Herpes Zoster pada Tahun Pertama Masa Hidup Setelah Keterpaparan Postnatal Terhadap Virus Varicella-zoster: Empat laporan kasus dan sebuah review herpes zoster anak

Wednesday, December 16, 2009

Abstrak

Latar belakang: Herpes zoster, sebuah erupsi dermatomal vesikular nyeri, merupakan akibat dari reaktivasi virus varicella-zoster (VZV) dari ganglia sensoris yang terinfeksi sebelumnya. Herpes zoster lazim dianggap sebagai penyakit orang dewasa, berbeda dengan infeksi primer dengan VZV, yang cenderung terjadi utamanya pada anak-anak.

Pengamatan: Kami melaporkan 4 kasus herpes zoster anak pada beberapa anak yang sehat dan stabil sistem kekebalannya, semuanya mengalami infeksi varicella primer dalam beberapa bulan pertama masa hidupnya. Sebuah review terhadap 62 kasus dari literatur menunjukkan bahwa herpes zoster yang didapatkan secara postnatal kurang umum dibanding infeksi intrauterin (31%  [n=19] berbanding 69% [n=43]) dan rasio antara laki-laki dan perempuan adalah 1,5:1. Semua dermatoma sama-sama bisa terkena.

Kesimpulan: Walaupun tidak umum, herpes zoster bisa terjadi pada anak-anak yang stabil sistem kekebalannya  sejak usia beberapa pekan dan harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding erupsi-erupsi vesikular pada  anak. Paling sering, penyakit ini merupakan akibat dari infeksi VZV intrauterin, tetapi bisa juga terjadi setelah keterpaparan postnatal terhadap VZV diusia yang masih sangat dini.


Herpes zoster bisa ditemukan pada anak-anak yang stabil sistem kekebalannya (immunokompeten) dan sering pada anak-anak yang mengalami defisiensi imun seluler akibat kemoterapi atau virus HIV. Herpes zoster pada bayi cukup jarang tetapi telah dilaporkan setelah keterpaparan intrauterin terhadap virus varicella-zoster (VZV). Kami melaporkan 4 anak yang menunjukkan herpes zoster klasik antara usia 4 sampai 11 bulan setelah infeksi varicella simptomatik yang tidak tampak atau minimal sebagai konsekuensi dari keterpaparan VZV postnatal. Kami juga mereview literatur tentang herpes zoster pada anak-anak yang berusia kurang dari 1 tahun.

LAPORAN KASUS

Kasus 1

Seorang bayi laki-laki umur 7 bulan memiliki riwayat kumpulan lesi vesikular yang telah dialami selama 1,5 pekan pada basis eritematosa di sebelah kanan bagian belakang lehernya. Bayi ini tidak memiliki riwayat varicella sebelumnya, tetapi pada umur 5 bulan dia mengalami keterpaparan terhadap varicella dari saudaranya. Ibunya memiliki riwayat varicella beberapa tahun sebelum kehamilan. Pemeriksaan fisik awal terhadap bayi ini menunjukkan vesikel-vesikel berkelompok pada basis yang eritematosa tersebar di sepanjang garis-rahang dan pipi bawah, dengan batas tegas pada  bagian tengah depan dan belakang leher, sesuai dengan dermatoma C3 kanan (Gambar 1). Beberapa vesikel sedikit berada di luar dermatoma primer. Temuan dari uji hapusan Tzanck menunjukkan sel raksasa berinti banyak. Hasil serologi yang didapatkan pada presentasi awal menunjukkan titer VZV yang positif. Sebuah kultur virus tidak dapat menumbuhkan apa-apa. Pasien diobati dengan 200 mg acyclovir oral 4 kali sehari selama 7 hari, dengan penyembuhan zoster sempurna tanpa efek samping.

Kasus 2

Seorang bayi laki-laki umur 7 bulan dengan riwayat vesikel berkelompok pada basis eritematosa di bagian sacrum yang sudah 3 hari dideritanya, tanpa gejala-gejala lain. Pasien memiliki riwayat varicella pada usia 3 pekan setelah keterpaparan di rumah tangga pada usia 1 pekan terhadap seorang saudara lebih tua yang mengalami varicella. Pada saat terjadi infeksi primer, bayi diobati dengan acyclovir oral. Ibu bayi memiliki riwayat varicella pada usia 8 tahun. Pada pemeriksaan fisik, pasien memiliki vesikel yang berkelompok pada basis eritematosa di bagian sacrum, bokong kiri, bagian tengah paha posterior kiri, dan aspek lateral kaki kiri, yang sesuai dengan dermatoma S1 kiri (Gambar 2). Tidak ada abnormalitas lain yang ditemukan. Temuan dari uji hapusan  Tzanck positif untuk sel raksasa berinti banyak. Pasien diobati dengan 200 mg acyclovir oral 4 kali sehari selama 7 hari. Penyembuhan sempurna terjadi tanpa efek samping.

Kasus 3

Sorang anak umur 4 bulan dirujuk ke instalasi rawat darurat dengan riwayat rewel, rhinorrhea, demam, dan vesikel eritematosa yang menutupi sisi kanan wajahnya selama 2 hari. Ruam mulai terjadi dengan sebuah vesikel pada pipi kanan dan berkembang sampai melibatkan alis mata, dahi, area temporal, dan bibir atas kanan. Pasien memiliki riwayat keterpaparan terhadap varicella selama periode neonatal tetapi tidak pernah mengalami tanda-tanda atau gejala-gejala varicella. Ibu anak memiliki riwayat varicella beberapa tahun sebelum kehamilannya. Pada pemeriksaan fisik, pasien memiliki suhu badan 37,8oC dan erupsi vesikulaar eritematosa dengan luah (eksudat) keras pada kuadran atas kanan wajahnya di sekitar distribusi cabang V1 dan V2 saraf trigeminal. Konjungtivanya mengalami inflamasi secara bilateral, dan terdapat luah berwarna kuning dari mata kanan. Hidung pasien dan bibir atas mengalami edema. Pasien dirujuk untuk pengobatan superinfeksi bakteri yang kemungkinan memperparah herpes zoster. Pasien memulai terapi intravena, termasuk acyclovir dan nafcillin sodium. Pemeriksaan ofthalmologi menunjukkan tidak ada keterlibatan korneal. Pasien menunjukkan perbaikan erupsi dan edema wajah dan dikembalikan ke rumah setelah 5 hari. Kultur virus dari cairan vesikel menunjukkan VZV. Hasil serologi yang didapatkan saat perujukan menunjukkan hasil yang positif untuk VZV. Menurut laporan dokter pribadinya, bayi ini sembuh sempurna tanpa efek samping.

Kasus 4

Seorang bayi laki-laki umur 11 bulan dirujuk ke bagian kulit dengan keluhan utama ruam wajah. Empat hari sebelum dirujuk, dia mengalami papula pada pipi kirinya, yang tidak merespon terhadap krim hidrokortison 1% yang dijual bebas. Banyak vesikel baru yang muncul. Anak ini tidak dapat makan atau tidur dengan baik, tetapi tidak demam. Riwayat menunjukkan bahwa kakak lelaki pasien telah mengunjunginya di rumah sakit pada saat dia baru lahir. Pada hari berikutnya, saudara lelakinya mengalami sebuah erupsi yang konsisten dengan infeksi varicella, dan dia diisolasi dari rumah untuk tinggal bersama dengan kakek-neneknya sampai varicella yang diderita sembuh. Selanjutnya, walaupun pasien pernah mengalami penyakit demam, namun dia tidak pernah mengalami apapun yang tampak sebagai varicella primer. Pada pemeriksaan fisik, pasien memiliki banyak vesikel berkelompok pada plak-plak eritematosa yang melibatkan sebelah kiri dagu, dengan batas tegas pada bagian tengahnya. Vesikel-vesikel meluas sampai ke bagian kiri mulut, aspek lateral pipi kiri di bagian depan telinga kiri, dan sampai ke pelipis dan sekitar 4 cm kedalam area frontal kulit kepala. Ini sesuai dengan dermatoma V3 kiri (Gambar 3). Temuan dari hapusan Tzanck negatif, tetapi uji antibodi fluoresen langsung untuk VZV dan kultur virus menunjukkan hasil positif. Titer VZV fase akut menunjukkan hasil negatif. Tidak ada titer follow-up yang didapatkan. Anak diobati dengan 200 mg acyclovir oral 4 kali sehari selama 1 pekan. Vesikel-vesikelnya dengan cepat mengerak, dan plak-plak eritematosa sembuh. Dua bulan kemudian, dia dilaporkan mengalami scar hipertropi berukuran 4 x 5 mm pada dagunya. Ketika ditemui 2 tahun kemudian, terdapat scar putih datar berukuran 5 x 8 mm yang tetap tinggal pada dagunya.

KOMENTAR

Secara umum, varicella primer cenderung terjadi pada masa anak-anak, sedangkan herpes zoster merupakan penyakit orang dewasa, dengan kebanyakan pasien yang berusia diatas 45 tahun. Tingkat kejadian herpes zoster yang disesuaikan menurut usia paling rendah diantara kelompok umur 0 sampai 14 tahun (0,45 per 1000 orang-tahun) dan paling tinggi pada kelompok umur 75 tahun keatas (4,2 – 4,5 per 1000 orang-tahun). Pada populasi anak, kejadian paling rendah pada kelompok umur 0 sampai 5 tahun  (20 per 100.000 orang-tahun) dibanding dengan remaja (63 per 100.000 orang-tahun). Terdapat dominasi laki-laki (1,5:1) yang ditemukan dalam literatur, dan keempat kasus adalah anak laki-laki.

Sel-sel T spesifik-antigen diyakini menggawangi VZV laten. Kondisi-kondisi dimana respons seluler hilang atau berkurang akibat gangguan sistem kekebalan memberikan risiko untuk reaktivasi VZV dan manifestasi penyakit rekuren sebagai herpes zoster. Herpes zoster pada individu yang lebih tua terkait dengan kehilangan imunitas seluler spesifik VZV. Herpes zoster pada individu yang mengalami kemoterapi disebabkan oleh penekanan imunitas seluler, sedangkan herpes zoster pada individu yang terinfeksi HIV disebabkan oleh kerusakan sel T oleh virus.

Didapatkannya herpes zoster pada anak yang stabil sistem kekebalannya dan sehat di awal masa hidup atau selama keterpaparan intrauterin telah dikaitkan dengan ketidakmatangan sistem imun. Terada dkk. menyimpulkan bahwa status imunologi sebelum infeksi primer dengan VZV cukup penting dan mempengaruhi reaktivasi VZV. Mereka mengamati bahwa 6 sampai 7 pekan setelah varicella primer, bayi memiliki respons imunitas humoral dan seluler spesifik VZV yang lebih rendah dibanding dengan anak-anak yang mengalami infeksi pada usia lebih tua (>1 tahun). Pada penelitian lain, kadar puncak antibodi IgG setelah varicella primer lebih rendah pada bayi dibanding dengan anak-anak yang lebih tua. Respons rendah pada imunitas VZV spesifik merupakan alasan yang tepat untuk mempertimbangkan varicella dalam tahun pertama kehidupan sebagai sebuah faktor risiko untuk terjadinya herpes zoster pada anak-anak yang sehat. Terada dkk. menunjukkan bahwa anak-anak imunokompeten sehat yang mengalami VZV primer sebelum usia 1 tahun tetap positif untuk VZV (sebagaimana ditentukan dengan uji PCR) untuk periode yang paling lama. Dari data-data ini, Terada dkk. berhipotesis bahwa “reaktivasi subklinis” menyebabkan bayi yang memiliki riwayat varicella primer berisiko untuk herpes zoster. Pada 69% kasus herpes zoster anak (yaitu, <12 bulan) yang dilaporkan dalam literatur, kejadian awal bisa ditelusuri pada varicella ibu selama kehamilan. Dobrev mengamati bahwa varicella ibu selama trimester pertama kemungkinan menghasilkan sindrmo varicella kongenital; apabila wanita mengalami penyakit selanjutnya pada kehamilan, maka janin bisa mengalami infeksi kongenital asimptomatik dan selanjutnya tampak dengan herpes zoster klinis dalam tahun pertama kehidupan. Neonatus dari ibu yang kebal VZV juga bisa mengalami varicela subklinis dalam  6 bulan pertama masa hidup. Pada kasus-kasus ini, antibodi VZV maternal yang secara pasif ditransfer ke bayi bisa memodifikasi penyakit menjadi bentuk sub-klinis. Secara umum, bayi dengan infeksi varicella primer berisiko tinggi untuk mengalami herpes zoster dalam tahun pertama masa hidup.

Varicella akut telah didapatkan secara postnatal dengan frekuensi yang jarang (31% [19/62] dari kasus yang dilaporkan) dibanding infeksi intrauterin. Akan tetapi, ada beberapa kasus dimana episode awal varicella belum didokumentasikan. Walaupun ada 43 kasus keterpaparan intrauterin terhadap varicella dengan herpes zoster selanjutnya dalam tahun pertama kehidupan, namun hanya ada 9 kasus dengan keterpaparan postnatal yang diketahui dan 10 kasus dimana waktu keterpaparan tidak diketahui dengan baik. Baba dkk. menganjurkan bahwa pada masa bayi keberadaan antibodi maternal memodifikasi infeksi primer dan sehingga infeksi primer sub-klinis bisa menyebabkan rentan terhadap herpes zoster. Walaupun ibu dari 4 bayi yang dilaporkan semuanya mengalami varicella pada masa anak-anak, kami berhipotesis bahwa antibodi-antibodi mereka tidak cukup protektif untuk mencegah infeksi VZV primer pada anak-anaknya.

Diagnosis herpes zoster bisa ditegakkan dengan hapusan Tzanck dengan spesimen dari lantai vesikel, uji antibodi fluoresen langsung pada hapusan yang serupa, keberadaan titer yang tinggi atau meningkat yang terpapar terhadap VZV, dan temuan virus VZV dengan metode kultur. Indeks kecurigaan yang tinggi harus muncul ketika lesi vesikular ditemukan dalam distribusi dermatoma. Diagnosis banding yang paling umum adalah impetigo, kultur bakteri biasanya bisa membedakan kedua kondisi ini, selama tidak ada infeksi bakteri lain pada lesi herpetik. Kultur virus dan bakteri keduanya sering dilakukan.

Secara umum, anak-anak mentolerir herpes zoster jauh lebih baik dibanding dewasa, dengan penyakit yang biasanya ringan dan berlangsung antara 1 sampai 3 pekan. Gambaran klinis mencakup pruritus dan nyeri, dengan neuralgia postherpetik yang langka. Reaksi sistemik mencakup demam, sakit kepala, dan limfadenopati. Infeksi bakteri sekunder dan herpes zoster ofthalmik telah dilaporkan. Dermatoma yang paling sering terlibat adalah dermatoma kranial, servikal, dan thorakik. Diantara kasus-kasus yang direview dalam artikel ini, dermatoma thorakik terkena pada kebanyakan pasien. Keterlibatan lebih dari 1 dermatoma bisa terjadi.

Ringkasan tentang kasus-kasus herpes zoster yang dilaporkan pada tahun pertama masa hidup ditunjukkan pada Tabel 1 dan Tabel 2. Ada 43 kasus (69%) yang didapatkan secara  prenatal (Tabel 1) dan 19 kasus (31%) yang didapatkan secara postnatal (Tabel 2). Dari kasus-kasus dimana jenis kelamin pasien dilaporkan, 29 (60%) terjadi pada laki-laki dan 19 (40%) terjadi pada perempuan. Pada 14 kasus (23%), laporan tidak menyebutkan jenis kelamin anak. Dari 51 kasus dimana lokasi disebutkan, 14 (27%) terjadi pada saraf kranial, 10 (20%) pada servikal, 17 (33%) pada thorakik, dan 10 (20%) pada dermatoma lumbosakral. Pada banyak kasus, lebih dari 1 dermatosa yang terkena.

Acyclovir oral direkomendasikan oleh produsennya untuk diberikan dengan dosis oral 20 mg/kg berat badan per dosis 4 kali sehari kepada anak-anak yang berusia diatas 2 tahun, dan obat ini tetap menjadi terapi utama untuk VZV pada anak-anak. Pengobatan oral (40-60 mg/kg per hari) atau intravena (30 mg/kg per hari) teah digunakan selama 5 sampai 8 hari atau 2 hari setelah lesi baru berhenti. Peneliti lain menganjurkan 100 mg/kg per hari selama 7 hari atau 50 mg/kg per hari selama 5 sampai 7 hari. Pada herpes zoster akut, obat ini mengurangi waktu pembentukan vesikel baru dan jumlah hari yang diperlukan untuk pengerakan. Analgesik dan perawatan kulit yang tepat memberikan peredaan dan meminimalisir risiko infeksi sekunder.

KESIMPULAN

Walaupun herpes zoster tidak umum pada anak-anak yang berusia kurang dari 1 tahun, sebuah telaah pustaka menunjukkan bahwa herpes zoster pada usia ini banyak terjadi. Penyebab yang paling sering pada pasien yang stabil sistem kekebalannya adalah keterpaparan intrauterin terhadap VZV. Kami melaporkan 4 kasus herpes zoster setelah varicella primer yang didapatkan secara postnatal. Saudara pasien yang terinfeksi dengan varicella merupakan sumber kontak yang paling umum. Kami berhipotesis bahwa kondisi ini jarang dikenali karena manifestasi klinis yang ringan pada kelompok usia ini dan ekspektasi bahwa antibodi maternal akan memberikan perlindungan. Ada kemungkinan bahwa lesi-lesi vesikular herpes zoster pada kelompok usia ini salah didiagnosa sebagai impetigo atau penyakit kutaneous lainnya. Dengan tingkat kecurigaan yang tinggi, distribusi dermatoma erupsi vesikular pada bayi harus mengarahkan dokter untuk diagnosis herpes zoster yang tepat. Mengapa beberapa anak tidak terproteksi dari infeksi VZV oleh antoibodi maternal masih tetap menjadi pertanyaan yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

KE2MYFNDG9UP

0 comments:

Post a Comment

BlueDEX Ads
 
Bloggerized by Blogger Template