Perkembangan Terbaru Pengobatan Topikal Psoriasis
Abstrak
Terapi topikal terus menjadi salah satu pilar dalam penatalaksanaan psoriasis. Kortikosteroid topikal dan analog-analog vitamin D adalah obat yang dipilih selama fase induksi, dan analog-analog vitamin D terus menjadi obat-obatan yang dipilih untuk terapi fase penjagaan (maintenance therapy). Tazaroten dan dithranol merupakan pilihan yang cocok pada pasien-pasien yang memiliki karakteristik tertentu yang spesifik. Inhibitor kalsineurin bisa dianggap sebagai pengobatan ke-dua untuk psoriasis pada wajah dan fleksur. Efikasi dan keamanan kombinasi betametason dan kalsipotriol dosis-tetap selma fase induksi lebih besar dibanding jika tidak dikombinasikan. Kombinasi kortikosteroid dengan asam salisilat mencapai hasil yang lebih baik dibanding kortikosteroid dalam monoterapi. Tak satupun obat yang dievaluasi menunjukkan keunggulan yang menonjol dibanding obat-obat lain pada semua situasi klinis, dan dengan demikian penggunaannya harus disesuaikan dengan masing-masing individu dan disesuaikan menurut perjalanan penyakit.
Kata kunci: psoriasis, pengobatan topikal, terapi
Pendahuluan
Dengan prevalensi sekitar 1,4%, psoriasis menjadi salah satu alasan paling umum seseorang mengunjungi ahli penyakit kulit di Spanyol. Dalam beberapa tahun terakhir, penemuan-penemuan tentang patogenesis psoriasis telah membuka wawasan kita tentang penyakit ini. Dampak yang paling nyata dari kemajuan-kemajuan ini adalah perbaikan kualitas pengobatan dengan ditemukannya banyak molekul yang dikenal sebagai agen-agen biologis. Akan tetapi, perlu diingat bahwa terapi topikal masih menjadi satu-satunya pilihan pengobatan untuk sekitar 70% pasien (sebuah jumlah yang kurang lebih sama dengan kelompok pasien yang mengalami psoriasis ringan sampai sedang) sedangkan pada 30% lainnya kondisi ini sebagian besar ditangani dengan farmakoterapi sistemik.
Lebih daripada itu, penyembuhan sempurna tidak umum bahkan pada pasien yang mengalami bentuk penyakit parah, yang diobati dengan pengobatan sistemik. Pada pasien-pasien ini, terapi topikal sering tetap menjadi bagian dari resimen pengobatan sebagai sebuah pelengkap bagi terapi sistemik.
Sehingga pengobatan topikal masih menjadi pilihan pokok dalam penatalaksanaan psoriasis. Dalam hal ini, yang diperlukan adalah evaluasi kritis terhadap efisiensi, efikasi, dan keamanan komponen-komponen aktif perawatan topikal yang tersedia.
Tujuan dan Metode
Tujuan dari dokumen-kesepakatan ahli ini adalah untuk memberikan informasi terbaru tentang komponen-komponen aktif yang sekarang ini tersedia untuk pengobatan topikal psoriasis. Jika memungkinkan, informasi ini telah dievaluasi menurut kriteria kedokteran berbasis bukti (Lampiran 1). Akan tetapi, bukti-bukti yang sesuai belum tersedia untuk beberapa komponen aktif yang dievaluasi. Dengan demikian, ada kemungkinan bahwa kesimpulan atau rekomendasi yang dibuat dalam makalah ini bisa berubah berdasarkan hasil-hasil penelitian di masa yang akan datang. Untuk lebih menekankan tujuan ini, kami telah meminimalkan pembahasan aspek historis dan penjelasan mekanisme kerja untuk lebih memperhatikan aspek-aspek terapeutik khusus dari obat-obat ini.
Dokumen-kesepakatan ini disusun oleh sekelompok ahli kulit yang telah berpengalaman dalam penatalaksanaan psoriasis, semuanya merupakan anggota dari Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV). Para ahli ini beraktivitas dalam setting klinis yang berbeda dan pada kawasan-kawasan yang berbeda sehingga kelompok ahli ini mewakili kebanyakan situasi-situasi berbeda yang ditemukan dalam praktik klinis di Spanyol.
Dalam tahapan awal, para anggota kelompok ini meninjau obat-obatan yang digunakan untuk pengobatan topikal psoriasis menurut kriteria yang telah ditentukan. Sebuah pertemuan dilakukan untuk membahas hasil-hasil yang diperoleh dari evaluasi-evaluasi ini dan menyepakati beberapa aspek yang harus dinilai dan kriteria untuk membakukan struktur dokumen. Pada saat yang sama, kelompok ahli ini juga mencapai kesepakatan tentang beberapa strategi yang dianggap bermanfaat dalam praktik klinis, dan kesepakatan tentang hal-hal lain yang belum memiliki banyak bukti ilmiah. Kesimpulan yang diadopsi oleh kesepakatan dalam pertemuan ini dikelompokkan sebagai bukti level III dan dibahas pada bagian yang berjudul “Pendapat Kelompok Ahli”, dalam sebuah bagian kesimpulan terakhir dan dalam tabel-tabel. Setelah naskah draft ini dibakukan menurut kriteria yang disepakati, draft kembali direvisi oleh sebuah komite ahli.
Kortikosteroid Topikal
Efikasi dan kecepatan kerja kortikosteroid topikal, yang digunakan karena efek anti-inflamasi dan anti-proliferatifnya, telah menjadikan obat ini sebagai perawatan yang paling sering digunakan untuk menangani psoriasis ringan atau sedang (Tabel 1).
Efikasi
Pengalaman klinis dan bukti ilmiah yang tersedia mendukung penggunaan kortikosteroid kuat atau yang sangat kuat – khususnya blobetasol propionat dan betametason dipropionat – selama fase awal perawatan kecuali pada bagian-bagian tertentu, seperti wajah dan fleksur, dimana keamanan merupakan faktor yang membatasi (rekomendasi kelas A). Telah diperkirakan bahwa 75% kasus psoriasis plak sembuh setelah 4 pekan perawatan dengan klobetasol propionat dua kali sehari. Efikasi maksimum dicapai 2 sampai 4 pekan setelah dimulainya perawatan, dan perbaikan yang diperoleh bisa diperpanjang dengan resimen sesekali atau mingguan (bukti level II-ii). Persistensi penyembuhan klinis ini tergantung pada potensi kortikosteroid yang digunakan, dan hasil terbaik didapatkan dengan klobetasol propionat. Pada antara 20% dan 50% kasus dimana lesi yang diobati memiliki respons yang baik dalam 4 pekan, belum ada kekambuhan yang terjadi selama 4 pekan follow-up bahkan tanpa pengobataan penjagaan (bukti level I-ii).
Keamanan
Kortikosteroid topikal dianggap aman jika digunakan untuk periode singkat. Akan tetapi, penggunaan obat ini dalam periode lama bisa menyebabkan atropi kulit, dermatitis perioral, striae, dan telangiektasia. Lebih jarang lagi, pengobatan kortikosteroid terkait dengan erupsi-erupsi akneiform, hipertrikosis, hipopigmentasi, ecchymosis, pemburukan infeksi kulit, penyembuhan luka tertunda, dan seringkali dermatitis kontak alergi. Hipotesis yang menyatakan bahwa penggunaan kortikosteroid topikal secara terus menerus mengarah pada tachyfilaksis berasal dari penelitian-penelitian eksperimental tetapi belum dikonfirmasi dalam praktik klinis.
Sindrom Cushing Iatrogenik yang disebabkan oleh penyerapan kortikosteroid secara sistemik telah dilaporkan, tetapi sangat jarang. Untuk mencegah hasil seperti ini, dosis maksimum berikut tidak boleh dilebihi: 50 g/pekan kortikosteroid kuat. Walaupun tidak ada efek teratogenik yang telah dilaporkan pada manusia, namun kelainan-kelainan janin telah diamati pada hewan-hewan yang diperlakukan dengan kortikosteroid oral. Akibatnya, kortikosteroid topikal harus digunakan dengan hati-hati pada dosis yang serendah mungkin selama kehamilan.
Pendapat kelompok ahli
Walaupun Ringkasan Karakteristik Produk pada umumnya merekomendasikan pengaplikasian dua kali sehari untuk kebanyakan obat, kelompok ahli yang terlibat dalam dokumen kesepakatan ini setuju dengan opini beberapa peneliti yang telah menganjurkan bahwa pengaplikasian dosis harian tunggal sama efektifnya dengan resimen dua kali sehari, khususnya pada kasus kortikosteroid yang sangat kuat. Dengan petunjuk efek samping yang terkait dengan penggunaannya yang lama, strategi-strategi penggunaan terapi kortikosteroid untuk mengobati psoriasis ringan atau sedang menentukan pengaplikasian harian dari sebuah produk kuat atau produk sangat kuat selama beberapa pekan diikuti dengan resimen penjagaan yang terdiri dari beberapa pengaplikasian selama pekan tersebut atau terapi akhir-pekan.
Turunan-turunan vitamin D
Analog-analog sintetik vitamin D merupakan salah satu pengobatan yang paling aman dan paling efektif untuk psoriasis ringan atau sedang (rekomendasi kelas A). Turunan-turunan vitamin D yang tersedia di Spanyol adalah kalsipotriol, takalsitol, kalsitriol.
Efikasi
Dalam sebuah review kuantitatif terhadap 37 trial terkontrol acak yang mencakup total 6038 pasien yang mengalami psoriasis plak sedang, efikasi kalsipotriol ditemukan sebanding dengan kortikosteroid kuat setelah 8 pekan pengobatan dan lebih baik dibanding kalsitriol, takalsitol, coal tar, dan dithranol (bukti level I-i). Hasil dari beberapa penelitian yang membandingkan kalsipotriol dengan kalsitriol dan takalsitol menandakan bahwa kalsipotriol lebih efektif, walaupun perbedaannya kecil.
Efek bermanfaat telah ditunjukkan berlangsung lebih lama dengan kalsitriol dibanding dengan betametason dipropionat. Dalam sebuah trial acak multi-senter terhadap 258 pasien, 48% dari mereka yang diobati dengan kalsitriol masih dalam penyembuhan 8 pekan setelah pengobatan dihentikan, dibanding hanya 25% diantara mereka yang diobati dengan betametason.
Efikasi turunan-turunan vitamin D terus bertahan dari waktu ke waktu, dan penggunaan yang lama tidak menghasilkan tachyfilaksia.
Keamanan
Efek samping yang paling umum dilaporkan adalah iritasi pada atau sekitar lesi atau pada lokasi tertentu, seperti wajah atau fleksur; ini terjadi pada 10% sampai 20% kasus. Iritasi terlokalisasi kemungkinan terjadi pada pasien-pasien yang menggunakan kalsipotriol, dimana iritasi terlokalisasi terbatas pada takalsitol, dan jarang dengan kalsitriol. Kemungkinan terjadinya efek samping berkurang melalui pengurangan frekuensi pengaplikasian atau melalui penggabungan analog-analog vitamin D dengan kortikosteroid topikal. Hiperkalsemia dan hiperkalsiuria merupakan efek samping yang mungkin, tetapi jarang ditemukan dalam praktik klinis dan terkait dengan dosis mingguan yang melebihi tingkat maksimum yang dianjurkan. Risiko lebih tinggi pada psoriasis pustular dan psoriasis eritrodermik. Walaupun kalsipotriol tidak direkomendasikan untuk pengobatan anak-anak dibawah usia 6 tahun, namun beberapa peneliti telah mengamati hasil efikasi dan keamanan pada anak-anak yang mirip dengan yang diperoleh pada dewasa (bukti level II-i).
Kalsipotriol Plus Betamethason
Kombinasi kalsipotriol/betametason dipropionat merupakan sebuah formulasi krim yang mengandung kalsipotriol (50 µg/g) dan betametason dipropionat (0,5 mg/g), keduanya disetujui untuk monoterapi di Eropa dan Amerika Serikat. Produk 2-senyawa ini telah terbukti sebagai pengobatan topikal yang aman dan efektif untuk psoriasis (rekomendasi kelas A).
Keamanan
Pada 7 trial acak tersamarkan-ganda yang mencakup lebih dari 6000 pasien, pengaplikasian formulasi betametason/kalsipotriol satu atau dua kali sehari mencapai pengurangan skor PASI (Psoriasis Area and Severity Indeks) rata-rata antara 65% sampai 74% pada 4 pekan (bukti level I). Hasil-hasil ini jauh lebih baik dibanding yang diperoleh dengan resimen serupa yang tidak dikombinasikan.
Onset respons cukup cepat, sehingga menandakan bahwa pengurangan skor PASI lebih dari 50% bisa diharapkan pada akhir pengobatan yang hanya berlangsung 1 pekan, sebuah hasil yang dapat mendorong ketaatan pengobatan.
Respons yang diamati tidak tergantung pada keparahan psoriasis (yang diukur dengan menggunakan PASI) pada permulaan pengobatan dan tidak dipengaruhi oleh usia pasien.
Karena pengaplikasian dua-kali sehari belum terbukti memberikan manfaat efikasi dibanding pengaplikasian sekali sehari, maka pengaplikasian sekali sehari lebih dipilih.
Efek formulasi 2-senyawa ini mencapai puncak pada akhir pekan ke-lima pengobatan, dan dengan pengaplikasian harian bisa dipertahankan sampai pekan ke-8.
Para peneliti dalam sebuah penelitian yang berlangsung 52-pekan dimana tujuan utamanya adalah untuk menilai keamanan formulasi 2-senyawa melaporkan bahwa penggunaannya secara terus menerus memberikan respons yang memuaskan (yang dinilai dengan menggunakan Investigator's Global Assessment of Disease Severity) pada proporsi pasien yang lebih tinggi dibanding terapi penjagaan (maintenance terapi) dengan pengaplikasian kalsipotriol saja sekali sehari (84% berbanding 70%). Dalam penelitian tersebut, pengobatan diaplikasikan seperlunya.
Karena respons cepat yang dicapai, beberapa peneliti telah mengusulkan menggunakan krim kombinasi ini untuk melengkapi pengobatan dengan efalizumab dan etanersept untuk mempercepat penyembuhan lesi dan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien selama nterval sebelum agen biologis mencapai efek maksimumnya (bukti level III).
Pendapat kelompok ahli
Tanpa adanya definisi “penggunaan seperlunya”, kelompok ahli mendefiniskan penggunaan seperti ini sebagai jumlah pengaplikasian per pekan yang diperlukan untuk mempertahankan lesi-lesi kulit dibawah kontrol yang memuaskan dengan tidak lebih dari satu pengaplikasian sehari. Pada banyak pasien ini bisa dicapai dengan 3 aplikasian sepekan (bukti level III).
Keamanan
Pada penelitian-penelitian jangka pendek (4 pekan), pengaplikasian formulasi 2-senyawa sekali sehari terkait dengan kejadian efek samping yang mengenai lesi dan area-area di sekitarnya antara 3% sampai 11%, iritasi dan pruritus menjadi efek berbahaya yang paling umum. Tidak ada peningkatan kejadian efek berbahaya yang signifikan diamati setelah 8 pekan pengobatan kontinyu.
Tidak ada perbedaan yang diamati dalam hal kejadian efek samping sistemik atau kadar kalsium serum yang meningkat jika dibandingkan kelompok plasebo. Konsekuensinya, abnormalitas-abnormalitas semacam ini kemungkinan tidak terjadi ketika resimen-resimen yang dianjurkan digunakan dengan dosis harian maksimum 15 g dan dosis mingguan 100 g.
Dalam sebuah trial samar acak prospektif yang membandingkan berbagai resimen pengobatan selama 52 pekan, kejadian efek samping yang terkait dengan komponen-komponen kortikosteroid dari produk 2-senyawa yang digunakan selama periode ini adalah 4,8%, dengan efek paling umum adalah atropi kulit (1,9%) dan folikulitis (1,2%). Tidak ada perbedaan signifikan dalam hal efek samping yang terjadi antara penggunaan sesekali (4 pekan produk 2-senyawa selang seling dengan 4 pekan kalsipotriol) dan monoterapi dengan kalsipotriol.
Hubungan Kortikosteroid dan Asam Salisilat
Kombinasi kortikosteroid dan asam salisilat didasarkan pada penelitian-penelitian laboratorium yang menunjukkan bahwa penetrasi kortikosteroid topikal meningkat dua kali lipat sampai tiga kali lipat jika diberikan bersama dengan agen keratolitik ini.
Efikasi
Kombinasi betametason dipropionat 0,05% dan asam salisilat 3% mendapatkan respons yang lebih cepat dibanding pengobatan dengan klobetasol 0,05% plus kalsipotriol 50 µg/g. Walaupun tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil akhir. Akan tetapi, penelitian ini hanya didasarkan pada ukuran sampel yang kecil dan memiliki beberapa cacat metodologi.
Monoterapi dengan mometason furoat telah dibandingkan dengan kombinasi mometason furoat plus asam salisilat dalam 3 trial klinis acak tersamarkan-ganda. Hasil dari penelitian 3-pekan ini menunjukkan bahwa terapi kombinasi memiliki keunggulan dibanding pengobatan dengan obat tunggal (perbaikan lesi target 75% berbanding 68%) dan lebih cepat dalam mengurangi peluruhan. Tak satupun dari penelitian ini yang menilai perjalanan psoriasis setelah periode penelitian (rekomendasi kelas B, bukti level I-ii).
Keamanan
Kejadian-kejadian berbahaya yang diamati dalam trial-trial klinis sebagian besar ringan atau sedang dan terbatas pada daerah-daerah pengaplikasian. Tidak ada keterlibatan adrenal atau peningkatan konsentrasi salisilat dalam plasma yang dideteksi selama pengobatan.
Reaksi-reaksi berbahaya yang paling sering dilaporkan adalah sensasi terbakar dan gatal-gatal. Tanda-tanda ringan dari atropi kulit ditemukan pada 3% pasien yang diobati dengan produk 2-senyawa. Dalam 1 penelitian, frekuensi kejadian berbahaya lebih tinggi dengan kombinasi (20%) dibanding dengan mometason saja (13%).
Telah dianjurkan agar pengaplikasian formulasi kombinasi ke lebih dari 20% permukaan tubuh harus dihindari karena efek samping sistemik potensial yang bisa disebabkan oleh absorpsi asam salisilat, khususnya pada pasien yang mengalami gagal ginjal. Jika digunakan bersamaan dengan fototerapi, produk 2-senyawa harus diaplikasikan setelah prosedur karena asam salisilat bertindak sebagai sebuah fotoprotektor dalam spektrum radiasi yang digunakan.
Turunan-Turunan Vitamin A
Tazaroten merupakan sebuah retinoid asetilenik yang tersedia dalam formulasi gel dengan konsentrasi 0,1% dan 0,05%. Pada pengaplikasian ke kulit gel ini dikonversi menjadi bentuk aktif, asam tazarotenat.
Efikasi
Trial-trial klinis dengan durasi antara 6 sampai 12 pekan telah menunjukkan bahwa tazaroten sekali sehari 0,05% dan 0,1% efektif dalam mengurangi tanda-tanda dan gejala-gejala klinis psoriasis plak, bahkan pada lesi yang mengenai lutut dan siku (rekomendasi kelas A). Dalam sebuah trial acak yang terdiri 334 pasien yang didiagnosa dengan psoriasis sedang, respons yang baik didapatkan pada 70% pasien yang mendapatkan tazaroten 0,1%, dibanding dengan 59% pasien yang mendapatkan tazaroten 0,05%, dan 35% dari mereka yang diobati dengan plasebo. Pengaplikasian tazaroten sekali sehari ditemukan sama efektifnya dengan krim fluosinonida 0,05% dua kali sehari, walaupun krim fluosinonida memiliki kontrol eritema yang lebih cepat (bukti level I-ii). Walaupun onset efek terapeutik lebih rendah dibanding yang diamati dengan kortikosteroid kuat, respons ini berlangsung lebih lama setelah pengobatan dihentikan (70% respons dipertahankan setelah 3 bulan).
Tazaroten 0,1% telah dilaporkan memiliki efek terapeutik terhadap onycholysis dan lesung pada psoriasis kuku (bukti level I-i).
Penggunaan kortikosteroid topikal kuat atau sedang yang dikombinasikan dengan tazaroten merupakan pilihan pengobatan yang baik karena kombinasi ini mempercepat respons terapeutik, meminimalisir efek pengiritasi dari tazaroten, mengurangi dosis kortikosteroid yang dibutuhkan, dan mengurangi atropi kulit dan pembentukan striae distensi kortikosteroid (bukti level I-ii).
Keamanan
Sekitar 20% sampai 40% pasien yang diobati dengan tazaroten mengalami efek samping yang terkait dengan iritasi kulit: eritema, inflamasi, sensasi terbakar, dan gatal-gatal. Efek-efek samping ini lebih umum dengan konsentrasi 0,1% dan mengarah pada penghentian terapi pada 10% kasus.
Dithranol
Diathranol atau anthralin, sebuah turunan dari chrysarobin yang telah digunakan dalam pengobatan psoriasis selama lebih dari 100 tahun, dianggap aman dan efektif untuk pengobatan psoriasis plak (rekomendasi kelas B, bukti level I-ii). Akan tetapi, kebanyakan penelitian yang dilakukan dengan obat ini memiliki cacat metodologi yang cukup signifikan, kemungkinan karena alasan historis.
Efikasi
Pada pasien yang mengalami psoriasis ringan sampai parah, resimen yang disebut kontak-singkat (berlangsung 15 sampai 45 menit) menghasilkan lebih dari 75% perbaikan skor PASI pada 66% pasien setelah 12 pekan, setelah periode perawatan rata-rata 72 hari. Pada trial-trial yang dilakukan di unit-unit khusus dimana terapi sangat patuh terhadap resimen-resimen yang dianjurkan, hasil-hasil klinis yang didapatkan dengan dithranol sebanding dengan yang dilaporkan untuk kalsipotriol.
Efek terapeutik dithranol bisa ditingkatkan apabila obat ini digunakan bersama dengan obat antipsoriatik lainnya karena sinergi antara mekanisme-mekanisme kerja yang berbeda. Hasil yang baik, dari segi efikasi dan durasi penyembuhan, telah didapatkan ketika dithranol dikombinasikan dengan fototerapi sinar ultraviolet B (UVB), kortikosteroid yang sangat kuat, dan analog-analog vitamin D. Akan tetapi, tidak mungkin menarik kesimpulan yang signifikan menurut statistik karena semua penelitian ini hanya mencakup jumlah pasien yang sedikit.
Keamanan
Toksisitas sistemik cukup rendah karena molekul dithranol dapat melintasi epidermis. Kekurangan utama yang terkait dengan obat ini adalah iritasi lokal – yang dilaporkan pada hingga 72% kasus di beberapa penelitian – dan noda pada pakaian dan perlengkapan.
Pendapat kelompok ahli
Walaupun dithranol merupakan pengobatan yang efektif, namun penatalaksanaan dan efek samping yang ditimbulkan cenderung membatasi kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Perlu diperhatikan bahwa saat ini belum ada obat komersial yang mengandung dithranol di pasaran di Spanyol, sehingga sebuah obat harus dibuat tergantung pesanan farmasist jika dithranol diresepkan.
Inhibitor Kalsineurin
Takrolimus dan pimekrolimus merupakan imunomodulator non-steroid yang dikelompokkan sebagai inhibitor kalsineurin. Karena mekanisme kerjanya, obat-obat ini telah digunakan dengan sukses pada tipe psoriasis tertentu dan pada tempat tertentu. Akan tetapi, tidak lagi disetujui untuk indikasi ini (rekomendasi kelas B).
Efikasi
Karena efek terapeutik takrolimus topikal dan pimekrolimus dibatasi oleh ukuran molekul-molekul ini dan kemampuannya untuk menembus kulit, maka agen-agen ini hanya dianggap bermanfaat dalam pengobatan psoriasis pada wajah dan area intertriginous (bukti level II-i).
Para peneliti yang tergabung dalam penelitian besar dalam literatur – sebuah trial terkontrol plasebo yang melibatkan 167 pasien – melaporkan perbaikan setelah 8 pekan pengobatan sebesar 62% pada kelompok takrolimus dibanding dengan 31,5% pada kelompok plasebo.
Hasil yang baik juga telah didapatkan dengan pimekrolimus dalam pengobatan psoriasis inverse dalam sebuah penelitian terkontrol acak tersamarkan ganda terhadap 57 pasien.
Keamanan
Efek samping terkait pengobatan kemungkinan terjadi pada sekitar 15% pasien; ini mencakup gatal-gatal, sengatan, dan eritema pada area pengaplikasian.
Kombinasi Terapeutik
Disamping pengobatan kombinasi yang disebutkan dalam bagian-bagian masing-masing komponen aktif, manfaat beberapa terapi kombinasi topikal untuk psoriasis dirangkum pada Tabel 2.
Kesimpulan Kelompok Ahli
Berdasarkan informasi yang dikontribusikan oleh para anggota kelompok dan setelah pertemuan kesepakatan, serangkaian pengamatan diusulkan tentang efikasi dan keamanan terapi dalam fase induksi dan fase penjagaan, dan rekomendasi-rekomendasi dibuat dengan memperhatikan dosis maksimum mingguan, resimen induksi dan penjagaan, dan pengobatan topikal terbaik untuk tempat-tempat tertentu. Informasi ini dimuat pada Tabel 3, 4, dan 5. Lampiran 2 merangkum mekanisme kerja, onset respons, dan efek samping umum masing-masing pengobatan topikal yang digunakan untuk menangani psoriasis.
Sebagai kesimpulan, kita bisa merangkum poin-poin berikut:
1.Kortikosteroid topikal dan analog-analog vitamin D, baik dalam monoterapi maupun kombinasinya, adalah obat-obat yang dipilih dalam penatalaksanaan psoriasis vulgaris ringan atau sedang selama fase induksi. Efikasi dan keamanan kedua senyawa ini telah ditunjukkan pada banyak trial klinis (rekomendasi kelas A, bukti level I-i).
2.Analog-analog vitamin D merupakan obat yang dipilih untuk terapi penjagaan (maintenance therapy) pada psoriasis vulgaris ringan atau sedang (rekomendasi kelas A, bukti level I-i). Pengaplikasian topikal tazaroten direkomendasikan untuk pengobatan psoriasis ringan atau sedang. Penggabungan tazaroten dengan kortikosteroid mengurangi iritasi, meningkatkan efikasi, dan memperlama remisi (rekomendasi kelas B, bukti level I-i).
3.Monoterapi dengan resimen dithranol kontak-singkat dianjurkan pada pasien dengan psoriasis ringan sampai sedang selama fase induksi dalam setting klinis khusus dimana pengobatan diberikan menurut protokol yang tepat dan dinilai secara kontinyu (rekomendasi kelas B, bukti level I-ii).
4.Kombinasi betametason dan kalsipotriol dosis tetap lebih aman dan lebih efektif dalam fase induksi dibanding tanpa kombinasi dan mengurangi dosis kortikosteroid yang dibutuhkan (rekomendasi kelas A, bukti level I-i). Dalam terapi penjagaan, formulasi 2-senyawa ini lebih efektif dari analog vitamin D dan sama tingkat keamanannya (rekomendasi kelas B, bukti level I-ii).
5.Pada fase akut, efikasi dan keamanan kombinasi kortikosteroid dan salisilat lebih besar dibanding salah satu komponennya saja (rekomendasi kelas B, bukti level I-ii).
6.Inhibitor kalsineurin bisa dipertimbangkan sebagai pengobatan sekunder untuk psoriasis pada wajah, area intertriginous, dan daerah perianal (rekomendasi kelas B, bukti level III).
Dalam interpretasi review ini, perlu diingat bahwa tak satupun obat yang dievaluasi lebih menonjol keunggulannya dibanding obat lainnya dalam setiap situasi klinis. Lebih lanjut, faktor-faktor selain efikasi harus dipertimbangkan dalam pemilihan pengobatan. Ini mencakup keamanan, kenyamanan, dan sinergi potensial dengan pengobatan topikal dan sistemik lainnya, serta kemungkinan berkurangnya efikasi akibat kurangnya ketaatan terhadap pengobatan. Pengobatan psoriasis pada kuku dan kulit kepala belum dievaluasi dalam dokumen ini karena rumitnya kondisi-kondisi ini.
Rekomendasi yang ada sekarang ini harus diverifikasi dan diterapkan dengan basis kasus-demi-kasus untuk masing-masing pasien dan masing-masing tahapan tertentu dalam perjalanan dermatosis, dengan mempertimbangkan riwayat klinis dan karakteristik kasus dan tidak pernah mengabaikan faktor-faktor personal dan pengalaman terdahulu pasien. Tujuannya adalah selalu mengoptimalkan potensial terapeutik komponen aktif disamping meminimalisir kekurangannya.
Terapi topikal terus menjadi salah satu pilar dalam penatalaksanaan psoriasis. Kortikosteroid topikal dan analog-analog vitamin D adalah obat yang dipilih selama fase induksi, dan analog-analog vitamin D terus menjadi obat-obatan yang dipilih untuk terapi fase penjagaan (maintenance therapy). Tazaroten dan dithranol merupakan pilihan yang cocok pada pasien-pasien yang memiliki karakteristik tertentu yang spesifik. Inhibitor kalsineurin bisa dianggap sebagai pengobatan ke-dua untuk psoriasis pada wajah dan fleksur. Efikasi dan keamanan kombinasi betametason dan kalsipotriol dosis-tetap selma fase induksi lebih besar dibanding jika tidak dikombinasikan. Kombinasi kortikosteroid dengan asam salisilat mencapai hasil yang lebih baik dibanding kortikosteroid dalam monoterapi. Tak satupun obat yang dievaluasi menunjukkan keunggulan yang menonjol dibanding obat-obat lain pada semua situasi klinis, dan dengan demikian penggunaannya harus disesuaikan dengan masing-masing individu dan disesuaikan menurut perjalanan penyakit.
Kata kunci: psoriasis, pengobatan topikal, terapi
Pendahuluan
Dengan prevalensi sekitar 1,4%, psoriasis menjadi salah satu alasan paling umum seseorang mengunjungi ahli penyakit kulit di Spanyol. Dalam beberapa tahun terakhir, penemuan-penemuan tentang patogenesis psoriasis telah membuka wawasan kita tentang penyakit ini. Dampak yang paling nyata dari kemajuan-kemajuan ini adalah perbaikan kualitas pengobatan dengan ditemukannya banyak molekul yang dikenal sebagai agen-agen biologis. Akan tetapi, perlu diingat bahwa terapi topikal masih menjadi satu-satunya pilihan pengobatan untuk sekitar 70% pasien (sebuah jumlah yang kurang lebih sama dengan kelompok pasien yang mengalami psoriasis ringan sampai sedang) sedangkan pada 30% lainnya kondisi ini sebagian besar ditangani dengan farmakoterapi sistemik.
Lebih daripada itu, penyembuhan sempurna tidak umum bahkan pada pasien yang mengalami bentuk penyakit parah, yang diobati dengan pengobatan sistemik. Pada pasien-pasien ini, terapi topikal sering tetap menjadi bagian dari resimen pengobatan sebagai sebuah pelengkap bagi terapi sistemik.
Sehingga pengobatan topikal masih menjadi pilihan pokok dalam penatalaksanaan psoriasis. Dalam hal ini, yang diperlukan adalah evaluasi kritis terhadap efisiensi, efikasi, dan keamanan komponen-komponen aktif perawatan topikal yang tersedia.
Tujuan dan Metode
Tujuan dari dokumen-kesepakatan ahli ini adalah untuk memberikan informasi terbaru tentang komponen-komponen aktif yang sekarang ini tersedia untuk pengobatan topikal psoriasis. Jika memungkinkan, informasi ini telah dievaluasi menurut kriteria kedokteran berbasis bukti (Lampiran 1). Akan tetapi, bukti-bukti yang sesuai belum tersedia untuk beberapa komponen aktif yang dievaluasi. Dengan demikian, ada kemungkinan bahwa kesimpulan atau rekomendasi yang dibuat dalam makalah ini bisa berubah berdasarkan hasil-hasil penelitian di masa yang akan datang. Untuk lebih menekankan tujuan ini, kami telah meminimalkan pembahasan aspek historis dan penjelasan mekanisme kerja untuk lebih memperhatikan aspek-aspek terapeutik khusus dari obat-obat ini.
Dokumen-kesepakatan ini disusun oleh sekelompok ahli kulit yang telah berpengalaman dalam penatalaksanaan psoriasis, semuanya merupakan anggota dari Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV). Para ahli ini beraktivitas dalam setting klinis yang berbeda dan pada kawasan-kawasan yang berbeda sehingga kelompok ahli ini mewakili kebanyakan situasi-situasi berbeda yang ditemukan dalam praktik klinis di Spanyol.
Dalam tahapan awal, para anggota kelompok ini meninjau obat-obatan yang digunakan untuk pengobatan topikal psoriasis menurut kriteria yang telah ditentukan. Sebuah pertemuan dilakukan untuk membahas hasil-hasil yang diperoleh dari evaluasi-evaluasi ini dan menyepakati beberapa aspek yang harus dinilai dan kriteria untuk membakukan struktur dokumen. Pada saat yang sama, kelompok ahli ini juga mencapai kesepakatan tentang beberapa strategi yang dianggap bermanfaat dalam praktik klinis, dan kesepakatan tentang hal-hal lain yang belum memiliki banyak bukti ilmiah. Kesimpulan yang diadopsi oleh kesepakatan dalam pertemuan ini dikelompokkan sebagai bukti level III dan dibahas pada bagian yang berjudul “Pendapat Kelompok Ahli”, dalam sebuah bagian kesimpulan terakhir dan dalam tabel-tabel. Setelah naskah draft ini dibakukan menurut kriteria yang disepakati, draft kembali direvisi oleh sebuah komite ahli.
Kortikosteroid Topikal
Efikasi dan kecepatan kerja kortikosteroid topikal, yang digunakan karena efek anti-inflamasi dan anti-proliferatifnya, telah menjadikan obat ini sebagai perawatan yang paling sering digunakan untuk menangani psoriasis ringan atau sedang (Tabel 1).
Efikasi
Pengalaman klinis dan bukti ilmiah yang tersedia mendukung penggunaan kortikosteroid kuat atau yang sangat kuat – khususnya blobetasol propionat dan betametason dipropionat – selama fase awal perawatan kecuali pada bagian-bagian tertentu, seperti wajah dan fleksur, dimana keamanan merupakan faktor yang membatasi (rekomendasi kelas A). Telah diperkirakan bahwa 75% kasus psoriasis plak sembuh setelah 4 pekan perawatan dengan klobetasol propionat dua kali sehari. Efikasi maksimum dicapai 2 sampai 4 pekan setelah dimulainya perawatan, dan perbaikan yang diperoleh bisa diperpanjang dengan resimen sesekali atau mingguan (bukti level II-ii). Persistensi penyembuhan klinis ini tergantung pada potensi kortikosteroid yang digunakan, dan hasil terbaik didapatkan dengan klobetasol propionat. Pada antara 20% dan 50% kasus dimana lesi yang diobati memiliki respons yang baik dalam 4 pekan, belum ada kekambuhan yang terjadi selama 4 pekan follow-up bahkan tanpa pengobataan penjagaan (bukti level I-ii).
Keamanan
Kortikosteroid topikal dianggap aman jika digunakan untuk periode singkat. Akan tetapi, penggunaan obat ini dalam periode lama bisa menyebabkan atropi kulit, dermatitis perioral, striae, dan telangiektasia. Lebih jarang lagi, pengobatan kortikosteroid terkait dengan erupsi-erupsi akneiform, hipertrikosis, hipopigmentasi, ecchymosis, pemburukan infeksi kulit, penyembuhan luka tertunda, dan seringkali dermatitis kontak alergi. Hipotesis yang menyatakan bahwa penggunaan kortikosteroid topikal secara terus menerus mengarah pada tachyfilaksis berasal dari penelitian-penelitian eksperimental tetapi belum dikonfirmasi dalam praktik klinis.
Sindrom Cushing Iatrogenik yang disebabkan oleh penyerapan kortikosteroid secara sistemik telah dilaporkan, tetapi sangat jarang. Untuk mencegah hasil seperti ini, dosis maksimum berikut tidak boleh dilebihi: 50 g/pekan kortikosteroid kuat. Walaupun tidak ada efek teratogenik yang telah dilaporkan pada manusia, namun kelainan-kelainan janin telah diamati pada hewan-hewan yang diperlakukan dengan kortikosteroid oral. Akibatnya, kortikosteroid topikal harus digunakan dengan hati-hati pada dosis yang serendah mungkin selama kehamilan.
Pendapat kelompok ahli
Walaupun Ringkasan Karakteristik Produk pada umumnya merekomendasikan pengaplikasian dua kali sehari untuk kebanyakan obat, kelompok ahli yang terlibat dalam dokumen kesepakatan ini setuju dengan opini beberapa peneliti yang telah menganjurkan bahwa pengaplikasian dosis harian tunggal sama efektifnya dengan resimen dua kali sehari, khususnya pada kasus kortikosteroid yang sangat kuat. Dengan petunjuk efek samping yang terkait dengan penggunaannya yang lama, strategi-strategi penggunaan terapi kortikosteroid untuk mengobati psoriasis ringan atau sedang menentukan pengaplikasian harian dari sebuah produk kuat atau produk sangat kuat selama beberapa pekan diikuti dengan resimen penjagaan yang terdiri dari beberapa pengaplikasian selama pekan tersebut atau terapi akhir-pekan.
Turunan-turunan vitamin D
Analog-analog sintetik vitamin D merupakan salah satu pengobatan yang paling aman dan paling efektif untuk psoriasis ringan atau sedang (rekomendasi kelas A). Turunan-turunan vitamin D yang tersedia di Spanyol adalah kalsipotriol, takalsitol, kalsitriol.
Efikasi
Dalam sebuah review kuantitatif terhadap 37 trial terkontrol acak yang mencakup total 6038 pasien yang mengalami psoriasis plak sedang, efikasi kalsipotriol ditemukan sebanding dengan kortikosteroid kuat setelah 8 pekan pengobatan dan lebih baik dibanding kalsitriol, takalsitol, coal tar, dan dithranol (bukti level I-i). Hasil dari beberapa penelitian yang membandingkan kalsipotriol dengan kalsitriol dan takalsitol menandakan bahwa kalsipotriol lebih efektif, walaupun perbedaannya kecil.
Efek bermanfaat telah ditunjukkan berlangsung lebih lama dengan kalsitriol dibanding dengan betametason dipropionat. Dalam sebuah trial acak multi-senter terhadap 258 pasien, 48% dari mereka yang diobati dengan kalsitriol masih dalam penyembuhan 8 pekan setelah pengobatan dihentikan, dibanding hanya 25% diantara mereka yang diobati dengan betametason.
Efikasi turunan-turunan vitamin D terus bertahan dari waktu ke waktu, dan penggunaan yang lama tidak menghasilkan tachyfilaksia.
Keamanan
Efek samping yang paling umum dilaporkan adalah iritasi pada atau sekitar lesi atau pada lokasi tertentu, seperti wajah atau fleksur; ini terjadi pada 10% sampai 20% kasus. Iritasi terlokalisasi kemungkinan terjadi pada pasien-pasien yang menggunakan kalsipotriol, dimana iritasi terlokalisasi terbatas pada takalsitol, dan jarang dengan kalsitriol. Kemungkinan terjadinya efek samping berkurang melalui pengurangan frekuensi pengaplikasian atau melalui penggabungan analog-analog vitamin D dengan kortikosteroid topikal. Hiperkalsemia dan hiperkalsiuria merupakan efek samping yang mungkin, tetapi jarang ditemukan dalam praktik klinis dan terkait dengan dosis mingguan yang melebihi tingkat maksimum yang dianjurkan. Risiko lebih tinggi pada psoriasis pustular dan psoriasis eritrodermik. Walaupun kalsipotriol tidak direkomendasikan untuk pengobatan anak-anak dibawah usia 6 tahun, namun beberapa peneliti telah mengamati hasil efikasi dan keamanan pada anak-anak yang mirip dengan yang diperoleh pada dewasa (bukti level II-i).
Kalsipotriol Plus Betamethason
Kombinasi kalsipotriol/betametason dipropionat merupakan sebuah formulasi krim yang mengandung kalsipotriol (50 µg/g) dan betametason dipropionat (0,5 mg/g), keduanya disetujui untuk monoterapi di Eropa dan Amerika Serikat. Produk 2-senyawa ini telah terbukti sebagai pengobatan topikal yang aman dan efektif untuk psoriasis (rekomendasi kelas A).
Keamanan
Pada 7 trial acak tersamarkan-ganda yang mencakup lebih dari 6000 pasien, pengaplikasian formulasi betametason/kalsipotriol satu atau dua kali sehari mencapai pengurangan skor PASI (Psoriasis Area and Severity Indeks) rata-rata antara 65% sampai 74% pada 4 pekan (bukti level I). Hasil-hasil ini jauh lebih baik dibanding yang diperoleh dengan resimen serupa yang tidak dikombinasikan.
Onset respons cukup cepat, sehingga menandakan bahwa pengurangan skor PASI lebih dari 50% bisa diharapkan pada akhir pengobatan yang hanya berlangsung 1 pekan, sebuah hasil yang dapat mendorong ketaatan pengobatan.
Respons yang diamati tidak tergantung pada keparahan psoriasis (yang diukur dengan menggunakan PASI) pada permulaan pengobatan dan tidak dipengaruhi oleh usia pasien.
Karena pengaplikasian dua-kali sehari belum terbukti memberikan manfaat efikasi dibanding pengaplikasian sekali sehari, maka pengaplikasian sekali sehari lebih dipilih.
Efek formulasi 2-senyawa ini mencapai puncak pada akhir pekan ke-lima pengobatan, dan dengan pengaplikasian harian bisa dipertahankan sampai pekan ke-8.
Para peneliti dalam sebuah penelitian yang berlangsung 52-pekan dimana tujuan utamanya adalah untuk menilai keamanan formulasi 2-senyawa melaporkan bahwa penggunaannya secara terus menerus memberikan respons yang memuaskan (yang dinilai dengan menggunakan Investigator's Global Assessment of Disease Severity) pada proporsi pasien yang lebih tinggi dibanding terapi penjagaan (maintenance terapi) dengan pengaplikasian kalsipotriol saja sekali sehari (84% berbanding 70%). Dalam penelitian tersebut, pengobatan diaplikasikan seperlunya.
Karena respons cepat yang dicapai, beberapa peneliti telah mengusulkan menggunakan krim kombinasi ini untuk melengkapi pengobatan dengan efalizumab dan etanersept untuk mempercepat penyembuhan lesi dan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien selama nterval sebelum agen biologis mencapai efek maksimumnya (bukti level III).
Pendapat kelompok ahli
Tanpa adanya definisi “penggunaan seperlunya”, kelompok ahli mendefiniskan penggunaan seperti ini sebagai jumlah pengaplikasian per pekan yang diperlukan untuk mempertahankan lesi-lesi kulit dibawah kontrol yang memuaskan dengan tidak lebih dari satu pengaplikasian sehari. Pada banyak pasien ini bisa dicapai dengan 3 aplikasian sepekan (bukti level III).
Keamanan
Pada penelitian-penelitian jangka pendek (4 pekan), pengaplikasian formulasi 2-senyawa sekali sehari terkait dengan kejadian efek samping yang mengenai lesi dan area-area di sekitarnya antara 3% sampai 11%, iritasi dan pruritus menjadi efek berbahaya yang paling umum. Tidak ada peningkatan kejadian efek berbahaya yang signifikan diamati setelah 8 pekan pengobatan kontinyu.
Tidak ada perbedaan yang diamati dalam hal kejadian efek samping sistemik atau kadar kalsium serum yang meningkat jika dibandingkan kelompok plasebo. Konsekuensinya, abnormalitas-abnormalitas semacam ini kemungkinan tidak terjadi ketika resimen-resimen yang dianjurkan digunakan dengan dosis harian maksimum 15 g dan dosis mingguan 100 g.
Dalam sebuah trial samar acak prospektif yang membandingkan berbagai resimen pengobatan selama 52 pekan, kejadian efek samping yang terkait dengan komponen-komponen kortikosteroid dari produk 2-senyawa yang digunakan selama periode ini adalah 4,8%, dengan efek paling umum adalah atropi kulit (1,9%) dan folikulitis (1,2%). Tidak ada perbedaan signifikan dalam hal efek samping yang terjadi antara penggunaan sesekali (4 pekan produk 2-senyawa selang seling dengan 4 pekan kalsipotriol) dan monoterapi dengan kalsipotriol.
Hubungan Kortikosteroid dan Asam Salisilat
Kombinasi kortikosteroid dan asam salisilat didasarkan pada penelitian-penelitian laboratorium yang menunjukkan bahwa penetrasi kortikosteroid topikal meningkat dua kali lipat sampai tiga kali lipat jika diberikan bersama dengan agen keratolitik ini.
Efikasi
Kombinasi betametason dipropionat 0,05% dan asam salisilat 3% mendapatkan respons yang lebih cepat dibanding pengobatan dengan klobetasol 0,05% plus kalsipotriol 50 µg/g. Walaupun tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil akhir. Akan tetapi, penelitian ini hanya didasarkan pada ukuran sampel yang kecil dan memiliki beberapa cacat metodologi.
Monoterapi dengan mometason furoat telah dibandingkan dengan kombinasi mometason furoat plus asam salisilat dalam 3 trial klinis acak tersamarkan-ganda. Hasil dari penelitian 3-pekan ini menunjukkan bahwa terapi kombinasi memiliki keunggulan dibanding pengobatan dengan obat tunggal (perbaikan lesi target 75% berbanding 68%) dan lebih cepat dalam mengurangi peluruhan. Tak satupun dari penelitian ini yang menilai perjalanan psoriasis setelah periode penelitian (rekomendasi kelas B, bukti level I-ii).
Keamanan
Kejadian-kejadian berbahaya yang diamati dalam trial-trial klinis sebagian besar ringan atau sedang dan terbatas pada daerah-daerah pengaplikasian. Tidak ada keterlibatan adrenal atau peningkatan konsentrasi salisilat dalam plasma yang dideteksi selama pengobatan.
Reaksi-reaksi berbahaya yang paling sering dilaporkan adalah sensasi terbakar dan gatal-gatal. Tanda-tanda ringan dari atropi kulit ditemukan pada 3% pasien yang diobati dengan produk 2-senyawa. Dalam 1 penelitian, frekuensi kejadian berbahaya lebih tinggi dengan kombinasi (20%) dibanding dengan mometason saja (13%).
Telah dianjurkan agar pengaplikasian formulasi kombinasi ke lebih dari 20% permukaan tubuh harus dihindari karena efek samping sistemik potensial yang bisa disebabkan oleh absorpsi asam salisilat, khususnya pada pasien yang mengalami gagal ginjal. Jika digunakan bersamaan dengan fototerapi, produk 2-senyawa harus diaplikasikan setelah prosedur karena asam salisilat bertindak sebagai sebuah fotoprotektor dalam spektrum radiasi yang digunakan.
Turunan-Turunan Vitamin A
Tazaroten merupakan sebuah retinoid asetilenik yang tersedia dalam formulasi gel dengan konsentrasi 0,1% dan 0,05%. Pada pengaplikasian ke kulit gel ini dikonversi menjadi bentuk aktif, asam tazarotenat.
Efikasi
Trial-trial klinis dengan durasi antara 6 sampai 12 pekan telah menunjukkan bahwa tazaroten sekali sehari 0,05% dan 0,1% efektif dalam mengurangi tanda-tanda dan gejala-gejala klinis psoriasis plak, bahkan pada lesi yang mengenai lutut dan siku (rekomendasi kelas A). Dalam sebuah trial acak yang terdiri 334 pasien yang didiagnosa dengan psoriasis sedang, respons yang baik didapatkan pada 70% pasien yang mendapatkan tazaroten 0,1%, dibanding dengan 59% pasien yang mendapatkan tazaroten 0,05%, dan 35% dari mereka yang diobati dengan plasebo. Pengaplikasian tazaroten sekali sehari ditemukan sama efektifnya dengan krim fluosinonida 0,05% dua kali sehari, walaupun krim fluosinonida memiliki kontrol eritema yang lebih cepat (bukti level I-ii). Walaupun onset efek terapeutik lebih rendah dibanding yang diamati dengan kortikosteroid kuat, respons ini berlangsung lebih lama setelah pengobatan dihentikan (70% respons dipertahankan setelah 3 bulan).
Tazaroten 0,1% telah dilaporkan memiliki efek terapeutik terhadap onycholysis dan lesung pada psoriasis kuku (bukti level I-i).
Penggunaan kortikosteroid topikal kuat atau sedang yang dikombinasikan dengan tazaroten merupakan pilihan pengobatan yang baik karena kombinasi ini mempercepat respons terapeutik, meminimalisir efek pengiritasi dari tazaroten, mengurangi dosis kortikosteroid yang dibutuhkan, dan mengurangi atropi kulit dan pembentukan striae distensi kortikosteroid (bukti level I-ii).
Keamanan
Sekitar 20% sampai 40% pasien yang diobati dengan tazaroten mengalami efek samping yang terkait dengan iritasi kulit: eritema, inflamasi, sensasi terbakar, dan gatal-gatal. Efek-efek samping ini lebih umum dengan konsentrasi 0,1% dan mengarah pada penghentian terapi pada 10% kasus.
Dithranol
Diathranol atau anthralin, sebuah turunan dari chrysarobin yang telah digunakan dalam pengobatan psoriasis selama lebih dari 100 tahun, dianggap aman dan efektif untuk pengobatan psoriasis plak (rekomendasi kelas B, bukti level I-ii). Akan tetapi, kebanyakan penelitian yang dilakukan dengan obat ini memiliki cacat metodologi yang cukup signifikan, kemungkinan karena alasan historis.
Efikasi
Pada pasien yang mengalami psoriasis ringan sampai parah, resimen yang disebut kontak-singkat (berlangsung 15 sampai 45 menit) menghasilkan lebih dari 75% perbaikan skor PASI pada 66% pasien setelah 12 pekan, setelah periode perawatan rata-rata 72 hari. Pada trial-trial yang dilakukan di unit-unit khusus dimana terapi sangat patuh terhadap resimen-resimen yang dianjurkan, hasil-hasil klinis yang didapatkan dengan dithranol sebanding dengan yang dilaporkan untuk kalsipotriol.
Efek terapeutik dithranol bisa ditingkatkan apabila obat ini digunakan bersama dengan obat antipsoriatik lainnya karena sinergi antara mekanisme-mekanisme kerja yang berbeda. Hasil yang baik, dari segi efikasi dan durasi penyembuhan, telah didapatkan ketika dithranol dikombinasikan dengan fototerapi sinar ultraviolet B (UVB), kortikosteroid yang sangat kuat, dan analog-analog vitamin D. Akan tetapi, tidak mungkin menarik kesimpulan yang signifikan menurut statistik karena semua penelitian ini hanya mencakup jumlah pasien yang sedikit.
Keamanan
Toksisitas sistemik cukup rendah karena molekul dithranol dapat melintasi epidermis. Kekurangan utama yang terkait dengan obat ini adalah iritasi lokal – yang dilaporkan pada hingga 72% kasus di beberapa penelitian – dan noda pada pakaian dan perlengkapan.
Pendapat kelompok ahli
Walaupun dithranol merupakan pengobatan yang efektif, namun penatalaksanaan dan efek samping yang ditimbulkan cenderung membatasi kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Perlu diperhatikan bahwa saat ini belum ada obat komersial yang mengandung dithranol di pasaran di Spanyol, sehingga sebuah obat harus dibuat tergantung pesanan farmasist jika dithranol diresepkan.
Inhibitor Kalsineurin
Takrolimus dan pimekrolimus merupakan imunomodulator non-steroid yang dikelompokkan sebagai inhibitor kalsineurin. Karena mekanisme kerjanya, obat-obat ini telah digunakan dengan sukses pada tipe psoriasis tertentu dan pada tempat tertentu. Akan tetapi, tidak lagi disetujui untuk indikasi ini (rekomendasi kelas B).
Efikasi
Karena efek terapeutik takrolimus topikal dan pimekrolimus dibatasi oleh ukuran molekul-molekul ini dan kemampuannya untuk menembus kulit, maka agen-agen ini hanya dianggap bermanfaat dalam pengobatan psoriasis pada wajah dan area intertriginous (bukti level II-i).
Para peneliti yang tergabung dalam penelitian besar dalam literatur – sebuah trial terkontrol plasebo yang melibatkan 167 pasien – melaporkan perbaikan setelah 8 pekan pengobatan sebesar 62% pada kelompok takrolimus dibanding dengan 31,5% pada kelompok plasebo.
Hasil yang baik juga telah didapatkan dengan pimekrolimus dalam pengobatan psoriasis inverse dalam sebuah penelitian terkontrol acak tersamarkan ganda terhadap 57 pasien.
Keamanan
Efek samping terkait pengobatan kemungkinan terjadi pada sekitar 15% pasien; ini mencakup gatal-gatal, sengatan, dan eritema pada area pengaplikasian.
Kombinasi Terapeutik
Disamping pengobatan kombinasi yang disebutkan dalam bagian-bagian masing-masing komponen aktif, manfaat beberapa terapi kombinasi topikal untuk psoriasis dirangkum pada Tabel 2.
Kesimpulan Kelompok Ahli
Berdasarkan informasi yang dikontribusikan oleh para anggota kelompok dan setelah pertemuan kesepakatan, serangkaian pengamatan diusulkan tentang efikasi dan keamanan terapi dalam fase induksi dan fase penjagaan, dan rekomendasi-rekomendasi dibuat dengan memperhatikan dosis maksimum mingguan, resimen induksi dan penjagaan, dan pengobatan topikal terbaik untuk tempat-tempat tertentu. Informasi ini dimuat pada Tabel 3, 4, dan 5. Lampiran 2 merangkum mekanisme kerja, onset respons, dan efek samping umum masing-masing pengobatan topikal yang digunakan untuk menangani psoriasis.
Sebagai kesimpulan, kita bisa merangkum poin-poin berikut:
1.Kortikosteroid topikal dan analog-analog vitamin D, baik dalam monoterapi maupun kombinasinya, adalah obat-obat yang dipilih dalam penatalaksanaan psoriasis vulgaris ringan atau sedang selama fase induksi. Efikasi dan keamanan kedua senyawa ini telah ditunjukkan pada banyak trial klinis (rekomendasi kelas A, bukti level I-i).
2.Analog-analog vitamin D merupakan obat yang dipilih untuk terapi penjagaan (maintenance therapy) pada psoriasis vulgaris ringan atau sedang (rekomendasi kelas A, bukti level I-i). Pengaplikasian topikal tazaroten direkomendasikan untuk pengobatan psoriasis ringan atau sedang. Penggabungan tazaroten dengan kortikosteroid mengurangi iritasi, meningkatkan efikasi, dan memperlama remisi (rekomendasi kelas B, bukti level I-i).
3.Monoterapi dengan resimen dithranol kontak-singkat dianjurkan pada pasien dengan psoriasis ringan sampai sedang selama fase induksi dalam setting klinis khusus dimana pengobatan diberikan menurut protokol yang tepat dan dinilai secara kontinyu (rekomendasi kelas B, bukti level I-ii).
4.Kombinasi betametason dan kalsipotriol dosis tetap lebih aman dan lebih efektif dalam fase induksi dibanding tanpa kombinasi dan mengurangi dosis kortikosteroid yang dibutuhkan (rekomendasi kelas A, bukti level I-i). Dalam terapi penjagaan, formulasi 2-senyawa ini lebih efektif dari analog vitamin D dan sama tingkat keamanannya (rekomendasi kelas B, bukti level I-ii).
5.Pada fase akut, efikasi dan keamanan kombinasi kortikosteroid dan salisilat lebih besar dibanding salah satu komponennya saja (rekomendasi kelas B, bukti level I-ii).
6.Inhibitor kalsineurin bisa dipertimbangkan sebagai pengobatan sekunder untuk psoriasis pada wajah, area intertriginous, dan daerah perianal (rekomendasi kelas B, bukti level III).
Dalam interpretasi review ini, perlu diingat bahwa tak satupun obat yang dievaluasi lebih menonjol keunggulannya dibanding obat lainnya dalam setiap situasi klinis. Lebih lanjut, faktor-faktor selain efikasi harus dipertimbangkan dalam pemilihan pengobatan. Ini mencakup keamanan, kenyamanan, dan sinergi potensial dengan pengobatan topikal dan sistemik lainnya, serta kemungkinan berkurangnya efikasi akibat kurangnya ketaatan terhadap pengobatan. Pengobatan psoriasis pada kuku dan kulit kepala belum dievaluasi dalam dokumen ini karena rumitnya kondisi-kondisi ini.
Rekomendasi yang ada sekarang ini harus diverifikasi dan diterapkan dengan basis kasus-demi-kasus untuk masing-masing pasien dan masing-masing tahapan tertentu dalam perjalanan dermatosis, dengan mempertimbangkan riwayat klinis dan karakteristik kasus dan tidak pernah mengabaikan faktor-faktor personal dan pengalaman terdahulu pasien. Tujuannya adalah selalu mengoptimalkan potensial terapeutik komponen aktif disamping meminimalisir kekurangannya.
Comments
Post a Comment