atau berkisar dari ukuran sebuah titik sampai seperti ukuran lingkaran besar. Sehingga, untuk menimbulkan kesan dari sebuah lesi atau erupsi setelah mendengarkan deskripsi morfologinya, dokter terkadang tetap ragu-ragu. Definisi-definisi morfologis dalam bab ini sejalan dengan dan menguatkan definisi-definisi yang telah disepakati. Dalam menguraikan istilah-istilah morfologi, maksud kami cukup sederhana, yaitu: menyediakan kepada pembaca apresiasi murni tentang “huruf-huruf yang membentuk alfabet” dan bukan merinci “pemandu lapangan” untuk diagnosa, yang tercakup dalam buku teks ini. Tabel 4-2 merupakan ringkasan dari lesi-lesi yang dibahas.
Lesi-Lesi Timbul
Papule. Papula adalah lesi padat yang menonjol dengan ukuran kurang dari 0,5 cm dimana sebuah bagian signifikan menonjol di atas bidang kulit sekitarnya. Pencahayaan oblik dengan senter di ruang gelap terkadang diperlukan untuk mendeteksi penonjolan papula. Papula-papula yang memiliki sisik disebut sebagai lesi papulosquamous. Beberapa bentuk umum dan permukaan-permukaan papula mencakup bentuk sessile, pedenculated, dome-shaped, mammillated, acuminate, dan umbilicated. Contoh klinis adalah lichen planus (lihat Gbr. 4-1: lihat Bab 26).
Plaque. Plak adalah tonjolan padat berbentuk bukit yang menempati daerah permukaan yang relatif luas dibandingkan dengan tingginya di atas level kulit normal dan memiliki diameter lebih dari 0,5 cm. Tonjolan ini tidak signifikan. Plak, yang bisa terbentuk oleh perluasan atau penggabungan papula, lebih lanjut ditandai dengan ukuran, bentuk, warna, dan perubahan permukaannya. Contoh klinisnya adalah psoriasis (Gbr. 4-2; lihat Bab. 18).
Nodule. Dengan tergantung pada komponen-komponen anatomi yang utamanya terlibat, nodul memiliki lima jenis utama, yaitu: (1) epidermal, (2) epidermal-epidermal, (3) dermal, (4) dermal-subdermal, dan (5) subkutaneous. Pada kulit, sebuah nodul adalah sebuah padatan bulat atau elipsoid, lesi terpalpassi yang memiliki diameter lebih dari 0,5 cm. Akan tetapi, ukurannya bukanlah pertimbangan utama dalam definisi nodul. Kedalaman keterlibatan dan/atau dapatnya dipalpasi secara substantif, dan bukan diameter, membedakan nodul dari sebuah papula besar atau plak. Tumor, yang juga terkadang termasuk jenis nodul, merupakan sebuah istilah umum untuk tonjolan massa apapun, baik jinak maupun ganas. Gumma secara lebih spesifik adalah lesi nodular granulomatous pada sifilis tersier. Untuk kasus dimana lebih dari satu istilah bisa digunakan, sangat baik memasukkan ukuran dan istilah deskriptif yang mencakup sifat-sifat penting dari lesi yang dimaksudkan. Beberapa sifat tambahan dari sebuah nodul yang bisa membantu dalam menunjukkan diagnosis mencakup apakah lesi ini hangat, keras, lunak, fluktuan, dapat berpindah, tetap, atau nyeri. Demikian juga, permukaan-permukaan nodul yang berbeda, seperti keratotik halus, yang berulserasi atau berfungasi, juga membantu mengarahkan pertimbangan diagnostik. Contoh klinis adalah karsinoma sel basal nodular (Gbr. 4-5, lihat Bab. 115).
Cyst. Cyst adalah sebuah kavitas atau kantung tertutup yang ditempati oleh cairan atau material semi-padat. Bentuknya yang bulat atau lonjong disebabkan oleh kecenderungan isinya untuk menyebar merata ke semua arah. Jika kulit yang bersangkutan diregangkan cukup oleh cyst ini, maka lubang-lubang folikular bisa terlihat. Terkadang, rongga ini terletak pada posisi yang sangat superfisial sehingga memberikan kenampakan seperti sebuah vesikula yang kekurangan enkapsulasi. Sebuah nodul atau papula bisa diduga sebagai cyst jika pada palpasi menunjukkan sifat lentur; bola mata, misalnya, mirip dengan sebuah cyst. Dengan tergantung pada sifat isi, cyst bisa keras, cekung, atau fluktuan. Contoh klinis adalah hidradenoma cystic (Gbr. 4-4; lihat Bab 119).
Wheal. Wheal adalah pembengkakan kulit dengan karakteristik fana, yang hilang dalam beberapa jam. Lesi-lesi ini, yang dikenal sebagai hives atau urtikaria, adalah akibat dari edema yang dihasilkan oleh pelepasan plasma ke dalam dinding-dinding pembuluh dalam bagian atas dermis. Wheal bisa berupa papula-papula kecil dengan diameter 2 mm sampai 4 mm atau plak-plak raksasa dengan ukuran lebih dari 10 cm. Bentuk yang bervariasi (bulat, lonjong, serpignious, atau anular) bisa ditemukan, sering pada pasien yang sama. Batas-batas sebuah wheal, walaupun tegas, tidak stabil dan pada kenyataannya berubah-ubah dari daerah yang terlibat ke daerah sekitarnya yang tidak terlibat selama periode beberapa jam. Wheal memiliki warna pink sampai merah pucat. Flare, atau cincin eritema pink, dari sebuah wheal bisa intens jika pembuluh-pembuluh permukaan membesar. Jika jumlah edema tidak cukup untuk mengompres pembuluh superfisial, maka wheal bisa berwarna putih pada tengahnya atau di sekitar perifer, menghasilkan sebuah zona pucat. Dengan gangguan inflammatory terkait pada dinding-dinding pembuluh, wheal bisa memiliki warna merah yang lebih gelap, purpuric, dan lebih persisten. Wheal memiliki tekstur dari halus sampai keras tergantung pada tingkat edema yang terlibat.
Angioderma merupakan reaksi edematous yang lebih dalam yang terjadi pada daerah-daerah yang memiliki dermis sangat longgar dan jaringan subkutaneous seperti bibir, kelopak mata, atau skrotum. Ini bisa terjadi pada tangan dan kaki, dan menghasilkan deformitas grotesque. Pencarian cermat untuk edema laringeal harus dilakukan pada kasus-kasus angioedema, karena kasus-kasus ini bisa menghasilkan kematian akibat gangguan saluran udara. Contoh klinisnya adalah dermatografisme (Gambar 4-5).
Scar. Scar muncul dari proliferasi jaringan berserat yang menggantikan kolagen normal sebelumnya setelah sebuah luka atau bisul rusak dermis retikularnya. Scar memiliki warna pink yang lebih gelap sampai merah pada awalnya dan menjadi hipopigmented atau hyperpigmented. Pada kebanyakan scar, epidermis menipis dan menghasilkan kenampakan mengerut pada permukaan. Struktur-struktur adneksal, seperti folikel rambut, yang normalnya terdapat dalam dermis akan hancur. Scar-scar hiperkeratotik biasanya berbentuk papula keras, plak, atau nodul. Scar keloid juga menonjol. Berbeda dengan scar hypertropi (Gbr. 4-6), keloid melewati daerah-daerah luka awal. Scar atropi adalah plak-plak tipis yang tertekan.
Comedo. Comedo adalah infundibulum folikel rambut yang membesar dan tersumbat karena keratin dan lipid. Ketika unit pilosebaceous terbuka ke permukaan kulit yang memiliki sumbatan keratin, maka lesi disebut komedo terbuka. Warna hitam dari komedo disebabkan oleh kandungan infundibulum yang teroksidasi (“blackhead”). Infundibulum tertutup dimana lubang folikel tidak tampak mengakumulasi keratin keputih-putihan dan disebut komedo tertutup. Lesi-lesi ini umum pada wajah dan trunkus. Contoh klinis adalah jerawat komedo (Gbr. 4-7).
Horn. Horn adalah massa berbentuk kerucut dari sel-sel bertanduk yang muncul pada epidermis yang berdiferensiasi abnormal. Keadaan patologik yang mendasari bisa mencakup replikasi virus HPV pada keratinosit sebuah wart atau ekspansi klonal dari keratinosit-keratonisot bermutasi pada karsinoma sel skuamus. Contoh klinis adalah verruca vulgaris (Gbr. 4-8).
Calcinosis. Deposit-deposit kalsium dalam dermis atau jaringan subkutaneous bisa diinterpretasi sebagai nodul keras, keputihan atau plak, dengan atau tanpa perubahan yang dapat dilihat pada permukaan kulit. Contoh klinis adalah kalsinosis kutaneous pada dermatomiositis (Gbr. 4-9).
Lesi-lesi tertekan
Erosi. Erosi adalah lesi tertekan yang berbatas tegas dan lembab yang terjadi akibat kehilangan sebagian atau seluruh epitelium mukosa atau epidermal. Cacat meluas sampai ke hampir semua permukaan dermis yang bisa menghasilkan perdarahan. Erosi bisa terjadi karena trauma, pengelupasan lapisan epidermal dengan maserasi, kerusakan vesikula atau bula, atau nekrosis epidermal, misalnya. Erosi ekstensif bisa menghasilkan daerah terkelupas yang luas. Sebelum terinfeksi sekunder, erosi tidak membentuk scar. Contoh klinis adalah nekrosis epidermal toksik (Gbr. 4-10).
Ulser. Ulser adalah sebuah cacat dimana epidermis dan sekurang-kurangnya dermis atas (papillary) telah terlepas. Perusakan dermis dan destruksi struktur adneksal menghalangi re-repitalisasi, dan cacat sembuh disertai scarring. Ada banyak sifat deskriptif yang membantu dalam menentukan penyebab ulser. Lokasi ulser, seperti pada aspek media dari engkel atau titik-titik yang mengalami tekanan berlebih, cukup jelas. Batas-batas ulser bisa bulat, tidak jelas, bergerigi, menonjol, atau angular. Pangkalnya bisa kering, kasar, atau nekrotik. Cairan yang keluar bisa bernanah, granular, atau berbau tidak sedap. Kulit di sekitarnya bisa memerah, ungu, berpigmentasi, teretikulasi, melepuh keras, sklerotik, atau terinfarksi. Sifat-sifat informatif lainnya mencakup keberadaan nodula-nodula di sekitarnya, eksoriasi di sekitarnya, varikositas, rambut, keringat, dan kekuatan nadi di sekitarnya. Contoh klinis adalah pyoderma gangrenosum (Gbr. 4-11).
Atrophy. Atrophy menunjuk pada penyusutan ukuran sel, jaringan, organ, atau bagian tubuh. Pengurangan jumlah sel epidermal menghasilkan penipisan epidermis. Epidermis atropi memiliki warna yang terang, hampir transparan, tipis dan mengerut, dan tidak menyerupai kulit normal.
Atropi epidermal juga bisa terkait dengan perubahan-perubahan serupa dalam dermis. Penyusutan jaringan konektif dermal retikular atau papillary terbentuk pada saat kulit ditekan. Pada atropi dermal yang terjadi tanpa keterlibatan epidermal, area kulit yang terlibat memiliki warna dan tanda permukaan yang normal karena depresi tegas hanya dihasilkan oleh penyusutan jaringan dermal.
Atropi panniculus menghasilkan depresi yang lebih besar pada kulit. Permukaan mengerut yang tipis menandakan atropi epidermal yang juga ada. Gbr. 4-12 menunjukkan kulit tangan yang sudah menua.
Poikiloderma. Sebagai sebuah istilah morfologi, poikiloderma menunjuk pada kombinasi antara atropi, telangiektasia, dan perubahan pigmen yang bervariasi (hipo- atau hiper-) pada sebuah daerah kulit. Distribusi poikiloderma bervariasi berdasarkan etiologi. Karena beberapa kebingungan dalam penggunaan kata poikiloderma dalam menamai sindrom-sindrom tertentu, maka mungkin lebih baik membatasi penggunaannya pada deskripsi ini. Contoh klinisnya adalah radiodermatitis kronis (Gbr. 4-13).
Sinus. Sinus adalah sebuah saluran yang menghubungkan kavitas-kavitas suppuratif satu sama lain atau ke permukaan kulit. Kandungan kavitas ini, biasanya nanah, cairan, atau keratin, bisa mengalir ke permukaan ketika hubungan seperti ini terjadi. Saluran-saluran ini biasanya ditemukan pada kulit kepala, leher, axillae, ingual dan rektum (Gbr. 4-14).
Striae. Striae adalah depresi linear dari kulit yang biasanya berukuran beberapa sentimer panjangnya dan dihasilkan oleh perubahan-perubahan pada kolagen retikular yang terjadi dengan peregangan cepat pada kulit. Permukaan striae bisa tipis dan berkerut. Lesi-lesi ini bisa berwarna pink sampai merah dan muncul sebelum menjadi lebih datar atau lebih pucat. Striae memiliki jumlah yang banyak dan biasanya tersebar secara simetris di sepanjang daerah yang terlibat. Contoh klinisnya adalah striae distensae (Gbr. 4-15).
Burrow. Burrow adalah sebuah terowongan mirip benang yang bergelombang pada bagian luar dari epidermis yang digali oleh parasit. Burrow hanya memiliki ukuran beberapa milimeter panjangnya. Sebuah contoh klinis adalah burrow scabetik (Gbr. 4-16).
Sclerosis. Sclerosis menunjuk pada pengerasan atau pelepuhan kulit yang berbatas tegas dan difus yang terjadi karena fibrosis dermal. Lesi ini dideteksi lebih mudah dengan palpasi, dimana kulit biasa terasa seperti papan, tidak bergerak, dan sulit untuk dipegang. Hiperpigmentasi atau hipopigmentasi juga bisa membedakan daerah pelepuhan dari kulit normal. Epidermis yang mendasari dermis sklerotik bisa atropik. Sclerosis bisa meluas sampai ke dalam pannus, pascia, otot, atau tulang dengan deformitas muskuloskeletal yang dihasilkan dan kehilangan fungsi. Contoh klinis adalah morphea (Gbr. 4-17).
Lesi Datar dan Makular
Macule. Macule adalah sebuah lesi datar yang terlihat sebagai area yang berbeda warna dengan kulit di sekitarnya atau membran mukus. Macule tidak dapat dipalpasi. Bentuknya bervariasi dan batas-batasnya bisa berbeda atau samar. Makuloskuamus merupakan sbeuah neologisme yang digunakan untuk menjelaskan macule-macule yang memiliki scaling yang tidak dapat dipalpasi, yang hanya menjadi jelas setelah sedikit sentuhan atau penggarukan.
Mungkin sifat tambahan yang paling penting dari sebuah lesi selain morfologi primer adalah warna. Warna berlesi, yang sering merupakan penilaian visual pertama yang dibuat, dapat dijadikan sebagai petunjuk diagnosis dengan tipe patologi tertentu, seperti kerusakan melanosit, dilatasi pembuluh daerah dermal, atau inflamasi dinding pembuluh dengan ekstravasasi sel-sel darah merah. Demikian juga, warna memberikan pengetahuan penting tentang proses patologi dari kulit dan mempermudah diagnosis klinis. Perubahan-perubahan berpigmen mewakili sebuah tipe perubahan warna makular yang umum dan penting dan bisa disebut sebagai hyperpigmentasi atau hipopigmentasi atau depigementasi.
Tabel 4-3 menjelaskan warna-warna karakteristik yang bisa ditemukan dalam pemeriksaan kulit yang berubah. Contoh klinis adalah pentigo (Gbr. 4-18).
Patch. Patch mirip dengan macule; ini merupakan daerah kulit datar atau membran mukus dengan warna yang berbeda dari kulit di sekitarnya. Akan tetapi, sebuah patch bisa lebih besar dari 0,5 cm dan bisa memiliki sisik yang halus dan sangat tipis. Pertemuan patch-patch ini bisa mencakup daerah tubuh yang luas. Istilah patch juga digunakan untuk lesi-lesi kutaneous awal dari limfoma sel T kutaneous yang memiliki sisik jelas atau atropi minimal. Contoh klinisnya adalah vitiligo (Gbr. 4-19).
Eritema. Eritema mewakili perubahan warna kulit atau membran mukus yang dpat dipulihkan, disebabkan oleh dilatasi arteri dan vena dalam dermis papillary dan retikular. Lesi ini terjadi dengan warna berbeda sehingga menyebutnya sebagai eritemaous saja tidak cukup. Penemuan eritema dengan warna yang sangat mirip menjadi sebuah petunjuk diagnosis yang sangat berguna. Sebagai contoh, eritema violaceous menimbulkan kecurigaan tentang diagnosis banding yang berbeda dengan eritema yang berwarna pink. Sebuah contoh klinis adalah dusky eritema, yang mewakili erupsi obat (Gbr. 4-20).
Eritroderma. Eritroderma adalah sebuah kemerahan mendalam dan menyeluruh pada kulit yang melibatkan lebih dari 90 persen permukaan tubuh dalam beberapa hari sampai beberapa pekan. Scaling atau deskuamasi pada umumnya mengikuti pembentukan eritema menyeluruh. Tipe scale yang ditemukan merupakan petunjuk proses inflamatori (Tabel 4-4). Contoh klinisnya adalah sindrom Sezary.
Perubahan Permukaan
Scale, deskuamasi (scaling). Sebuah scale adalah plat datar atau flake yang muncul dari lapisan terluar dari stratum korneum kelompok sel tanduk koheren dengan protein filamentous yang padu berdeskuamasi dalam sisik-sisik yang tidak diamati dari permukaan kulit pada kondisi normal secara reguler karena epidermis berganti setiap 27 hari. Ketika diferensiasi epidermal terganggu, akumulasi dan casting dari stratum korneum menjadi jelas sebagai scale yang ukurannya berkisar antara partikel-artikel yang sangat kecil sampai lembaran-lembaran yang mirip kertas. Pada beberapa kasus, scale diamati hanya setelah penggarukan lesi, sebuah fenomena yang dikenal sebagai deskuamasi laten.
Tidak semua scale mirip, dan ahli kulit dengan mata yang terlatih bisa mendapatkan informasi yang bermanfaat secara diagnostik berdasarkan pemeriksaan dekat terhadap tipe scale yang ada. Tabel 4-4 menunjukkan tipe-tipe scale yang bisa ditemukan seseorang. Contoh klinis adalah psoriasis vulgaris (Gbr. 4-22).
Crust (encrusted exudates). Crusts adalah deposit-deposit mengeras yang terjadi apabila serum, darah, atau eksudat purulen mengering pada permukaan kulit. Kenampakan crust seringkali heterogen dan tergantung pada sifat sekresi. Warna crust adalah coklat kekuningan ketika terbentuk dari sekresi serous yang kering; berwarna hijau kekuningan jika terbentuk dari sekresi purulen; berwarna hitam kemerahan jika terbentuk dari sekresi hemoragik. Crust superfisial bisa tipis, lunak, dan rapuh. Crust bisa tebal dan lengket ketika melibatkan seluruh lapisan epidermis. Crust yang kecil atau punctate bisa terjadi karena penggarukan, sedang yang lebih besar terbentuk dengan impetiginisasi, sebuah suppurasi sekunder. Sentuhan kasar pada crust bisa mengeluarkan sekresi dari pangkalnya. Pemindahan crust bisa menunjukkan erosi atau ulcer di bawahnya. Contoh klinis adalah impetigo (Gbr. 4-23).
Excoriation. Excoriation (Gbr. 4-24) adalah penggalian permukaan epidermis yang terjadi karena penggarukan dan sering merupakan temuan pada pasien yang mengalami pruritus. Penggarukan yang kasar dan tidak terkontrol bisa menghasilkan kelompok excoriation yang panjang, paralel, dan terkadang menyilang yang bisa hemoragik ketika perdarahan ringan ditimbulkan.
Fissure. Fissure merupakan kehilangan kotinuitas permukaan kulit atau mukosa secara linear yang terjadi karena tensi berlebihan atau elastisitas yang berkurang dari jaringan yang terlibat. Fissure sering terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki dimana stratum korneum tebal paling sedikit dapat diekspansi. Daerah-daerah transisional antara kulit dan mukosa dan sendi yang mendasari kulit rentan jika elastisitas berkurang. Contoh klinis adalah fisur pada telapak tangan yang terkait dengan dermatitis kontak (Gbr. 4-25).
Lichenifikasi. Penggarukan berulang pada kulit bisa menimbulkan penebalan epidermis reaktif, yang berubah dalam kolagen dermis superfisial yang bersangkutan Perubahan-perubahan ini menghasilkan kulit yang menebal dengan tanda-tanda yang jelas, yang bisa menyerupai kulit pohon. Plak-plak lichenifikasi juga bisa menunjukkan tanda-tanda dari penggarukan, seperti ekscoriation dan crust. Contoh klinis adalah lichen simplex chronicus (Gbr. 4-26).
Keratoderma. Keratoderma adalah hiperkeratosis berlebihan pada stratum korneum yang menghasilkan penebalan kekuningan pada kulit, biasanya pada telapak tangan dan telapak kaki, yang bisa diwariskan (pembentukan keratin abnormal) atau didapat (stimulasi mekanis). Contoh klinis adalah plantar keratoderma (Gbr. 4-27).
Eschar. Keberadaan eschar menunjukkan nekrosis, infarksi, lecur mendalam, gangren atau proses ulserasi jaringan lainnya. Lesi ini tegas, adherent, keras, berupa crust hitam di atas permukaan kulit yang pada awalnya lembab, kaya protein, dan avaskuler. Lesi selanjutnya memicu pertumbuhan mikobakteri. Eschar bisa mengelupas secara alami, atau bisa didebridema secara bedah untuk mempermudah re-epitelisasi dan penyembuhan luka. Contoh klinis adalah lecur termal.
Lesi-Lesi yang Berisi Cairan
Vesikula dan bula. Vesikula adalah sebuah kavitas berisi cairan, ada penonjolan yang lebih kecil atau sama dengan 0,5 cm, sedangkan bula (lepuh) berukuran lebih dari 0,5 cm. Cairan dalam kativas memberikan tekanan sama ke segala arah untuk melahirkan bentuk sperik. Vesikula bisa tidak dapat dipalpasi pada daerah-daerah stratum korneum yang lebih tebal seperti telapak tangan, dimana keberadaanya bisa ditunjukkan dengan translusensi jelas atau kolarette residual dari scale yang tertinggal setelah hancur. Vesikula mukosa mudah pecah dan bisa hanya ditemukan sebagai sebuah erosi atau plak tipis berwarna putih. Vesikula dan bula muncul dari kebocoran epidermis pada berbagai tingkatan (intraepidermal) atau pada interfase dermal-epidermal (sub-epidermal). Jumlah tekanan yang diperlukan untuk memecah lesi bisa membantu memprediksikan apakah bula terdapat pada intraepidermal atau sub-epidermal. Akan tetapi, diferensiasi yang dapat dipercaya, memerlukan pemeriksaan histopatologi terhadap pinggir rongga lepuh. Kebocoran yang tepat terjadi di bawah stratum korneum menghasilkan sebuah vesikula atau bula sub-korneal. Vesikulasi intepidermal bisa terjadi karena spongiosis atau acantholysis.
Karena ukurannya, bula dapat diidentifikasi dengan mudah sebagai lepuh yang padat atau flaccid. Jika telah rusak atau pecah, lepuh bisa tetap berada dibelakang erosi. Dinding kavitas sering tipis dan dan cukup traslusen untuk memungkinkan visualisasi isi yang bisa jernih, serous, hemoragik, atau terisi nanah. Perpecahan pada bula padat umumnya terdapat pada pertemuan antara dermal-epidermal. Lepuh sub-epidermal biasanya terjadi karena kerapuhan mekanis, atau autoimunitas terhadap perubahan genetik dari sebuah komponen zona membran dasar. Contoh klinis dari vesikula adalah impetigo stafilokokal yang menghasilkan toksin (Gbr. 4-29A).
Pustule. Pustule merupakan kavitas yang menonjol dan sirkumskrib dalam epidermis atau infundibulum yang mengandung nanah. Eksudat purulen, yang terdiri dari leukosit dengan atau tanpa debris seluler bisa terinfeksi bakteri atau steril. Kultur eksudat dari pustule harus dilakukan ketika ada potensi untuk terjadinya infeksi bakteri. Dengan tergantung kesterilan, eksudat bisa berwarna putih, kuning, atau kuning kehijauan. Pustule bisa berbeda-beda ukurannya dan bisa bergabung menjadi lautan nanah. Jika terkait dengan folikel rambut, pustule-pustule bisa tampak mengerucut dan mengandung sebuah rambut pada pusatnya. Bisa ada halo eritematosa yang mengelilingi pustule. Karena lokasinya yang superfisial, pustule pada umumnya sembuh tanpa scarring. Contoh klinis adalah pyoderma superfisial (Gbr. 4-30).
Furuncle. Furuncle merupakan folikulitis nekrosis dalam dengan suppuration. Lesi ini tampak sebagai nodul terpusat folikel yang terinflamasi biasanya lebih besar dari 1 cm dengan sumbatan nekrotik sentral dan pustule yang mendasari. Beberapa furuncle bisa bergabung membentuk sebuah carbuncle.
Abscess. Abscess adalah akumulasi terlokalisasi dari material purulen yang begitu dalam di dermis atau jaringan subkutan sehingga nanah biasanya tidak terlihat pada permukaan kulit. Abscess merupakan sebuah nodul fluktuan yang lunak, hangat, dan eritematosa yang bisa terkait tanda-tanda infeksi lain seperti demam. Lesi ini sering tampak sebagai folikulitis yang terjadi karena infeksi stafilokokal atau streptokokal.
Purpura/Lesi Avaskuler
Purpura. Ekstravasasi darah merah dari pembuluh kutaneous ke dalam kulit atau membran mukus menghasilkan lesi-lesi ungu kemerah-merahan yang disebut sebagai purpura. Pengaplikasian tekanan dengan dua slide kaca atau lensa bersih anti pecah (diaskopi) pada lesi ungu kemerah-merahan merupakan sebuah metode yang sederhana dan terpercaya untuk membedakan kemerah-merahan yang disebabkan oleh dilatasi vaskuler (eritema) dengan kemerah-merahan yang disebabkan oleh eritrosit terekstravasasi atau produk-produk eritrosit (purpura). Jika kemerahan bersifat non-blanching pada tekanan slide, maka lesi tersebut purpura.
Petechiae adalah makula-makula purpurik yang kecil dan jelas. Ecchymoses lebih besar, tambalan-tambalan purpurik mirip memar. Lesi-lesi ini sesuai dengan ekstravasasi non-inflammatory darah. Karena sel-sel darah merah yang terekstravasasi terdekomposisi dari waktu ke waktu, maka warna lesi purpurik berubah dari merah kebiruan menjadi cokelat kekuningan atau hijau. Jika sebuah lesi purpurik dan dapat dipalpasi (“purpura terpalpasi”), maka anjuran sebuah gangguan inflammatory pada dinding pembuluh darah sebagai penyebab ekstravasasi darah dan sel inflammatory ada. Contoh klinis adalah vaskulitif leukositoklastis (Gbr. 4-33).
Telangiektasia. Telangiektasia (Gbr. 4-34) adalah pembesaran kapiler-kapiler kecil yang persisten dalam dermis superfisial yang terlibat sebagai garis-garis merah non-pulsatil dan teran atau pola-pola mirip jaringa pada kulit. Telangiektasia bisa tampak atau tidak tampak dengan diaskopi.
Infark. Infark adalah daerah nekrosis kutaneous yang terjadi karena pelunakan atau oklusi inflammatory pembuluh darah dalam kulit. Infark kutaneuos merupakan sebuah makula atau plak keras yang lunak dan tidak beraturan bentuknya ,berwarna abu-abu kemerahan yang terkadang tertekan sedikit di bawah bidang kulit. Demarkasi sebuah infark sesuai dengan distribusi daerah dari pembuluh yang terkena. Zona pink dari hiperemia sering mengelilingi daerah infarksi. Contoh klinis adalah emboli kolesterol (Gbr. 4-35).
Bentuk, Tatanan, dan Distribusi Lesi
Jika tipe lesi telah diidentifikasi, seseorang perlu menjelaskan bentuk, tatanan, dan pola distribusinya, semuanya merupakan karakteristik yang bermanfaat dalam diagnosis morfologi. Sebagai contoh, plak bersisik tunggal pada trunkus seorang pasien memiliki diagnosis banding yang luas, tetapi plak sama yang terdistribusi secara asimetris pada siku, lutut, dan umbilikus merupakan petunjuk dari psoriasis. Deskripsi berikut tentang bentuk dan tatanan lesi-lesi kulit bisa diterapkan pada lesi tunggal atau lesi ganda. Sebagai contoh, sebuah lesi tunggal bisa berupa lesi linear atau lesi ganda yang bisa memiliki pola linear.
Bentuk atau Konfigurasi Lesi Kulit
Annular (Gbr. 4-36): berbentuk cincin; yang menunjukkan bahwa pinggir lesi berbeda dengan pusatnya, baik menonjol, bersisik, atau berbeda warnanya (misalnya granuloma annulare, tinea corporis, eritema annulare sentrifugum).
Bulat/nummular/diskoid (Gbr. 4-37); berbentuk koin; biasanya lesi bulat sampai lonjong dengan morfologi seragam dari ujung-ujung ke pusat (misalnya nummular eczema, psoriasis tipe plak, lupus diskoid).
Polisiklik (Gbr. 4-38): terbentuk dari lingkar-lingkar, cincin, atau cincin tidak lengkap yang bergabung (seperti urtikaria, lupus eritematosus kutaneous subakut.
Arcuate (Gbr. 4-39): berbentuk lengkung; sering sebagai akibat dari pembentukan tidak lengkap dari sebuah lesi annular (seperti urtikaria, lupus eritematosus kutaneous subakut).
Linear (Gbr. 4-40): menyerupai sebuah garis lurus; sering menunjukkan kontaktan eksternal atau fenomena Koebner telah terjadi sebagai respon terhadap penggarukan; bisa berlaku bagi sebuah lesi tunggal (seperti scabies burrow, poison ivy dermatitis, atau pigmentasi bleomycin) atau tatanan lesi ganda (seperti lichen nitidus atau lichen planus).
Reticular (Gbr. 4-41): penampilannya mirip jaring, dengan cincin yang agak beraturan atau cincin parsial kulit yang jarang (misalnya livedo retikularis, cutis marmorata).
Seriginous (Gbr. 4-42): serpentin atau mirip ular (seperti cutaneous larva migrans, dimana larva bermigrasi dengan cara ini).
Targetoid (Gbr. 4-43): seperti lesi target, dengan sekurang-kurangnya tiga zona berbeda (seperti eritema multiformis).
Whorled (Gbr. 14-4): seperti bentuk bola dengan dua warna berbeda yang berpola seperti gelombang; biasanya terlihat pada penyakit mosaik dimana sel-sel yang berbeda genotipnya selang-seling (seperti incontentia pigmenti, hupomelanosis Ito).
Tatanan Lesi-Lesi Ganda
Berkelompok/herpetiform (Gbr. 4-45): lesi-lesi berkelompok bersama (seperti herpes simplex virus 1 tereaktivasi yang ditemukan sebagai vesikula-vesikula berkelompok pada basis eritematosa; juga terlihat pada gigitan arthropoda tertentu).
Tersebar (Gbr. 4-46): tersebar secara tidak merata.
Distribusi Lesi Ganda
Dernatomal/zosteriform: unilateral dan tersebar dalam distribusi akar saraf aferen spinal tunggal; contohnya adalah herpes zoster.
Blaschkoid (Gbr. 4-47): mengikut garis migrasi sel kulit selama embriogenesis; umumnya berorientasi secara longitudinal pada tungkai da lingkar trunkus, tetapi tidak sempurna barisannya. (contohnya adalah incontentia pigmen, inflammatory linear verrycous epidermal nevus).
Lymphangiti: terdapat bersama dengan distribusi pembuluh limfa; menunjukkan agen infeksi yang menyebar secara memusat dari tempat acral.
Terekspos sinar matahari: terjadi pada daerah-daerah yang biasanya tidak tertutupi pakaian, yakni wajah, dorsal tangan, dan daerah leher 9contohnya adalah fotodermatitis, lupus eritematosus kutaneous subakut, erupsi ringan polimorf, karsinoma sel skuamus).
Terlindungi sinar matahari: terjadi pada daerah-daerah yang biasanya tertutupi oleh satu atau lebih lapisan pakaian: biasanya sebuah dermatosis yang ditingkatkan oleh keterpaparan terhadap sinar matahari (misalnya parapsoriasis, mycosis fungoides).
Acra: terjadi pada lokasi distal seperti tangan, kaki, lengan dan engkel (seperti pustulosis pamoplantar, chilblains).
Truncal: terjadi pada trunkus dan badan pusat.
Ekstensor: terjadi pada dorsal ekstremitas, lutut, atau siku (misalnya psoriasis).
Fleksor: mendasari otot fleksor dari ekstremitas, antekubital dan popliteal fossae (seperti atopic dermatitis).
Intertriginous: terjadi dalam lipatan-lipatan kulit, dimana dua permukaan kulit bersentuhan, yakni aksillae, lipatan inguinal, paha dalam, kulit inframammary; sering terkait dengan lembab atau panas yang dihasilkan di daerah-daerah ini (seperti candidiasis).
Terlokalisasi: terbatas pada satu lokasi badan (seperti, selulitis).
Menyeluruh: tersebar luas. Erupsi menyeluruh yang terdiri dari lesi inflammatory (merah) yang disebut xanthema (ruam). (misalnya xanthema viral, erupsi obat).
Simetris bilateral: terjadi dengan struktur simetris pada kedua sisi tubuh (seperti vitiligo, psoriasis tipe plak).
Universal: melibatkan seluruh permukaan kutaneous (seperti eritoderma alopecia universalis).
Tabel 4-5 menunjukkan beberapa manuver relevan klinis dan tanda-tanda morfologi yang menunjuk pada penyakit sistemik tertentu.
Setiap dokter yang ingin meneliti kulit dan mempelajari penyakit-penyakit kulit bisa mengembangkan apresiasi fungsional tentang dasar-dasar diagnosis. Mata diagnostik yang baik hanya bisa dicapai dengan pengalaman berulang dimana dokter dipaksa tidak hanya untuk melihat, tetapi juga mengamati ruam. Kesalahan yang paling umum dalam diagnosis dermatologik adalah mengganggap lesi sebagai “ruam” non spesifik ketimbang sebagai kumpulan lesi individu yang khusus. Seperti pada pengamatan hapusan darah, “kesan umum” tidak cukup: aspek-aspek morfologi dari masing-masing sel individu harus diselidiki dengan cermat dan dinilai sebagai normal atau abnormal. Terlalu sering, dokter mengadopsi pendekatan yang cepat cepat terhadap kulit yang sebenarnya tidak akan mereka gunakan pada organ lain yang mereka periksa (Tabel 4-6).
Comments
Post a Comment