Glioma Otak Tengah
Glioma otak tengah merupakan sebuah kelompok tumor batang otak tersendiri yang sebagian besar terjadi pada otak tengah (diencephalon). Pada tahun 1952 Kernohan dan Sayre melaporkan tumor-tumor batang otak “sebagai kemungkinan tumor terkecil pada tubuh manusia yang menyebabkan kematian pasien”. Selama 40 tahun kemudian, prognosis buruk dari semua tumor batang otak diperkuat dengan adanya progresi yang tidak dapat dihindari dan kegagalan pengobatan kebanyakan tumor batang otak umum, glukoma pontin intrinsik (DIPG). Barulah akhir-akhir ini, dalam 15 tahun terakhir, dengan ditemukannya CT scan, dan khususnya, MRI, sub-sub kelompok berbeda dari tumor-tumor batang otak telah diidentifikasi yang menunjukkan riwayat alami yang lebih lamban dan daya respons yang lebih baik terhadap intervensi terapeutik. Contoh-contohnya mencakup tumor eksophytic dorsal dan servikomedullary, serta glioma otak tengah yang akan dibahas dalam bab ini.
Tumor-tumor otak tengah intrinsik, seperti hampir semua tumor batang otak, memiliki asal usul dari glia. Tumor-tumor ini mewakili sekelompok lesi yang bisa diklasifikasikan secara umum, berdasarkan lokasi lesi, sebagai lesi tektal atau tegmental. Untuk memprediksikan perilaku lesi dan menentukan strategi penatalaksanaan yang tepat, histologi tumor sering tidak mencukupi. Evaluasi klinis dan perhatian yang cermat terhadap karakteristik-karakteristik pencitraan merupakan dasar penentuan keputusan pengobatan. Yang tidak dibahas dalam bab ini adalah tumor-tumor yang muncul dari atas (seperti thalamus atau daerah perineal) atau dari bawah (seperti pons atau medula) yang kemudian sampai ke diencephalon. Tumor-tumor ini menunjukkan riawayat alami yang sama seperti tumor asalnya. Bab ini memberikan sebuah kerangka pikir konseptual untuk pemeriksaan dan pengobatan glioma-glioma otak tengah intrinsik. Pertimbangan khusus akan diberikan kepada pasien yang mengalami neurofibromatosis tipe I (NF1) yang mengalami lesi-lesi batang-otak, karena riwayat alaminya dan strategi penatalaksanaan sangat berbeda dari satu pasien ke pasien lainnya. Penekanan diberikan pada epidemiologi, diagnosis, karakteristik pencitraan, histologi, pengobatan dan hasil akhir.
EPIDEMIOLOGI
Tumor-tumor batang otak mewakili 20% dari semua tumor otak pediatri. Tumor-tumor ini bisa muncul dimana saja dalam batang otak; akan tetapi, kebanyakan (sekitar 80%) adalah DIPG yang menunjukkan progresi yang tidak terbatas. Glioma otak tengah mewakili sekitar 15% dari semua tumor batang otak pediatri. Tumor-tumor ini tersebar merata antara tektum dan tegmentum dan tidak menunjukkan adanya kecenderungan jender, pasien cenderung mencari pengobatan di akhir masa kanak-kanak; akan tetapi, tumor-tumor batang otak telah didiagnosa pada pasien-pasien semua umur. Tumor-tumor tektal jinak, khususnya, sering muncul setelah usia 10 tahun.
Tumor-tumor batang otak telah ditemukan pada anak-anak yang menderita NF1; akan tetapi, tumor-tumor seringkali sulit dibedakan dari hamartoma non-neoplastis yang lebih umum. Pada salah satu seri kasus anak, 31 dari 35 pasien (89%) yang mengalami NF1 menunjukkan abnormalitas-abnormalitas otak pada pemeriksaan MRI. Pada laporan pasien lainnya yang mengalami NF1 dan abnormalitas batang otak, 11 dari 25 pasien mengalami lesi otak tengah.
DIAGNOSIS
Gambaran klinis dari glioma otak-tengah intrinsik dipengaruhi oleh lokasinya dalam otak-tengah. Gambaran klasik dari tumor-tumor tektal intrinsik adalah gejala-gejala dan tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat (RICP). Tumor-tumor ini mengganggu saluran air (aqueduct) Sylvius, menghasilkan hidrosefalus triventrikular obstruktif. Ini menghasilkan sekumpulan gejala klinis termasuk sakit kepala, nausea dan muntah-muntah, letargi, dan tingkat kesadaran yang berubah. Anak-anak yang mengalami hidrosefalus berkepanjangan juga bisa mengalami penurunan akuitas penglihatan akibat papilledema. Gejala-gejala ini bisa telah terjadi selama beberapa bulan sampai beberapa tahun. Pada bayi dan anak kecil. Pemeriksaan fisik bisa menunjukkan makrokrania. Terkadang, gangguan pergerakan okular ditemukan sebagai gambaran awal dari massa tektal. Gangguan pergerakan okular yang paling umum, dalam hal ini, adalah sindrom Parinaud, didefinisikan sebagai kumpulan klinis dari paresis supranuklear tatapan ke atas, nystagmus konvergensi-tertraksi, dan disosiasi pupil dekat-cahaya. Ini dianggap terjadi akibat tekanan pada bidang tektal dan sering sembuh setelah pengobatan hidrosefalus tanpa dilakukannya terapi yang spesifik tumor. Tanda-tanda lain mencakup tanda long tract, ataksia, amenorhea, dan pubertas dini.
Berbeda dengan itu, pasien yang mengalami tumor tegmental jarang mengalami hidrosefalus dan tanda serta gejala RICP. Manifestasi-manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh keterlibatan (atau kompresi) struktur-struktur otak-tengah kritis mencakup pedunkel serebral dan nuklei saraf kranial yang mengganggu pergerakan mata. Sindrom klinisnya memiliki durasi yang sedikit lebih singkat, mulai dari beberapa pekan sampai beberapa bulan. Gejala dan tanda mencakup kelemahan motoris, gangguan sensoris, kehilangan koordinasi, dan ataksia, serta diplopia dan gejala-gejala okular lainnya. Terkadang mencakup tremor kontralateral (seolah-olah dari keterlibatan nukleus merah) dan parkinsonisme (dari pergerakan nigra substantia yang mungkin dan gangguan saluran ganglia basal).
Apabila glioma otak tengah diduga, pemeriksaan harus dilakukan untuk manifestasi-manifestasi klinis dari NF1 yang ditentukan oleh National Institutes of Health Concensus Development Conference. Sebaliknya, pasien-pasien yang mengalami NF1 memiliki risiko neoplasia otak yang meningkat. Pasien-pasien yang mengalami manifestasi neurologik ringan harus diselidiki dengan MRI.
KARAKTERISTIK-KARAKTERISTIK PENCITRAAN
Ketersediaan MRI yang sudah cukup umum merupakan sebuah kemajuan yang sangat penting dalam karakterisasi glioma otak. Berbeda dengan CT scan, metode ini tidak dihambat oleh artifak tulang dari basis tengkorak, artifak-artifak prostetik dental, dan resolusi buruk. Banyak lesi yang bisa secara efektif dibedakan berdasarkan gambaran-gambaran pencitraan patognomonik, termasuk neoplasma lain (ependymoma, meduloblastoma, ganglioglioma, tumor neuroektodermal primitif), malformasi vaskuler (malkformasi arteriovenous, malformasi cavernous), lesi-lesi infeksi (abses, encephalitis, tuberculoma) dan demyelinasi. Tumor-tumor yang muncul pada lokasi-lokasi lain dan secara sekunder melibatkan diencephalon bisa dibedakan dari lesi-lesi otak-tengah secara lebih meyakinkan dengan MRI. Terakhir, sub-sub kelompok glioma otak-tengah intrinsik bisa dibedakan yang memiliki prognosis yang cukup baik (seperti, tumor tektal intrinsik).
Glioma tektal tidak bisa divisualisasikan secara langsung pada CT scan; tumor-tumor ini hanya terlihat dengan adanya hidrosefalus triventirkuler obstruktif. Tumor-tumor ini juga bisa muncul sebagai sebuah “penuhnya plat tektal, yang juga disebut sebagai “globular” atau “bulbosa”. Kalsifikasi merupakan temuan CT yang umum. MRI secara klasik menunjukkan lesi hipointens atau isointens pada citra-citra tertimbang T1 dan lesi hiperteins merata pada citra-citra tertimbang T2. Akan tetapi, karakteristik pencitraan cukup bervariasi, dan karakteristik sinyal heterogen bisa ditemukan. Ini bisa menandakan sebuah kista tumor yang terkait. Perluasan bisa terjadi sampai ke dalam basal cisterns dengan pergeseran thalamus dan batang-otak ke arah belakang. Akan tetapi, infiltrasi struktur-struktur yang berdekatan ini tidak umum. Peningkatan kontras tidak ditemukan (atau minimal) pada kebanyakan tumor tektal; sementara yang lainnya bisa menunjukkan peningkatan kontras homogen dan jelas (gambar 78-1).
Pada pemeriksaan CT scan, tumor-tumor dari tegmentum biasanya tampak sebagai lesi hipodens atau isodens. Area-area dengan kepadatan meningkat bisa mewakili perdarahan tumor atau area kalsifikasi. MRI menunjukkan tumor-tumor yang sebagian besar hipointens atau isointens pada citra-citra tertimbang T1 dan hiperintens pada citra-citra tertimbang T2. Karakteristik sinyal bercampur dan komponen berkista yang dominan merupakan gambaran yang umum. Perluasan tumor ke daerah rostrum dan belakang (caudal) juga umum terlibat. Peningkatan kontras biasanya menonjol. Tumor-tumor ini bisa memusat, dengan batas tegas dari struktur-struktur di sekelilingnya, atau menginfiltrasi (difus) (Gambar 78-2).
Pada pasien yang mengalami NF1, membedakan antara lesi-lesi hamartomatous neoplastis, glioma kelas rendah, dan tumor ganas bukanlah pekerjaan biasa. Dengan disebut objek-objek terang tidak-teridentifikasi (UBO), mereka biasanya tampak sebagai abnormalitas intensitas sinyal tinggi pada MRI tertimbang T2 dalam serebellum, batang otak, dan basal ganglia. Mereka bisa menunjukkan efek massa dan peningkatan kontras. Lesi-lesi ini merupakan lesi dinamis yang bisa tumbuh, mundur, atau hilang dari waktu ke waktu. Diharapkan agar teknik-teknik baru dalam neuroimaging (seperti spektroskopi resonansi magnetik dan pencitraan tertimbang difusi) akan membantu membedakan antara UBO dan glioma.
HISTOLOGI TUMOR
Kebanyakan lesi otak-tengah termasuk glioma kelas-rendah. Berbagai laporan kasus melaporkan dominasi astrositoma pylocytic (kelas I menurut WHO) atau astrositoma fibrillary (kelas II menurut WHO). Beberapa kelompok peneliti mengklaim bahwa astrositoma policytic memiliki prognosis keseluruhan yang lebih baik. Sementara rumah sakit lain telah melaporkan hasil yang lebih baik untuk pasien-pasien yang mengalami astrositoma pada otak tengah. Belum ada kesepakatan dalam literatur.
TERAPI
Penatalaksanaan glioma otak-tengah intrinsik tergantung pada lokasi kritisnya dalam bagian tengah dan sekitar saluran air serebral. Untuk setiap lesi otak-tengah, ada dua pertanyaan yang harus dijawab:
1. Apakah pasien mengalami hidrosefalus simptomatik yang memerlukan prosedur CSF-diversioner?
2. Apakah pasien memerlukan terapi spesifik tumor?
Pasien-pasien dengan glioma otak-tengah mungkin memerlukan prosedur CSF-diversioner untuk penurunan hidrosefalus triventrikular obstruktif asimptomatik. Shunting venticlo-peritoneal (VP) merupakan prosedur standar. Belakangan ini, ventrikulostomi ketiga endoskopik (ETV) telah mengungguli shunting PV sebagai pengobatan yang dipilih dalam penatalaksanaan stenosis aqueductal tumoral. Cikal bakal perubahan adalah tingkat kegagalan yang tinggi pada sistem shunt terimplantasi, dengan hampir 50% yang gagal pada 2 tahun pertama. ETV juga secara konseptual merupakan alternatif yang layak karena melibatkan pembentukan sebuah stroma pada lantai vetrikel ketiga yang menghubungkan sistem ventrikular secara langsung ke ruang subarachnoid dalam cistern interpenducular, dan membypass obstruksi pada tingkat saluran-air serebral. Laporan-laporan terbaru menunjukkan kontrol jangka panjang hidrosefalus setelah ETV pada anak-anak yang mengalami glioma plat tektal.
Glioma tektal merupakan bentuk yang lamban dari lesi otak-tengah. Biasanya, pasien mengalami gejala dan tanda RICP dan tidak ada defisit neurologis focal. MRI menunjukkan hidrosefalus triventrikular, sebuah tektum “bulbosa” yang hiperteins pada citra-citra tertimbang T2, dan tidak ada peningkatan kontras (atau minimal). Tumor-tumor tectal dengan karakteristik kliniko-radiografi telah disebut sebagai tumor rektal intrinsik jinak dan diobati dengan CSF-diversi saja. Tidak ada terapi spesifik tumor yang diperlukan. Akan tetapi, lesi-lesi ini bisa berkembang, dan memerlukan tindak-lanjut yang ketat. Kebijakan kami adalah menindaklanjuti anak-anak ini dengan MRI berkala setiap 6 bulan pada tahun pertama dan kemudian setiap tahun setelahnya.
Bagaimana pasien dengan glioma tektal yang memiliki tanda-tanda neurologik focal, perluasan tumor ke dalam thalamus dan batang-otak yang lebih ke arah belakang, dan peningkatan kontras pada MRI ditangani? Lagi, sebuah trial CSF-diversi saja disarankan. Banyak dari anak-anak ini menunjukkan pemulihan gejala lengkap dan stabilitas lesi jangka panjang pada pemeriksaan MRI berkala. Beberapa tumor telah diamati menjadi parah dan hilang setelah ETV yang sukses. Tumor-tumor lain akan berkembang secara klinis dan radiografis dan memerlukan filosofi agresif dari intervensi. Lesi-lesi ini mengalami biopsy, drainase kista, atau debulking bedah dari komponen eksophytic manapun. Jika hanya biopsi atau drainase kista yang direncanakan, prosedur bisa dilakukan dengan neuroendoskopi. Tujuan bedah ada tiga yaitu: (1) untuk mendapatkan konfirmasi lesi secara histologis; (2) untuk meredakan efek massa lokal dan kemungkinan menghindari defisit neurologis; dan (3) untuk mengurangi beban tumor. Eksisi radikal tidak merupakan tujuan. Terapi pembantu ditunda sebelum pasien menunjukkan (1) histologi tumor kelas-tinggi, (2) progresi tumor kontinyu atau rekurensi, atau (3) ukuran tumor sangat besar dan reseksi parsial. Terapi-terapi pembantu dibahas secara ringkas pada bagian berikut.
Terapi tumor-tumor tegmental telah berkembang pesat dalam sepuluh tahun terakhir. Melakukan operasi dalam tegmentum otak-tengah dulunya dianggap akan menimbulkan risiko morbiditas dan mortalitas neurologik parah. Dengan perbaikan teknik mikroneurologi, penemuan aspirator ultrasonik, penggunaan stereotaksi frameless dan panduan pencitraan, lesi-lesi otak tengah sekarang ini bisa didekati secara lebih aman. Karena lesi-lesi ini umumnya menyebabkan defisit neurologik focal, intervensi bedah sering diindikasikan. Banyak dari tumor-tumor ini yang memiliki margin-margin tumor berbeda dan bisa dieksisi sempurna. Yang lainnya, misalnya, tumor tegmental difus, memiliki batas-batas yang tidak jelas dan menginfiltrasi struktur neural di sekitarnya. Tumor-tumor ini tidak bisa direseksi secara bedah tanpa menghasilkan morbiditas atau mortalitas yang tidak berterima. Stereotaktis atau biopsi terbuka sering menunjukkan astrositoma kelas-tinggi. Pemberian terapi pembantu pada kasus-kasus ini diwajibkan.
Pasien-pasien dengan NF1 dan lesi otak-tengah menimbulkan dilema penatalaksanaan khusus. Apakah lesi-lesi ini mewakili glioma otak-tumor sejati atau UBO masih kontroversial. Tampak bahwa keduanya menunjukkan riwayat alami yang sangat lamban. Sebuah kebijakan hati-hati untuk MRI berkala bagi pasien-pasien ini direkomendasikan. Banyak dari lesi ini akan berfluktuasi dari waktu ke waktu, dengan kebanyakan yang mengalami kemunduran ketika pasien memasuki masa remaja dan dewasa awal. Hanya pada gambaran progresi klinis dan radigorafis tak terbatas (kejadian jarang) intevensi bedah diindikasikan.
REKURENSI
Penatalaksanaan rekurensi tumor cukup kontroversial dan mencakup opsi-opsi berikut: (1) bedah, (2) radiasi stereotaktis dosis-tunggal atau terfrasionasi, atau (3) kemoterapi.
Terdapat keengganan untuk memberikan terapi pembantu yang berpotensi berbahaya kepada anak-anak yang mengalami neoplasma kelas rendah. Karena prognosis umum baik dan kelangsungan hidup yang lama diharapkan, maka efek-efek berbahaya dari radiasi dan kemoterapi harus dihindari. Terdapat kesepakatan umum dalam literatur bahwa reseksi bedah berulang (atau operasi debulking) diindikasikan untuk rekurensi tumor dan progresi klinis yang bersamaan. Ini telah menghasilkan hasil akhir yang berterima.
Beberapa tumor akan kambuh (atau mengalami progresi) setelah prosedur bedah sekunder, atau tidak bisa ditangani lagi secara aman. Pada kasus ini, terapi pembantu diindikasikan. Terapi radiasi stereotaktis terfraksionasi diberikan kepada anak-anak yang lebih tua. Beberapa kelompok mendorong penggunaan radiosurgery; akan tetapi, efikasinya tetap sebagian besar belum terbukti. Efek radioasi pengion pada sistem saraf yang sedang berkembang tidak relevan dan mencakup gangguan-gangguan intelektual dan perilaku, endkrinopati, vaskulopati (penyakit moyamoya, malformasi cavernous), dan induksi keganasan sekunder kelas-tinggi. Kemoterapi, yang umumnya merupakan sebuah kombinasi antara karbopatin dan vincristine, bisa diberikan kepada anak-anak yang lebih mudah (dibawah 3 tahun) sebagai upaya untuk menghindari efek-efek berbahaya ini. Beberapa hasil dramatis telah diamati.
HASIL AKHIR
Bisa dikatakan bahwa satu-satunya kemiripan antara glioma otak-tengah dan glioma yang lebih ganas lainnya, DPIG, adalah lokasinya yang terletak pada batang otak. Pasien dengan DIPG jarang bertahan hidup lebih dari 18 bulan. Pasien-pasien dengan glioma batang-otak, jika dibandingkan, memiliki riwayat alami yang lamban dengan ekspektasi kelangsungan hidup jangka panjang.
Secara khusus, pasien-pasien dengan tumor tektal intrinsik jinak memiliki hasil akhir yang cukup baik. Salah satu laporan kasus yang menindaklanjuti enam pasien seperti ini selama 8 bulan sampai 17 tahun tidak menunjukkan progresi klinis atau radiografis.; pada laporan kasus lain, enam dari tujuh pasien menunjukkan progresi radiografi (tetapi tidak progresi klinis). Walaupun tiga kasus mengalami biopsi, tak satupun yang mengalami debulking bedah signifikan atau mendapatkan terapi pembantu. Tidak ada pasien yang mengalami morbiditas terkait tumor sampai pada 7 tahun follow-up. Terdapat kesesuaian umum dalam literatur bahwa hasil pada tumor-tumor ini sangat baik.
Untuk pasien dengan tumor tektal yang menunjukkan progresi klinis dan radiografik, manfaat bedah cukup jelas, dan pasien jarang memerlukan terapi pembantu. Dalam salah satu laporan kasus, enam pasien dengan glioma tektal dan sindrom klinis progresif diobati dengan prosedur debulking minimal atau utama, dua pasien yang mendapatkan terapi radiasi postoperatif tambahan. Dengan ratap-rata follow-up 2,5 tahun, semua pasien membaik secara klinis sejak dari waktu diagnosis. Beberapa lesi bahkan menunjukkan kerumitan pada pencitraan serial.
Pada sebuah laporan kasus terbaru tentang tumor-tumor tegmental, reseksi bedah agresif dilakukan pada tujuh pasien yang mengalami astrositoma kelas-rendah pada pedunkel serebral. Pasien-pasien ditindaklanjuti selama 1 sampai 8,5 tahun, dan tidak ada pasien yang mendapatkan terapi pembantu. Hanya satu pasien yang mengalami rekurensi tumor. Tiga pasien yang mengalami reseksi subtotal menunjukkan keterlibatan spontan dari tumor residual pada MRI serial. Pasien-pasien dengan tumor tegmental difus memiliki prognosis yang sama buruknya seperti glioma pontin intrinsik difus, yang dibahas pada bab lainnya.
KESIMPULAN
Glioma otak-tengah merupakan sebuah kelompok berbeda dari tumor batang-otak pada populasi pediatri yang menunjukkan perjalanan yang relatif lamban. Banyak dari lesi ini hanya memerlukan prosedur CSF-diversioner, sedangkan lainnya dapat diatasi dengan terapi multimodal, termasuk bedah, radiasi, atau kemoterapi. Penentuan tumor mana yang bisa dipantau dan yang mana yang memerlukan terapi tumor memerlukan perhatian cermat terhadap riwayat, pemeriksaan fisik, dan karakteristik MRI. Khususnya, perkembangan klinis dan radiografik mengharuskan filosofi yang lebih agresif untuk untervensi. Terakhir, pasien-pasien dengan NF1 mewakili sebuah sub-kelompok pasien yang mungkin memiliki lesi otak-tengah. Tumor-tumor ini ditandai dengan perjalanan yang sangat ringan dan biasanya diikuti dengan pemeriksaan radiologis dan klinis yang aman.
Tumor-tumor otak tengah intrinsik, seperti hampir semua tumor batang otak, memiliki asal usul dari glia. Tumor-tumor ini mewakili sekelompok lesi yang bisa diklasifikasikan secara umum, berdasarkan lokasi lesi, sebagai lesi tektal atau tegmental. Untuk memprediksikan perilaku lesi dan menentukan strategi penatalaksanaan yang tepat, histologi tumor sering tidak mencukupi. Evaluasi klinis dan perhatian yang cermat terhadap karakteristik-karakteristik pencitraan merupakan dasar penentuan keputusan pengobatan. Yang tidak dibahas dalam bab ini adalah tumor-tumor yang muncul dari atas (seperti thalamus atau daerah perineal) atau dari bawah (seperti pons atau medula) yang kemudian sampai ke diencephalon. Tumor-tumor ini menunjukkan riawayat alami yang sama seperti tumor asalnya. Bab ini memberikan sebuah kerangka pikir konseptual untuk pemeriksaan dan pengobatan glioma-glioma otak tengah intrinsik. Pertimbangan khusus akan diberikan kepada pasien yang mengalami neurofibromatosis tipe I (NF1) yang mengalami lesi-lesi batang-otak, karena riwayat alaminya dan strategi penatalaksanaan sangat berbeda dari satu pasien ke pasien lainnya. Penekanan diberikan pada epidemiologi, diagnosis, karakteristik pencitraan, histologi, pengobatan dan hasil akhir.
EPIDEMIOLOGI
Tumor-tumor batang otak mewakili 20% dari semua tumor otak pediatri. Tumor-tumor ini bisa muncul dimana saja dalam batang otak; akan tetapi, kebanyakan (sekitar 80%) adalah DIPG yang menunjukkan progresi yang tidak terbatas. Glioma otak tengah mewakili sekitar 15% dari semua tumor batang otak pediatri. Tumor-tumor ini tersebar merata antara tektum dan tegmentum dan tidak menunjukkan adanya kecenderungan jender, pasien cenderung mencari pengobatan di akhir masa kanak-kanak; akan tetapi, tumor-tumor batang otak telah didiagnosa pada pasien-pasien semua umur. Tumor-tumor tektal jinak, khususnya, sering muncul setelah usia 10 tahun.
Tumor-tumor batang otak telah ditemukan pada anak-anak yang menderita NF1; akan tetapi, tumor-tumor seringkali sulit dibedakan dari hamartoma non-neoplastis yang lebih umum. Pada salah satu seri kasus anak, 31 dari 35 pasien (89%) yang mengalami NF1 menunjukkan abnormalitas-abnormalitas otak pada pemeriksaan MRI. Pada laporan pasien lainnya yang mengalami NF1 dan abnormalitas batang otak, 11 dari 25 pasien mengalami lesi otak tengah.
DIAGNOSIS
Gambaran klinis dari glioma otak-tengah intrinsik dipengaruhi oleh lokasinya dalam otak-tengah. Gambaran klasik dari tumor-tumor tektal intrinsik adalah gejala-gejala dan tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat (RICP). Tumor-tumor ini mengganggu saluran air (aqueduct) Sylvius, menghasilkan hidrosefalus triventrikular obstruktif. Ini menghasilkan sekumpulan gejala klinis termasuk sakit kepala, nausea dan muntah-muntah, letargi, dan tingkat kesadaran yang berubah. Anak-anak yang mengalami hidrosefalus berkepanjangan juga bisa mengalami penurunan akuitas penglihatan akibat papilledema. Gejala-gejala ini bisa telah terjadi selama beberapa bulan sampai beberapa tahun. Pada bayi dan anak kecil. Pemeriksaan fisik bisa menunjukkan makrokrania. Terkadang, gangguan pergerakan okular ditemukan sebagai gambaran awal dari massa tektal. Gangguan pergerakan okular yang paling umum, dalam hal ini, adalah sindrom Parinaud, didefinisikan sebagai kumpulan klinis dari paresis supranuklear tatapan ke atas, nystagmus konvergensi-tertraksi, dan disosiasi pupil dekat-cahaya. Ini dianggap terjadi akibat tekanan pada bidang tektal dan sering sembuh setelah pengobatan hidrosefalus tanpa dilakukannya terapi yang spesifik tumor. Tanda-tanda lain mencakup tanda long tract, ataksia, amenorhea, dan pubertas dini.
Berbeda dengan itu, pasien yang mengalami tumor tegmental jarang mengalami hidrosefalus dan tanda serta gejala RICP. Manifestasi-manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh keterlibatan (atau kompresi) struktur-struktur otak-tengah kritis mencakup pedunkel serebral dan nuklei saraf kranial yang mengganggu pergerakan mata. Sindrom klinisnya memiliki durasi yang sedikit lebih singkat, mulai dari beberapa pekan sampai beberapa bulan. Gejala dan tanda mencakup kelemahan motoris, gangguan sensoris, kehilangan koordinasi, dan ataksia, serta diplopia dan gejala-gejala okular lainnya. Terkadang mencakup tremor kontralateral (seolah-olah dari keterlibatan nukleus merah) dan parkinsonisme (dari pergerakan nigra substantia yang mungkin dan gangguan saluran ganglia basal).
Apabila glioma otak tengah diduga, pemeriksaan harus dilakukan untuk manifestasi-manifestasi klinis dari NF1 yang ditentukan oleh National Institutes of Health Concensus Development Conference. Sebaliknya, pasien-pasien yang mengalami NF1 memiliki risiko neoplasia otak yang meningkat. Pasien-pasien yang mengalami manifestasi neurologik ringan harus diselidiki dengan MRI.
KARAKTERISTIK-KARAKTERISTIK PENCITRAAN
Ketersediaan MRI yang sudah cukup umum merupakan sebuah kemajuan yang sangat penting dalam karakterisasi glioma otak. Berbeda dengan CT scan, metode ini tidak dihambat oleh artifak tulang dari basis tengkorak, artifak-artifak prostetik dental, dan resolusi buruk. Banyak lesi yang bisa secara efektif dibedakan berdasarkan gambaran-gambaran pencitraan patognomonik, termasuk neoplasma lain (ependymoma, meduloblastoma, ganglioglioma, tumor neuroektodermal primitif), malformasi vaskuler (malkformasi arteriovenous, malformasi cavernous), lesi-lesi infeksi (abses, encephalitis, tuberculoma) dan demyelinasi. Tumor-tumor yang muncul pada lokasi-lokasi lain dan secara sekunder melibatkan diencephalon bisa dibedakan dari lesi-lesi otak-tengah secara lebih meyakinkan dengan MRI. Terakhir, sub-sub kelompok glioma otak-tengah intrinsik bisa dibedakan yang memiliki prognosis yang cukup baik (seperti, tumor tektal intrinsik).
Glioma tektal tidak bisa divisualisasikan secara langsung pada CT scan; tumor-tumor ini hanya terlihat dengan adanya hidrosefalus triventirkuler obstruktif. Tumor-tumor ini juga bisa muncul sebagai sebuah “penuhnya plat tektal, yang juga disebut sebagai “globular” atau “bulbosa”. Kalsifikasi merupakan temuan CT yang umum. MRI secara klasik menunjukkan lesi hipointens atau isointens pada citra-citra tertimbang T1 dan lesi hiperteins merata pada citra-citra tertimbang T2. Akan tetapi, karakteristik pencitraan cukup bervariasi, dan karakteristik sinyal heterogen bisa ditemukan. Ini bisa menandakan sebuah kista tumor yang terkait. Perluasan bisa terjadi sampai ke dalam basal cisterns dengan pergeseran thalamus dan batang-otak ke arah belakang. Akan tetapi, infiltrasi struktur-struktur yang berdekatan ini tidak umum. Peningkatan kontras tidak ditemukan (atau minimal) pada kebanyakan tumor tektal; sementara yang lainnya bisa menunjukkan peningkatan kontras homogen dan jelas (gambar 78-1).
Pada pemeriksaan CT scan, tumor-tumor dari tegmentum biasanya tampak sebagai lesi hipodens atau isodens. Area-area dengan kepadatan meningkat bisa mewakili perdarahan tumor atau area kalsifikasi. MRI menunjukkan tumor-tumor yang sebagian besar hipointens atau isointens pada citra-citra tertimbang T1 dan hiperintens pada citra-citra tertimbang T2. Karakteristik sinyal bercampur dan komponen berkista yang dominan merupakan gambaran yang umum. Perluasan tumor ke daerah rostrum dan belakang (caudal) juga umum terlibat. Peningkatan kontras biasanya menonjol. Tumor-tumor ini bisa memusat, dengan batas tegas dari struktur-struktur di sekelilingnya, atau menginfiltrasi (difus) (Gambar 78-2).
Pada pasien yang mengalami NF1, membedakan antara lesi-lesi hamartomatous neoplastis, glioma kelas rendah, dan tumor ganas bukanlah pekerjaan biasa. Dengan disebut objek-objek terang tidak-teridentifikasi (UBO), mereka biasanya tampak sebagai abnormalitas intensitas sinyal tinggi pada MRI tertimbang T2 dalam serebellum, batang otak, dan basal ganglia. Mereka bisa menunjukkan efek massa dan peningkatan kontras. Lesi-lesi ini merupakan lesi dinamis yang bisa tumbuh, mundur, atau hilang dari waktu ke waktu. Diharapkan agar teknik-teknik baru dalam neuroimaging (seperti spektroskopi resonansi magnetik dan pencitraan tertimbang difusi) akan membantu membedakan antara UBO dan glioma.
HISTOLOGI TUMOR
Kebanyakan lesi otak-tengah termasuk glioma kelas-rendah. Berbagai laporan kasus melaporkan dominasi astrositoma pylocytic (kelas I menurut WHO) atau astrositoma fibrillary (kelas II menurut WHO). Beberapa kelompok peneliti mengklaim bahwa astrositoma policytic memiliki prognosis keseluruhan yang lebih baik. Sementara rumah sakit lain telah melaporkan hasil yang lebih baik untuk pasien-pasien yang mengalami astrositoma pada otak tengah. Belum ada kesepakatan dalam literatur.
TERAPI
Penatalaksanaan glioma otak-tengah intrinsik tergantung pada lokasi kritisnya dalam bagian tengah dan sekitar saluran air serebral. Untuk setiap lesi otak-tengah, ada dua pertanyaan yang harus dijawab:
1. Apakah pasien mengalami hidrosefalus simptomatik yang memerlukan prosedur CSF-diversioner?
2. Apakah pasien memerlukan terapi spesifik tumor?
Pasien-pasien dengan glioma otak-tengah mungkin memerlukan prosedur CSF-diversioner untuk penurunan hidrosefalus triventrikular obstruktif asimptomatik. Shunting venticlo-peritoneal (VP) merupakan prosedur standar. Belakangan ini, ventrikulostomi ketiga endoskopik (ETV) telah mengungguli shunting PV sebagai pengobatan yang dipilih dalam penatalaksanaan stenosis aqueductal tumoral. Cikal bakal perubahan adalah tingkat kegagalan yang tinggi pada sistem shunt terimplantasi, dengan hampir 50% yang gagal pada 2 tahun pertama. ETV juga secara konseptual merupakan alternatif yang layak karena melibatkan pembentukan sebuah stroma pada lantai vetrikel ketiga yang menghubungkan sistem ventrikular secara langsung ke ruang subarachnoid dalam cistern interpenducular, dan membypass obstruksi pada tingkat saluran-air serebral. Laporan-laporan terbaru menunjukkan kontrol jangka panjang hidrosefalus setelah ETV pada anak-anak yang mengalami glioma plat tektal.
Glioma tektal merupakan bentuk yang lamban dari lesi otak-tengah. Biasanya, pasien mengalami gejala dan tanda RICP dan tidak ada defisit neurologis focal. MRI menunjukkan hidrosefalus triventrikular, sebuah tektum “bulbosa” yang hiperteins pada citra-citra tertimbang T2, dan tidak ada peningkatan kontras (atau minimal). Tumor-tumor tectal dengan karakteristik kliniko-radiografi telah disebut sebagai tumor rektal intrinsik jinak dan diobati dengan CSF-diversi saja. Tidak ada terapi spesifik tumor yang diperlukan. Akan tetapi, lesi-lesi ini bisa berkembang, dan memerlukan tindak-lanjut yang ketat. Kebijakan kami adalah menindaklanjuti anak-anak ini dengan MRI berkala setiap 6 bulan pada tahun pertama dan kemudian setiap tahun setelahnya.
Bagaimana pasien dengan glioma tektal yang memiliki tanda-tanda neurologik focal, perluasan tumor ke dalam thalamus dan batang-otak yang lebih ke arah belakang, dan peningkatan kontras pada MRI ditangani? Lagi, sebuah trial CSF-diversi saja disarankan. Banyak dari anak-anak ini menunjukkan pemulihan gejala lengkap dan stabilitas lesi jangka panjang pada pemeriksaan MRI berkala. Beberapa tumor telah diamati menjadi parah dan hilang setelah ETV yang sukses. Tumor-tumor lain akan berkembang secara klinis dan radiografis dan memerlukan filosofi agresif dari intervensi. Lesi-lesi ini mengalami biopsy, drainase kista, atau debulking bedah dari komponen eksophytic manapun. Jika hanya biopsi atau drainase kista yang direncanakan, prosedur bisa dilakukan dengan neuroendoskopi. Tujuan bedah ada tiga yaitu: (1) untuk mendapatkan konfirmasi lesi secara histologis; (2) untuk meredakan efek massa lokal dan kemungkinan menghindari defisit neurologis; dan (3) untuk mengurangi beban tumor. Eksisi radikal tidak merupakan tujuan. Terapi pembantu ditunda sebelum pasien menunjukkan (1) histologi tumor kelas-tinggi, (2) progresi tumor kontinyu atau rekurensi, atau (3) ukuran tumor sangat besar dan reseksi parsial. Terapi-terapi pembantu dibahas secara ringkas pada bagian berikut.
Terapi tumor-tumor tegmental telah berkembang pesat dalam sepuluh tahun terakhir. Melakukan operasi dalam tegmentum otak-tengah dulunya dianggap akan menimbulkan risiko morbiditas dan mortalitas neurologik parah. Dengan perbaikan teknik mikroneurologi, penemuan aspirator ultrasonik, penggunaan stereotaksi frameless dan panduan pencitraan, lesi-lesi otak tengah sekarang ini bisa didekati secara lebih aman. Karena lesi-lesi ini umumnya menyebabkan defisit neurologik focal, intervensi bedah sering diindikasikan. Banyak dari tumor-tumor ini yang memiliki margin-margin tumor berbeda dan bisa dieksisi sempurna. Yang lainnya, misalnya, tumor tegmental difus, memiliki batas-batas yang tidak jelas dan menginfiltrasi struktur neural di sekitarnya. Tumor-tumor ini tidak bisa direseksi secara bedah tanpa menghasilkan morbiditas atau mortalitas yang tidak berterima. Stereotaktis atau biopsi terbuka sering menunjukkan astrositoma kelas-tinggi. Pemberian terapi pembantu pada kasus-kasus ini diwajibkan.
Pasien-pasien dengan NF1 dan lesi otak-tengah menimbulkan dilema penatalaksanaan khusus. Apakah lesi-lesi ini mewakili glioma otak-tumor sejati atau UBO masih kontroversial. Tampak bahwa keduanya menunjukkan riwayat alami yang sangat lamban. Sebuah kebijakan hati-hati untuk MRI berkala bagi pasien-pasien ini direkomendasikan. Banyak dari lesi ini akan berfluktuasi dari waktu ke waktu, dengan kebanyakan yang mengalami kemunduran ketika pasien memasuki masa remaja dan dewasa awal. Hanya pada gambaran progresi klinis dan radigorafis tak terbatas (kejadian jarang) intevensi bedah diindikasikan.
REKURENSI
Penatalaksanaan rekurensi tumor cukup kontroversial dan mencakup opsi-opsi berikut: (1) bedah, (2) radiasi stereotaktis dosis-tunggal atau terfrasionasi, atau (3) kemoterapi.
Terdapat keengganan untuk memberikan terapi pembantu yang berpotensi berbahaya kepada anak-anak yang mengalami neoplasma kelas rendah. Karena prognosis umum baik dan kelangsungan hidup yang lama diharapkan, maka efek-efek berbahaya dari radiasi dan kemoterapi harus dihindari. Terdapat kesepakatan umum dalam literatur bahwa reseksi bedah berulang (atau operasi debulking) diindikasikan untuk rekurensi tumor dan progresi klinis yang bersamaan. Ini telah menghasilkan hasil akhir yang berterima.
Beberapa tumor akan kambuh (atau mengalami progresi) setelah prosedur bedah sekunder, atau tidak bisa ditangani lagi secara aman. Pada kasus ini, terapi pembantu diindikasikan. Terapi radiasi stereotaktis terfraksionasi diberikan kepada anak-anak yang lebih tua. Beberapa kelompok mendorong penggunaan radiosurgery; akan tetapi, efikasinya tetap sebagian besar belum terbukti. Efek radioasi pengion pada sistem saraf yang sedang berkembang tidak relevan dan mencakup gangguan-gangguan intelektual dan perilaku, endkrinopati, vaskulopati (penyakit moyamoya, malformasi cavernous), dan induksi keganasan sekunder kelas-tinggi. Kemoterapi, yang umumnya merupakan sebuah kombinasi antara karbopatin dan vincristine, bisa diberikan kepada anak-anak yang lebih mudah (dibawah 3 tahun) sebagai upaya untuk menghindari efek-efek berbahaya ini. Beberapa hasil dramatis telah diamati.
HASIL AKHIR
Bisa dikatakan bahwa satu-satunya kemiripan antara glioma otak-tengah dan glioma yang lebih ganas lainnya, DPIG, adalah lokasinya yang terletak pada batang otak. Pasien dengan DIPG jarang bertahan hidup lebih dari 18 bulan. Pasien-pasien dengan glioma batang-otak, jika dibandingkan, memiliki riwayat alami yang lamban dengan ekspektasi kelangsungan hidup jangka panjang.
Secara khusus, pasien-pasien dengan tumor tektal intrinsik jinak memiliki hasil akhir yang cukup baik. Salah satu laporan kasus yang menindaklanjuti enam pasien seperti ini selama 8 bulan sampai 17 tahun tidak menunjukkan progresi klinis atau radiografis.; pada laporan kasus lain, enam dari tujuh pasien menunjukkan progresi radiografi (tetapi tidak progresi klinis). Walaupun tiga kasus mengalami biopsi, tak satupun yang mengalami debulking bedah signifikan atau mendapatkan terapi pembantu. Tidak ada pasien yang mengalami morbiditas terkait tumor sampai pada 7 tahun follow-up. Terdapat kesesuaian umum dalam literatur bahwa hasil pada tumor-tumor ini sangat baik.
Untuk pasien dengan tumor tektal yang menunjukkan progresi klinis dan radiografik, manfaat bedah cukup jelas, dan pasien jarang memerlukan terapi pembantu. Dalam salah satu laporan kasus, enam pasien dengan glioma tektal dan sindrom klinis progresif diobati dengan prosedur debulking minimal atau utama, dua pasien yang mendapatkan terapi radiasi postoperatif tambahan. Dengan ratap-rata follow-up 2,5 tahun, semua pasien membaik secara klinis sejak dari waktu diagnosis. Beberapa lesi bahkan menunjukkan kerumitan pada pencitraan serial.
Pada sebuah laporan kasus terbaru tentang tumor-tumor tegmental, reseksi bedah agresif dilakukan pada tujuh pasien yang mengalami astrositoma kelas-rendah pada pedunkel serebral. Pasien-pasien ditindaklanjuti selama 1 sampai 8,5 tahun, dan tidak ada pasien yang mendapatkan terapi pembantu. Hanya satu pasien yang mengalami rekurensi tumor. Tiga pasien yang mengalami reseksi subtotal menunjukkan keterlibatan spontan dari tumor residual pada MRI serial. Pasien-pasien dengan tumor tegmental difus memiliki prognosis yang sama buruknya seperti glioma pontin intrinsik difus, yang dibahas pada bab lainnya.
KESIMPULAN
Glioma otak-tengah merupakan sebuah kelompok berbeda dari tumor batang-otak pada populasi pediatri yang menunjukkan perjalanan yang relatif lamban. Banyak dari lesi ini hanya memerlukan prosedur CSF-diversioner, sedangkan lainnya dapat diatasi dengan terapi multimodal, termasuk bedah, radiasi, atau kemoterapi. Penentuan tumor mana yang bisa dipantau dan yang mana yang memerlukan terapi tumor memerlukan perhatian cermat terhadap riwayat, pemeriksaan fisik, dan karakteristik MRI. Khususnya, perkembangan klinis dan radiografik mengharuskan filosofi yang lebih agresif untuk untervensi. Terakhir, pasien-pasien dengan NF1 mewakili sebuah sub-kelompok pasien yang mungkin memiliki lesi otak-tengah. Tumor-tumor ini ditandai dengan perjalanan yang sangat ringan dan biasanya diikuti dengan pemeriksaan radiologis dan klinis yang aman.
Comments
Post a Comment