Sakit kepala pada pasien-pasien lanjut usia: Masalah-masalah dan pertimbangan-pertimbangan khusus

Saturday, January 16, 2010

Abstrak

Setiap pasien yang berumur 50 tahun keatas, yang mengalami sakit kepala untuk pertama kalinya atau yang mengalami perubahan pola sakit kepala kronis harus diperiksa untuk mencari tahu penyebab mendasar atau kondisi-kondisi yang memperburuk. Beberapa sindrom sakit kepala terjadi hampir hanya pada orang yang sudah tua. Salah satu diantaranya, arteritis temporal, perlu dikenali dan cepat diobati dengan kortikosteroid untuk menghindari kebutaan permanen. Penyebab sakit kepala lainnya yang lebih umum pada orang-orang lanjut usia mencakup hematoma subdural, neuralgia trigeminal, infeksi herpes zoster, dan keganasan (malignancy).

Sakit kepala pada orang-orang yang sudah tua memiliki masalah-masalah dan pertimbangan-pertimbangan khusus – dan untuk sakit kepala, istilah “tua” sering berarti berusia diatas 50 tahun.


Usia 50 bisa saja terlihat belum tua, tetapi usia 50 sudah menjadi batas usia pemisah antara muda dan tua. Tiga kondisi sakit kepala yang paling umum, yaitu, migren, sakit kepala tipe tegang, dan sakit kepala cluster, hampir selalu terjadi sebelum usia 45. Sebaliknya, beberapa sindrom sakit kepala terjadi lebih umum pada orang-orang yang sudah tua, dan beberapa terjadi hampir hanya pada orang yang berumur diatas 50.

Disamping itu, sindrom sakit kepala yang umum sering terkait dengan kondisi medis lain pada kelompok usia ini, yang bisa menimbukan masalah dalam penatalaksanaan. Sakit kepala yang terjadi karena penyakit lain (termasuk keganasan) jauh lebih umum pada orang yang sudah tua. Banyak orang tua yang juga meminum banyak obat, beberapa diantara obat tersebut dapat menyebabkan sakit kepala.

Untuk alasan-alasan inilah setiap sakit kepala yang terjadi untuk pertama kalinya pada seseorang yang berusia diatas 50 tahun, atau perubahan pola sakit kepala pada pasien yang mengalami sakit kepala kronis, memerlukan evaluasi lengkap untuk mencari penyebab mendasar.

MIGREN CENDERUNG BERKURANG SEIRING BERTAMBAHNYA USIA

Migren jarang terjadi untuk pertama kalinya setelah usia 40. Orang yang sudah tua, yang memiliki onset migren baru harus dievaluasi untuk mencari tahu “migren simptomatik”, yang berarti sakit kepala tipe-migren akibat kondisi lain.

Biasanya, serangan migren menjadi kurang sering dan lebih ringan dari tahun ke tahun, dan masalah-masalah terkait, seperti nausea dan kecacatan umum, cenderung berkurang. Kebanyakan wanita yang mengalami migren-terpicu-hormon mengalami beberapa serangan sakit kepala ini setelah menopause.

Disisi lain, varian-varian migren seperti migren aura tanpa sakit kepala, amnesia global total, dan kawanan migren terjadi lebih umum pada pasien-pasien tua yang memiliki riwayat migren.
Membedakan migren aura dari serangan ischemik

Penting untuk membedakan antara gejala-gejala visual atau gejala neurologi yang terkait dengan migren (seperti aura, yang bisa terjadi tanpa sakit kepala) dan yang terkait dengan penyakt ischemik (Tabel 1). Penyakit vaskular serebral, gangguan pembekuan darah, dan fenomena embolik harus dievaluasi pada pasien-pasien yang mengalami gejala neurologi atau gejala visual episodik.

Gejala-gejala visual yang terkait dengan migren aura cenderung terjadi secara lambat dan berlangsung mulai dari 15 menit sampai 1 jam. Abnormalitas penglihatan terlihat membesar, tumbuh, berpindah dalam bidang penglihatan, dan kemudian hilang. Abnormalitas ini cenderung “positif” (terang dan berkilau), bisa memiliki berbagai bentuk, dan homonim (terjadi pada kedua bidang penglihatan).

Berbeda dengan itu, gangguan penglihatan akibat serangan ischemik sementara biasanya gelap, suram, dan statis. Gejala-gejala cenderung berlangsung hanya beberapa menit dan biasanya unilateral karena salah satu arteri karotid lebih sempit dibanding yang lainnya.

Parestesis akibat migren cenderung menyebar lambat keatas atau kebawah ekstremitas. Sensasi geli cenderung berlangsung selama 20 sampai 30 menit dan kemudian hilang. Berbeda dengan itu, parestesis ischemik cenderung muncul secara tiba-tiba, berlangsung hanya 5 sampai 10 menit.

Amnesis global total berlangsung 1 sampai 3 jam, dimana selama itu pasien dapat melakukan fungsi dan kerja secara normal, tanpa gangguan neurologi lainnya, tetapi setelah itu tidak dapat mengingat apa yang terjadi. Amnesia global total pernah dianggap sebagai gangguan epileptik tetapi sekarang diyakini berkaitan dengan migren.
Pengobatan migren pada orang lanjut usia

Triptan dan ergotamin merupakan vasokonstriktor dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang sudah tua. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien-pasien yang mengalami hipertensi tak terkontrol atau jika ada bukti penyakit serebral, koroner, atau vaskular perifer, tetapi obat-obat ini aman pada pasien yang tidak mengalami penyakit vaskular signifikan. Hall dkk, dalam sebuah penelitian terhadap 13.664 pasien yang mengalami migren dengan resep triptan, tidak menemukan peningkatan risiko stroke, infarksi myokardial, kematian kardiovaskular, penyakit jantung ischemik, atau kematian dibanding dengan kontrol yang tidak mengalami migren.

Obat-obat preventif (seperti obat yang dikonsumsi secara teratur untuk mencegah serangan migren, misal: perintang saluran kalsium, beta-blocker, antikonvulsan, antidepresan, dan obat anti-nflamasi non-steroid (NSAID)), bisa efektif dalam dosis rendah pada pasien-pasien yang sudah tua.

Pasien-pasien yang menggunakan NSAID dalam jangka panjang harus dipantau secara ketat untuk evaluasi azotemia, pemburukan hipertensi, atau peningkatan penyakit arteri serebral atau koroner. Inhibitor siklooksigenase-2 yang lebih baru menyebabkan lebih sedikit iritasi lambung dan sering efektif dalam meredakan nyeri migren tetapi telah ditarik dari peredaran atau telah dibatasi karena risiko stroke dan penyakit koroner yang meningkat akibat pemblokiran efek prostaglandin.

Aura migrain yang terjadi tanpa sakit kepala biasanya tidak sering dan tidak memerlukan perawatan.

SAKIT KEPALA TIPE TEGANG BISA DISEBABKAN OLEH FAKTOR YANG TERKAIT UMUR

Sakit kepala tipe tegang (tension-type headache) biasanya timbul sebelum usia 45, tetapi bisa juga terjadi setelah usia ini karena beberapa faktor yang terkait umur (Tabel 2). Seperti pada pasien yang masih muda, stres dan depresi merupakan penyebab yang paling umum. Akan tetapi, pada orang yang lebih tua, tensi otot yang berlebihan pada leher, kulit kepala, dan wajah bisa disebabkan atau diperparah oeh arthritis servikal, postur yang buruk, abnormalitas penglihatan, dan gangguan temporomandibular joint. Spasme dalam otot-otot temporomandibular bisa disebabkan oleh cengkeraman gigi, arthritis pada sendi, atau gigitan abnormal karena gigitiruan yang tidak terpasang dengan baik.

Arthritis degeneratif dalam cervical spine cukup umum pada orang tua tetapi jarang menyebabkan sakit kepala selama tidak ada iritasi akar saraf pada level C1 sampai C3. Rasa nyeri pada kumpulan neurovaskular occipital menunjukkan bahwa akar-akar saraf occipital teriritasi dari penyakit dalam cervical spine. Perintang saraf occipital dapat meredakan nyeri.

Akan tetapi, perubahan-perubahan degeneratif pada tingkatan manapun bisa mengiritasi otot-otot servikal, yang menyebabkan spasme, nyeri lokal, dan batasan pergerakan. Postur yang buruk dengan badan bungkuk, bahu bulat, dan kepala yang condong ke depan cukup umum pada orang yang sudah tua dan bisa menyebabkan nyeri karena tegangan, spasme, dan ketepatan dalam otot-otot servikal.

Pengobatan sakit kepala tipe tegang pada orang lanjut usia

Terapi fisik dengan olahraga untuk berbagai gerakan, postur, dan keseimbangan bisa membantu beberapa pasien yang mengalami nyeri leher dan kepala dan bisa mengurangi kebutuhan akan pengobatan. Jika stres merupakan sebuah faktor penting, teknik-teknik relaksasi, biofeedback, dan keterampilan penanganan stres bisa membantu.

Pengobatan preventif untuk sakit kepala tipe tegang seperti antidepresan trisiklik, relaksan otot, dan NSAID harus digunakan dengan hati-hati pada orang lanjut usia karena adanya kemungkinan sedasi dan efek samping lainnya.

Sakit kepala yang kambuh atau sakit kepala karena analgesik bisa terjadi jika obat analgesik digunakan setiap hari atau hampir setiap hari. Obat-obat ini diyakini menekan endorfin endogen dan memekakan neuron, sehingga sakit kepala kambuh jika kadar darah menurun. Sakit kepala kambuh harus dipertimbangkan pada siapa saja yang ketika bangun di pagi hari mengalami sakit kepala.

SAKIT KEPALA CLUSTER

Sakit kepala custer, seperti halnya migren, cenderung tidak menimbulkan permasalahan seiring dengan pertumbuhan menjadi lebih tua, karena serangan sakit kepala seperti ini cenderung semakin jauh dengan remisi yang lebih lama seiring menuanya seseorang.

Obat-obatan preventif yang lazim untuk sakit kepala cluster – verapamil, lithium, dan antiepilesi – bisa digunakan dengan aman pada kebanyakan orang yang sudah tua. Disisi lain, pengobatan yang lama dengan prednison, yang biasanya sangat efektif terhadap sakit kepala cluster, bisa mempercepat osteoporosis, meningkatkan kadar gula darah, dan menyebabkan kulit mudah memar dan komplikasi lambung.

Obat-obat vasokonstriktif untuk menghindari serangan-serangan akut hanya boleh digunakan dengan penuh kehati-hatian pada pasien-pasien yang berisiko untuk mengalami penyakit vaskular. Oksigen biasanya dapat ditolerir dengan baik dan bisa cukup efektif dalam menghilangkan serangan sakit kepala cluster.

SAKIT KEPALA HYPNIC TERJADI PALING BANYAK PADA ORANG TUA

Sakit kepala hypnik merupakan sindrom sakit kepala primer yang sangat tidak umum dengan penyebab yang tidak diketahui dan terjadi kebanyakan pada orang yang sudah tua. Nyeri membangunkan pasien di setiap malam dan berlangsung sekitar 1 sampai 2 jam. Nyeri ini biasanya terletak dalam area frontal kepala dan digambarkan sebagai ketidaknyaman tetap. Gejala-gejala parasimpatetik yang umumnya menyertai sakit kepala cluster tidak ada.

Sakit kepala hypnik biasanya sembuh sendiri dan bisa mereda setelah beberapa bulan. Litium karbonat, sebuah antidepresan trisiklik, atau obat antiepilepsi yang dikonsumsi sebelum tidur biasanya mencegah serangan sakti kepala. NSAID juga bisa efektif.

ARTERITIS TEMPORAL: KEADAAN DARURAT SAKIT KEPALA SEJATI

Arteritis temporal, yang juga dikenal sebagai arteritis sel giant, terjadi hampir hanya pada orang tua dan harus dipertimbangkan pada setiap orang diatas 50 tahun yang memiliki onset sakit kepala baru. Ini merupakan salah satu dari beberapa keadaan darurat sakit kepala: kehilangan penglihatan permanen terjadi pada 20% sampai 30% pasien yang tidak menjalani pengobatan. Stroke tidak umum tetapi bisa terjadi.

Nyeri biasanya merupakan nyeri ringan tetap atau ketidaknyaman pada pelipis tetapi bisa juga dalam bentuk lain dan melibatkan area manapun pada kepala. Disamping itu, ini merupakan sebuah kondisi sistemik, dan banyak pasien yang mengalami kelelahan dan demam tingkat rendah. Mereka bisa memiliki otot proksimal yang nyeri dan kaku, khususnya di pagi hari. Nyeri kulit kepala cukup umum, dan arteri temporal sering menebal dan nyeri dengan denyutan yang berkurang atau tidak ada. Nyeri dengan pengunyahan (klaudikasi rahang) cukup spesifik untuk kondisi ini tetapi tidak umum.

Arteritis temporal adalah penyakit autoimun

Arteritis temporal merupakan sebuah gangguan autoimun yang menyebabkan inflamasi granulomatous nekrosis sistemik pada arteri-arteri berukuran sedang. Cabang-cabang aorta dan arteri koroner bisa terlibat. Diduga bahwa cedera pada lamellae elastis memicu respons inflamasi limfosit, sel plasma, makrofage, dan sel-sel giant. Kehilangan penglihatan terjadi akibat ischemia pada retina atau saraf optik (atau keduanya) dari inflamasi dalam dinding pembuluh, yang menghasilkan penyempitan lumen arteri ciliary atau arteri retinal sentral.

Biopsi diperlukan untuk diagnosis

Kombinasi onset terbaru sakit kepala dan peningkatan laju sedimentasi eritrosit (ESR) sangat menunjukkan arteritis temporal. Nilai ESR yang didapatkan dengan metode Westergen biasanya lebih dari 60 mm/jam pada pasien-pasien yang mengalami arteritis temporal, dan sering lebih dari 80 mm/jam. Peningkatan kadar protein C-reaktif juga sangat umum, seperti normocytik ringan dan anemia normokromik.

Akan tetapi, biopsi arteri temporal diperlukan untuk menguatkan diagnosis, dan harus dilakukan jika kondisi diduga bahkan jika tingkat reaktan fase akut normal. Segmen arteri yang cukup panjang harus diambil untuk biopsi karena proses inflamasi bisa berlangsung sesekali. Jika temuan biopsi negatif dan pemeriksaan riwayat, pemeriksaan fisik, dan hasil lab menunjukkan karakteristik arteritis temporal, maka biopsi arteri temporal lainnya harus dipertimbangkan.
Mulai perawatan perdnison dengan cepat jika arteritis temporal diduga

Jika arteritis temporan diduga, prednison 60 sampai 80 mg/hari harus dimulai segera, bahkan jika biopsi belum dilakukan; beberapa hari perawatan tidak akan secara signifikan merubah temuan patologi. Jika temuan biopsi negatif dan riwayat serta pemeriksaan fisik tidak menunjukkan kondisi yang diduga, maka prednison harus dikurangi dan dihentikan.

Sakit kepala arteritis temporal merespons dengan cepat dan secara dramatis terhadap dosis prednison yang tinggi, seperti ESR. Berbeda dengan itu, sakit kepala yang disebabkan oleh kondisi lain tidak mungkin merespon sempurna terhadap prednison.

Terapi kortikosteroid harus dilanjutkan selama beberapa bulan dan terkadang satu tahun atau lebih sampai proses sembuh. Pasien harus ditindaklanjuti secara klinis dan dengan uji-uji laboratorium disamping prednison perlahan-lahan dikurangi selama beberapa bulan.

Kehilangan penglihatan dan komplikasi lain terkadang terjadi selama terapi tetapi sangat tidak umum setelah 4 sampai 6 pekan terapi kortikosteroid dosis tinggi. Setelah beberapa bulan pengobatan, kebanyakan pasien bisa dipertahankan pada prednison 10 sampai 20 mg/hari.

Penggunaan kortikosteroid jangka panjang pada orang yang sudah tua kemungkinan menyebabkan komplikasi lambung, hiperglisemia, dan osteoporosis, semuanya perlu dipantau dan diobati jika perlu. Suplementasi kalsium, vitamin D, dan terapi bifosfonat mungkin diperlukan.

Pengobatan pendukung

Beberapa penelitian telah menemukan bahwa metotreksat, siklofosfamida, dan agen-agen imunosupresif lainnya yang dikombinasikan dengan prednison bisa membantu mengurangi jumlah dan durasi prednison yang dibutuhkan dan jumlah kekambuhan. Akan tetapi, sebuah penelitian serupa tidak menemukan manfaat pengobatan metotreksat pembantu.
Polymyalgia rheumatica kadang-kadang menyertai arteritis temporal

Polymyalgia rheumatica, sebuah kondisi inflamasi tingkat-rendah pada otot, terkadang terkait dengan arteritis temporal. Ini menyebabkan rasa sakit dan kekakuan pada otot, yang khususnya menonjol pada kelompok otot proksimal. Kekakuan dan nyeri lebih buruk di malam hari dan selama bangun. Sakit kepala sendiri biasanya tidak menjadi ciri yang dominan. ESR biasanya meningkat, dan anemia ringan bisa terjadi.

Prednison dalam dosis tinggi yang digunakan untuk arteritis temporal akan mengendalikan gejala-gejala polymyalgia rheumatica juga. Jika pasien hanya mengalami polymyalgia rheumatica tanpa arteritis temporal, dosis prednison yang rendah (5-20 mg/hari) sudah memadai.

HEMATOMA SUBDURAL LEBIH UMUM PADA ORANG TUA

Hematoma sudural terjadi jauh lebih sering pada orang tua. Sebuah hematoma bisa terjadi setelah trauma kepala ringan, terjatuh tanpa trauma kepala (efek sentakan), atau bahkan bersin keras atau batuk. Orang yang menggunakan obat sedatif atau menyalahgunakan alkohol lebih rentan untuk jatuh, sehingga menjadikan cedera kepala lebih mungkin terjadi. Mereka yang mengkonsumsi aspirin harian atau antikoagulan bisa mengalami hematoma subdural dengan cedera kepala yang minimal.

Perdarahan biasanya disebabkan oleh kerusakan vena yang menjembatani, dan gejala-gejala mungkin belum muncul selama beberapa hari atau bahkan beberapa pekan. Sakit kepala biasanya kecil, ringan, dan menyeluruh. Gejala-gejala lain bisa mencakup kantuk, kepusingan, dan perubahan kepribadian, tetapi tanda-tanda neuralgia focal atau yang terlokalisasi tidak lazim.

Hematoma subdural didiagnosa dengan MRI atau CT scan dengan atau tanpa agen kontras. Kebanyakan hematoma kecil sembuh tanpa intervensi bedah dan hanya memerlukan pengamatan. Pasien dengan hematoma besar yang mengalami kompresi otak signifikan atau yang mengalami kepusingan dan kantuk, memerlukan drainase bedah cepat.

NEURALGIA TRIGEMINAL TERJADI PALING SERING PADA USIA TUA

Sebanyak 90 persen kasus neuralgia trigeminal terjadi pada orang yang berusia diatas 40 tahun. Para orang yang masih muda, neuralgia trigeminal biasanya disebabkan oleh penyakit neurologi, seperti sklerosis multipel, neoplasma intrakranial, atau infeksi.

Pada varian idiopatik yang lazim, divisi ke-dua dan ke-tiga dari saraf trigeminal, yakni, saraf maksila dan mandibula, paling sering terkena. Sakit kepala bersifat unilateral, tajam, dan menusuk serta terjadi dengan pola berulang yang berlangsung beberapa detik. Nyeri bisa dipicu oleh sentuhan atau stimulasi wajah, seperti, dari alat cukur, pengunyahan, tertawa, atau menyikat gigi. Neuralgia trigeminal terkadang disalahartikan sebagai sakit kepala cluster, tetapi sakit kepala kluster tidak dipicu oleh sentuhan pada wajah dan melibatkan nyeri tetap selama 30 hingga 120 menit dengan masing-masing serangan.

Neuralgia trigeminal bisa disebabkan oleh kompresi akar saraf kranial ke-lima oleh sebuah arteri dalam fossa posterior, oleh sebuah iritasi pada ganglion gasserian, atau oleh sebuah iritasi pada salah satu dari tiga divisi saraf trigeminal. Infeksi virus sebelumnya yang melibatkan saraf bisa menjadi faktor penyebab.

Bedah harus dipertimbangkan jika obat tidak mengendalikan nyeri. Ganglion gasserian bisa diobati secara efektif dengan gelombang radiofrekuensi atau instilasi gliserol. Zona entri akar trigeminal bisa diobati dengan radiasi pisau gamma. Kraniotomi posterior untuk meredakan tekanan pada saraf dari sebuah loop arterial bisa efektif tetapi jarang diperlukan.

HERPES ZOSTER

Herpes zoster disebabkan oleh aktivasi-ulang virus varicella pasif dalam ganglion saraf, yang bisa dipicu oleh perubahan imunitas karena penyakt kronis atau karena penggunaan kortikosteroid atau obat-obat imunosupresif lainnya.

Wajah terkena jika ganglion gasserian terlibat. Nyeri mata bisa parah, dan kehilangan penglihatan bisa terjadi. Nyeri bisa mendahului lesi-lesi vesikular beberapa hari sebelumnya. Pengobatan dini dengan asiklovir, famsiklovir, atau valasiklovir bisa membantu mengurangi nyeri dan ruam, dan juga bisa mencegah keterlibatan kornea.

Neuralgia postherpetik merupakan nyeri yang berlangsung terus menerus selama lebih dari 3 bulan setelah lesi sembuh. Ini cenderung lebih umum pada orang yang sudah tua dan bisa terjadi pada hingga 50% orang yang terkena pada usia 60an dan 70an. Amitriptylin, nortriptilin, gabapentin, dan pregabalin bisa membantu mengendalikan nyeri. Antidepresan trisiklik hanya boleh digunakan dengan hati-hati pada pasien yang sudah tua karena efek anticholinergisnya.

KONDISI-KONDISI MEDIS LAIN YANG DAPAT MENYEBABKAN SAKIT KEPALA

Sakit kepala bisa terjadi karena beberapa kondisi medis.

Hipertensi. Sakit kepala hipertensi bisa terjadi jika tekanan diastolik lebih tinggi dari 120 mm Hg secara konsisten. Nyeri biasanya menyeluruh, berdenyut, dan merasa buruk saat bangun dan cenderung reda setelah melakukan aktivitas. Migren umumnya hanya diperburuk oleh tekanan darah yang meningkat sedikit (tekanan diastolik 90-110 mm Hg).

Apnea tidur baik dengan hipoksia atau hiperkarbia bisa menyebabkan sakit kepala saat bangun dan umumnya reda setelah pasien berdiri dan berjalan-jalan.

Abnormalitas endokrin seperti hipotiroidisme, hipertiroidisme, dan hiperkalsemia bisa menyebabkan sakit kepala. Hipoglikemia bisa menyebabkan sakit kepala tetapi juga terkait dengan gejala-gejala lain seperti swearing, palpitasi, dan rasa lapar.

Keganasan lebih prevalen pada orang tua dan perlu dipertimbangkan pada setiap orang yang mengalami onset sakit kepala baru. Sakit kepala bisa disebabkan oleh tumor otak primer atau metastasis otak, khususnya dari kanker payudara atau kanker paru-paru.

Neoplasma intrakranial cenderung menyebabkan gejala-gejala neurologi yang lebih rumit dibanding sakit kepala.  Sakit kepala biasanya tidak parah atau terlokalisasi. Sebuah lesi besar bisa mengganggu aliran cairan serebrospinal dan menyebabkan sebuah komponen bagi nyeri yang terkait dengan posisi.

infeksi-infeksi yang melibatkan area kepala, termasuk sinus dan gigi, bisa terkait dengan sakit kepala, begitu juga dengan infeksi-infeksi sistemik dengan atau tanpa sepsis. Pemeriksaan akan menunjukkan bukti infeksi pada area-area yang terlibat.

Glaukoma akut bisa terkait dengan nyeri periorbital parah yang datang secara tiba-tiba dan disertai dengan pengaburan penglihatan dan mata merah.

Kondisi-kondisi lain. Penyakit jaringan konektif, anemia, policythemia, trombositosis, dan abnormalitas elektrolit bisa menyebabkan atau memperburuk sakit kepala.

0 comments:

Post a Comment

BlueDEX Ads
 
Bloggerized by Blogger Template