Pengobatan Photoaging
Seorang wanita kulit putih yang berusia 45 tahun telah mengalami kepucatan, kulit kasar, kerutan yang jelas, dan hiperpigmentasi belang-belang pada wajahnya. Dia sangat terganggu dengan perubahan-perubahan ini dan merasa khawatir tentang terjadinya kanker kulit non-melanoma. Pengobatan apa yang bisa meminimalisir penuaan kulit dan mengurangi risiko kanker kulit?
MASALAH KLINIS
Penuaan dan keterpaparan terhadap lingkungan mempengaruhi penampilan wajah. Perubahan-perubahan terkait usia seperti tonjolan-tonjolan jinak dan “gravitasi,” yang terjadi akibat redistribusi lemak, elastisitas kulit yang berkurang, dan pengikisan tulang. Keterpaparan terhadap sinar matahari menimbulkan perubahan klinis dan perubahan histologi pada kulit (Gbr. 1), yang umum disebut sebagai photoaging. Secara klinis, photoaging bisa dimanifestasikan sebagai keriput (Gbr. 2, 3, 4, dan 5), kekasaran dan kekeringan kulit (Gbr. 3), pigmentasi tidak beraturan (Gbr. 2, 3, 4, dan 5), telangiektasia (Gbr. 2 dan 4), kepucatan (Gbr. 3 dan 5), dan bercak-bercak coklat (lentigo, Gbr. 2, 3, dan 4). Perubahan kulit terkait usia yang umum lainnya mencakup keratosis seborheik (Gbr. 3 dan 5); aktinik keratosis, yang merupakan tonjolan-tonjolan yang ditimbulkan sinar matahari, pra-maligna, dan mengganggu penampilan, dan terkadang simptomatik (melecur dan lunak); dan garis-garis kerutan, yang terjadi karena perubahan dinamis akibat hypertonisitas otot.
Keriput dan telangiektasia terkait dengan risiko keratosis aktinik dan kanker kulit nonmelanoma yang meningkat (rasio ganjil berdasar usia, 2 sampai 9). Keberadaan keratosis aktinik sangat terkait dengan risiko kanker sel skuamus. Dengan demikian, orang-orang yang yang mengalami photoaging parah harus diperiksa secara periodik untuk keratosis aktinik dan kanker kulit.
Keterpaparan kumulatif terhadap sinar matahari dan keterpaparan dalam 10 tahun terakhir sangat terkait dengan risiko keratosis aktinik dan dengan demikian risiko kanker sel skuamus pada orang usia berapa pun. Keterpaparan-keterpaparan ini juga kemungkinan terkait dengan keparahan photoaging, tetapi keterpaparan terbaru tidak terkait dengan risiko kanker sel basal. Faktor-faktor risiko untuk photoaging dan kanker kulit mencakup kulit putih, penyamakan sulit, mudah melecur, berjemur dibawah matahari sebelum usia 20 tahun, dan usia lanjut. Merokok merupakan faktor risiko independen sedang untuk pengerutan kulit, telangiektasia, dan kanker sel skuamus.
Radiasi ultraviolet B (UVB) (panjang gelombang dari 290 sampai 320 nm) jauh lebih penting untuk menimbulkan kanker kulit nonmelanoma dan keratosis aktinik dibanding radiasi ultraviolet A (UVA) (320 sampai 400 nm). Radiasi UVA dan UVB memberikan kontribusi bagi perubahan-perubahan pigmen, termasuk lentigo, tonjolan jinak dan telangiektasia, dan keriput, tetapi kontribusi relatifnya masih kontroversial.
Orang yang mencari terapi untuk photoaging, tonjolan jinak, dan garis-garis kerutan akan menemukan banyak informasi, banyak diantaranya yang keliru. Ribuan website di internet menawarkan produk dan prosedur yang menjanjikan untuk memperbaiki penampilan wajah. Pada tahun 2002, lebih dari 5 juta prosedur kosmetik non-bedah dan 1,5 juta kosmetik bedah dilakukan, dengan memakan biaya lebih dari $13 milyar. Walaupun prosedur-prosedur ini memakan banyak biaya, namun hanya sedikit yang terbukti efektif dan sedikit yang dilakukan dengan baik.
STRATEGI-STRATEGI PENGOBATAN DAN BUKTI
Penilaian
Kebanyakan perubahan yang terjadi sebagai akibat dari photoaging memiliki penyebab dan faktor risiko yang mirip, tetapi besarnya dan konsekuensi perubahan-perubahan ini sangat bervariasi diantara pasien. Keputusan tentang apakah harus memberikan pengobatan tergantung pada sifat perubahan, keparahannya, dan sejauh mana mengganggu pasien, dan kemauan pasien untuk menerima risiko dan biaya pengobatan, yang kebanyakan tidak tercakup dalam kebanyakan asuransi.
PENCEGAHAN DAN TERAPI
Perlindungan dari sinar matahari
Perlindungan dari sinar matahari pada usia berapapun mengurangi risiko keratosis aktinik dan kanker sel skuamus dan perkembangan photoaging. Pengurangan risiko kanker sel basal tergantung utamanya pada pengurangan keterpaparan sinar matahari selama masa anak-anak. Tanpa adanya perlindungan yang layak dari sinar matahari, pengobatan lain kurang efektif dan bisa lebih berbahaya.
Strategi-strategi perlindungan yang baik mencakup memakai topi dan pakaian lain dan menghindar dari sinar matahari. Dan juga, banyak sunscreen yang memblok radiasi UVB sudah tersedia. Bilangan faktor proteksi matahari (SPF) sama dengan rasio dosis radiasi ultraviolet (utamanya radiasi UVB) yang menghasilkan eritema (sunburn) terhadap proteksi terhadap dosis-dosis yang menghasilkan eritema tanpa proteksi. SPF 2 sama dengan 50 persen pemblokiran, SPF 15 sama denga 93 persen pemblokiran, dan SPF 45 sama dengan 98 persen pemblokiran. Pemblokiran radiasi UVA oleh sunscreen non-opak, termasuk yang diklaim memblokir radiasi UVA, tidak bisa dihitung secara konsisten dan pada umumnya kurang dari SPF 3. Sunscreen opak, yang sering mengandung titanium oksida, bisa memberikan proteksi yang baik dari radiasi UVA tetapi bisa tidak berterima secara kosmetik.
Orang-orang biasanya mengenakan sunscreen kurang dari setengah yang direkomendasikan dan kurang sering dibanding yang direkomendasikan, sehingga mengganggu sifat proteksiya. Jika dipakai sebagaimana dianjurkan, 170 g (6 oz) sunscreen hanya dapat memenuhi lima pemakaian seluruh tubuh untuk seorang dewasa. Pengaplikasian harian penting untuk mencapai perlindungan yang baik. Keringat dan berenang mengharuskan pengapalikasian ulang.
Pada hewan, penggunaan sunscreen telah memperbaiki kerusakan yang telah ada dan mencegah kerusakan lebih lanjut yang disebabkan oleh keterpaparan terhadap radiasi ultraviolet. Pada sebuah trial acak pada manusia, penggunaan sunscreen yang memiliki SPF 29 selama 2 tahun menstabilkan perubahan histologis kulit, sedangkan photoaging seperti ini meningkat pada kelompok plasebo. Walaupun data klinis tidak dilaporkan, gambaran klinis dan histologis pada umumnya berkorelasi. Pada penelitian-penelitian terkontrol yang menilai penggunaan sunscreen spektrum luas setiap hari (dengan SPF 15 atau lebih) selama sampai 4,5 tahun, kejadian keratosis aktinik berkurang sebesar 40 persen, sebagaimana dibandingkan dengan kejadian tanpa penggunaan sunscreen, dan sebesar 24 persen, jika dibandingkan dengan penggunaan sunscreen yang tidak teratur. Penggunaan setiap hari sunscreen dengan SPF 15 atau lebih mengurangi kejadian kanker sel skuamus sebesar 25 persen, tetapi risiko kanker sel basal tidak berkurang.
Walaupun reaksi alergi sejati terhadap komponen aktif dalam sunscreen cukup jarang terjadi, namun 17 persen orang yang menggunakan sebuah sunscreen dengan SPF 15 atau lebih selama periode 7 bulan mengalami reaksi iritasi, sebuah kendala utama untuk memakai sunscreen secara reguler. Sunscreen yang memberikan proteksi terhadap radiasi UVB mengurangi sintesis vitamin D dan bisa mendorong keterpaparan yang meningkat terhadap sinar matahari dan radiasi UVA. Akan tetapi, data yang ada menunjukkan bahwa penggunaan sunscreen tidak meningkatkan risiko melanoma.
Asam Hidoksi
Banyak preparasi yang mengandung asam alfa dan beta hidroksi yang merupakan agen eksfoliasi dan agen pelembab. Asam-asam hidroksi dalam konsentrasi rendah (biasanya 4 sampai 12 persen) merupakan komponen krim dan losion non-resep yang tersedia dimana-mana yang dipromosikan dapat membantu memperbaiki penuaan kulit. Pada konsentrasi tinggi, preparasi-preparasi ini digunakan sebagai “peel”. Efek keratolitik dan iritannya tergantung pada asam spesifik, konsentrasi, dan pH. Konsentrasi asam hidroksi yang tinggi atau konsentrasi yang lebih rendah jika dikombinasikan dengan retinoid topikal seringkali mengiritasi. Efek keseluruhan terhadap photoaging terbatas.
Kulit yang diobati dengan asam-asam hidroksi menerima 20 persen radiasi UVB lebih banyak dibanding kulit yang tidak diobati, sehingga menjadikan penggunaan sunscreen secara bersamaan menjadi esensial. Jika dibandingkan dengan sunscreen atau plasebo saja, penggunaan 5 persen asam glikolat dan 8 persen krim asam laktat selama tiga sampai lima bulan menghasilkan perbaikan yang lebih besar pada kekasaran dan pigmentasi belang-belang pada dua penelitian acak, dan perbaikan kepucatan pada salah satu penelitian, tetapi tidak ada perbaikan pengerutan atau keratosis aktinik; unblinding bisa terjadi sebagai akibat dari radiasi. Belum ada bukti bahwa krim yang mahal lebih efektif dibanding krim yang murah.
Retinoid topikal
Walaupun retinoid topikal (turunan vitamin A) pada awalnya kontroversial, namun telah diterima bahwa obat ini dapat mengurangi keparahan photoaging. Dua retinoid topikal, tretinoin dan tazaroten, telah disetujui oleh FDA untuk meredakan keriput dan pigmentasi photoaging yang tidak beraturan. Disamping itu, tretinoin mengurangi kekasaran taktil, dan tazaroten disetujui untuk pengobatan lentigo. Pada trial-trial klinis yang biasanya berlangsung enam bulan, beberapa perbaikan kerutan, hiperpigmentasi belang-belang, dan kekasaran kulit ditemukan pada kebanyakan pasien yang diobati dengan retinoid, dengan laju yang hampir dua kali lipat diantara subjek kontrol yang menggunakan sunscreen dan emolien. Sekurang-kurangnya seperempat pemakai retinoid memiliki perbaikan kerutan yang sedang atau lebih besar untuk keriput, hiperpigmentasi belang-belang, atau kekasaran kulit. Akan tetapi, karena frekuensi iritasi (dan kemungkinan tutupan unblinding) meningkat sebanding dengan konsentrasi retinoid, sulit untuk menentukan besarnya perbaikan yang pasti terkait dengan agen aktif dan dosis optimal. Konsentrasi yang lebih rendah kemungkinan kurang bermanfaat. Penggunaan terus menerus kelihatannya diperlukan untuk mempertahankan sebuah manfaat. Asuransi jarang memberikan jaminan untuk retinoid topikal yang diresepkan untuk photoaging. Tidak ada bukti yang baik tentang efikasi turunan vitamin A lainnya yang sering ditemukan pada obat-obat umum (seperti krim malam dan pelembab), termasuk retinol dan retinaldehid.
Penetrasi radiasi UVB meningkat sampai sepertiga pada kulit yang diobati dengan retinoid topikal, sebagaimana dibandingkan dengan kulit yang tidak diobati. Dengan demikian, retinoid tidak mungkin memberikan manfaat yang signifikan secara klinis tanpa disertai proteksi sinar matahari yang bersamaan. Efek retinoid topikal terhadap kejadian kanker kulit dan keratosis aktinik masih belum jelas.
Krim Fluorourasil
Keratosis aktinik tampak sebagai bintik-bintik diskret, kasar, pink dan umum pada orang khususnya yang berusia 50 tahun, yang memiliki tanda-tanda photoaging lainnya. Pada daerah yang panas, sekitar 25 persen keratosis aktinik baru yang diidentifikasi akan sembuh secara spontan. Akan tetapi, lesi-lesi ini pra-maligna dan bisa berkembang menjadi karsinoma sel skuamus. Walaupun bukti masih kurang, ada kemungkinan bahwa mengobati keratosis aktinik akan mengurangi risiko kanker sel skuamus. Pengaplikasian nitrogen cair secara topikal (kriosurgeri) membersihkan kebanyakan lesi dan dianggap sebagai standar pengobatan. Krim fluorourasil 5 persen topikal yang digunakan dua kali sehari selama tiga pekan pada daerah tubuh yang memiliki kepadatan keratosis aktinik tinggi mengurangi jumlah keratosis sekitar 70 persen dan mengurangi kekasaran epidermal yang terkait dengan photoaging. Hasilnya mirip dengan yang diamati pada peel kimia kedalaman sedang. Iritasi signifikan terjadi selama periode dimana krim fluorourasil topikal diaplikasikan dan sekitar dua pekan ke depan. Krim ini tidak boleh digunakan selama kehamilan.
Terapi fotodinami (pengaplikasian asam aminolevulinat secara topikal, diikuti dengan keterpaparan terhadap cahaya biru 16 jam kemudian) kemungkinan kurang efektif dibanding kriosurgeri atau pengaplikasian krim fluorourasil dan sangat tidak nyaman. Diklofenak topikal, yang disetujui oleh FDA untuk pengobatan keratosis aktinik, kurang mengiritasi tetapi jauh lebih kurang efektif dibanding krim fluorourasil, mengurangi jumlah lesi sekitar 16 persen. Walaupun obat ini telah disetujui oleh FDA untuk keratosis aktinik, imiquimod 5 persen topikal kelihatannya sama efektifnya dan sama mengiritasinya seperti krim fluorourasil. Ablasi laser pada epidermis dan resurfacing (Tabel 1) memiliki sedikit efek jangka panjang terhadap kejadian keratosis aktinik.
Prosedur-prosedur untuk peremajaan wajah
Puluhan prosedur berbeda, mulai dari pendekatan yang relatif non-invasif sampai yang sangat invasif, dilakukan untuk peremajaan wajah. Beberapa diantaranya, termasuk blepharoplasti dan face-lifts, telah digunakan selama berpuluh-puluh tahun untuk kulit yang longgar, berlebihan, atau terkulai pada kelopak mata dan wajah. Prosedur-prosedur ini memiliki sifat-sifat yang sama sebagai berikut: prosedur-prosedur ini mahal untuk pasien dan sangat menguntungkan dokter, dan prosedur-prosedur ini belum diteliti dengan penelitian terkontrol yang baik. Telah diperkirakan bahwa sekitar 1,7 juta injeksi botulinum toksin, 1 juta mikrodermabrasi, 800.000 prosedur augmentasi jaringan-halus, 500.000 peel kimiawi, dan lebih dari 800.000 prosedur laser dilakukan di tahun 2002 di Amerika Serikat, meningkat lebih dari 350 persen sejak tahun 1997. Tabel 1 merangkum indikasi-indikasi yang mungkin dan risiko dari beberapa prosedur yang umum digunakan. Untuk kebanyakan prosedur yang disebutkan pada Tabel 1, durabilitas efek bermanfaat tidak diketahui tetapi biasanya diukur dalam beberapa bulan atau beberapa tahun, dan risikonya belum diketahui dengan baik.
Botulinum toksin
Hipertonisitas otot menghasilkan perubahan-perubahan dinamis yang dimanifestasikan sebagai kerutan (garis-garis) pada dahi dan daerah glabellar. Pengurangan corak otot bisa mengurangi kerutan ini. Dua toksin botulinum yang berbeda secara antigenik (tipe A dan tipe B), yang memblokir otot melalui efek-efek neurotoksiknya, sudah tersedia di pasaran. Pada Desember 2003, hanya tipe A (Botox) yang disetujui untuk indikasi kosmetik (pengobatan garis-garis glabellar sedang-sampai-parah). Promosi Botox yang agresif telah menyegeraka FDA mengeluarkan surat peringatan tentang promosi yang meyesatkan tersebut.
Karena respon bersifat subjektif, kuantifikasi pasti masih kurang; akan tetapi, data yang ada menunjukkan bahwa sekurang-kurangnya perbaikan sedang ditemukan pada 50 sampai 75 persen pasien yang diobati garis-garis glabellarnya. Puncak perbaikan satu bulan setelah injeksi tunggal dan sebagian besar dalam 4 bulan. Dengan demikian, dua atau tiga pengobatan setahun diperlukan untuk mempertahankan efeknya. Data jangka-panjang tentang efikasi dan keamanan belum tersedia, dan efek jangka-panjang dari denervasi otot berulang masih tetap belum pasti. Penelitian-penelitian yang dirancang dengan baik, yang mengkuantifikasi efikasi dan keamanan botulinum toksin untuk pengobatan keriput lain pada wajah atas, termasuk penyakit kaki sapi, tidak tersedia, tetapi hasilnya kemungkinan mirip dengan yang diamati untuk garis-garis glabellar. Teknik yang baik diperlukan untuk hasil dan keamanan yang optimal. Dengan demikian, pasien harus berhati-hati dalam menilai kualifikasi dan pengalaman dokter.
Pengisi kulit
Lebih dari 40 zat pengisi digunakan untuk augmentasi jaringan halus, yang digunakan untuk pengobatan keriput kasar (dalam) dan keruan non-dinamik. Di Amerika Serikat, pengisi yang paling sering digunakan dan disetujui FDA adalah preparasi kolagen bovin yang dapat diinjeksi, yang biasanya berlangsung tiga sampai enam bulan. Baru-baru ini, FDA menyetujui pengisi asam hyaluronat (Restylane). Pada salah satu penelitian, asam hyaluronat terkait dengan kejadian bruising parah yang lebih tinggi (3,6%), nyeri (3,6 persen), dan tenderness (2,9 persen) dibanding preparasi kolagen (Zyplast) (0,7 ppersen, 1,4 persen, dan 1,4 persen, masing-masing); efek dari dua agen ini terhadap kerutan cukup mirip setelah 6 bulan. Keamanan relatif dari pengisi yang disetujui ini masih belum jelas. Karena biaya dan kebutuhan akan pengobatan, beberapa pasien menemukan pengisi kolagen yang dapat diinjeksikan sebagai bentuk terapi jangka panjang yang berterima. Injeksi-injeksi silikon sangat menguntungkan bagi dokter tetapi belum disetujui oleh FDA, dan ini harus dihindari.
Prosedur Sederhana
Prolifeasi vaskular ringan, termasuk telangiektasia linear, cherry angioma, dan spider angioma, yang sering terjadi dengan penuaan dan photodamage kutaneous, merespon terhadap berbagai prosedur, termasuk yang melibatkan laser (Tabel 1). Kriosurgeru dan elektrosureri bisa mengurangi lesi-lesi berpigmen (seperti keratosis seborheik an lentigo) dan bisa menghilangkan keratosis aktinik secara efektif dan kurang mahal dibanding laser.
Mikrodermabrasi sangat populer dan umum dilakukan oleh ahli kulit dan praktisi non-medis. Prosedur ini melibatkan penggunaan sistem tekanan negatif closed-loop untuk menyalurkan dan menghilangkan dari kulit aluminium oksida atau kristam natrium klorida, yang secara mekanis melepaskan epidermis permukaan. Penelitian-penelitian berskala kecil tidak terkontrol, opini pasien, dan temuan histologis menunjukkan bahwa mikroderbamrasi berkontribusi bagi sedikit perbaikan dalam photoaging, tetapi data yang dapat dipercaya masih kurang.
HAL-HAL YANG BELUM PASTI
Banyak produk dan pelayanan mahal yang belum resmi tersedia untuk mengurangi tanda-tanda penuaan. Pelatihan formal dan sertifikasi tidak diperlukan bagi seorang dokter untuk memberikan prosedur kosmetik. Pemisahan dugaan dan fakta tentang keamanan dan efektifitas cukup sulit, dan data dari trial-trial acak untuk mendukung kebanyakan intervensi masih kurang.
Banyak produk topikal atau oral yang mengandung vitamin C dan E, koenzim Q10, bioflavonoid, ekstrak buah, kinerase (N6-furfurilddenin), beta karoten dan antioksidan lain, dan ekstrak teh hijau telah dipromosikan untuk pengobatan dan pencegahan photoaging. Data yang mendukung klaim-klaim ini mashi kurang.
Penipisan kulit, pengurangan kolagen, dan peningkatan kekeringan kulit sering menyertai menopause. Terapi penggantian hormon bisa terkait dengan sedikit peningkatan kolagen dan ketebalan kulit dan peningkatan sifat penahanan-air dari kulit, dengan reduksi pengerutan klinis dan kekeringan kulit yang mungkin sedikit. Akan tetapi, manfaat-manfaat ini, yang paling tinggi adalah manfaat sedang, tidak menjustifikasi risiko-risiko yang terkait dengan terapi penggantian hormon.
Walaupun beta karoten telah diusulkan sebagai sebuah agen kemopreventif sistemik untuk kanker kulit nonmelanoma, data yang ada menunjukkan bahwa obat ini tidak efektif. Data masih kurang tentang efek-efek obat preventif yang diusulkan lainnya, seperti obat antiinflammatory non-steroid dan statin, terhadap risiko kanker kulit nonmelanoma.
PANDUAN-PANDUAN
Akademi Dermatologi Amerika telah mempublikasikan panduan-panduan untuk perawatan keratosis aktinik dan photoaging yang menekankan pentingnya proteksi sinar matahari tetapi tidak merekomendasikan pengobatan khusus. Akan demi ini juga telah mempublikasikan panduan-panduan yang berkaitan dengan terapi-terapi spesifik.
KESIMPULAN DAN SARAN-SARAN
Tanda-tanda photoaging, termasuk kepucatan, kekasaran kulit, keriput jelas, dan hiperpigmentasi belang-belang, berkurang dengan photoproteksi. Penulis selalu merekomendasikan penggunana sunscreen setiap hari (SPF 15 atau lebih), yang menghambat dan sedikit mengurangi photoaging dan menurunkan kejadian keratosis aktinik dan kanker sel skuamus. Saya mendorong penyamakan, baik yang buatan maupun yang alami.
Dengan adanya hubungan antara manifestasi ringan dari photoaging (seperti keriput jelas dan telangiektasia) dan lesi kulit yang berpotensi serius, pasien yang mengalami photoaging substansial harus dievaluasi keratosis aktiniknya dan kanker kulit yang akan mengharuskan pengobatan. Untuk jumlah keratosis aktinik yang terbatas, penulis menyarankan kriosurgeri. Jika keratosis aktinik cukup banyak dan pasien bersedia menerima iritasi yang terkait, penulis merekomenasikan krim fluorourasil topikal, yang digunakan dua kali sehari selama dua sampai tiga pekan – sebuah resimen yang mengurangi jumlah keratosis aktinik dan memperbaiki tekstur kulit. Ketika terapi-terapi standar tidak cocok, terapi fotodinami dan imiquimod topikal bisa diberikan.
Pasien harus diyakinkan tentang lesi-lesi ringan, yang hanya memerlukan pengobatan untuk alasan kosmetik. Untuk pasien yang menginginkan pengobatan untuk photoaging, retinoid topikal, yang tersedia dengan resep, merupakan terapi topikal yang paling efektif yang bisa diberikan oleh pasien. Walaupun tidak biasanya dicakup oleh asuransi, obat-obat ini tidak lagi lebih mahal dibanding produk-produk kosmetik yang diklaim memiliki efek antiaging tanpa bukti yang mendukung. Obat-obat yang tersedia di apotik secara bebas, yang mengandung asam-asam hidroksi juga memiliki efek bermanfaat yang kecil terhadap kekasaran kulit, kepucatan, dan perubahan pigmen. Manfaat emolien dan makeup untuk memperhalus dan menyamarkan perubahan-perubahan ini tidak bisa dipandang remeh.
Beberapa prosedur bisa memperbaiki penampilan wajah (Tabel 1). Orang-orang yang mempertimbangkan teknik-teknik ini harus memahami baya yang terkait, risiko yang mungkin, dan sifat efek yang sementara.
MASALAH KLINIS
Penuaan dan keterpaparan terhadap lingkungan mempengaruhi penampilan wajah. Perubahan-perubahan terkait usia seperti tonjolan-tonjolan jinak dan “gravitasi,” yang terjadi akibat redistribusi lemak, elastisitas kulit yang berkurang, dan pengikisan tulang. Keterpaparan terhadap sinar matahari menimbulkan perubahan klinis dan perubahan histologi pada kulit (Gbr. 1), yang umum disebut sebagai photoaging. Secara klinis, photoaging bisa dimanifestasikan sebagai keriput (Gbr. 2, 3, 4, dan 5), kekasaran dan kekeringan kulit (Gbr. 3), pigmentasi tidak beraturan (Gbr. 2, 3, 4, dan 5), telangiektasia (Gbr. 2 dan 4), kepucatan (Gbr. 3 dan 5), dan bercak-bercak coklat (lentigo, Gbr. 2, 3, dan 4). Perubahan kulit terkait usia yang umum lainnya mencakup keratosis seborheik (Gbr. 3 dan 5); aktinik keratosis, yang merupakan tonjolan-tonjolan yang ditimbulkan sinar matahari, pra-maligna, dan mengganggu penampilan, dan terkadang simptomatik (melecur dan lunak); dan garis-garis kerutan, yang terjadi karena perubahan dinamis akibat hypertonisitas otot.
Keriput dan telangiektasia terkait dengan risiko keratosis aktinik dan kanker kulit nonmelanoma yang meningkat (rasio ganjil berdasar usia, 2 sampai 9). Keberadaan keratosis aktinik sangat terkait dengan risiko kanker sel skuamus. Dengan demikian, orang-orang yang yang mengalami photoaging parah harus diperiksa secara periodik untuk keratosis aktinik dan kanker kulit.
Keterpaparan kumulatif terhadap sinar matahari dan keterpaparan dalam 10 tahun terakhir sangat terkait dengan risiko keratosis aktinik dan dengan demikian risiko kanker sel skuamus pada orang usia berapa pun. Keterpaparan-keterpaparan ini juga kemungkinan terkait dengan keparahan photoaging, tetapi keterpaparan terbaru tidak terkait dengan risiko kanker sel basal. Faktor-faktor risiko untuk photoaging dan kanker kulit mencakup kulit putih, penyamakan sulit, mudah melecur, berjemur dibawah matahari sebelum usia 20 tahun, dan usia lanjut. Merokok merupakan faktor risiko independen sedang untuk pengerutan kulit, telangiektasia, dan kanker sel skuamus.
Radiasi ultraviolet B (UVB) (panjang gelombang dari 290 sampai 320 nm) jauh lebih penting untuk menimbulkan kanker kulit nonmelanoma dan keratosis aktinik dibanding radiasi ultraviolet A (UVA) (320 sampai 400 nm). Radiasi UVA dan UVB memberikan kontribusi bagi perubahan-perubahan pigmen, termasuk lentigo, tonjolan jinak dan telangiektasia, dan keriput, tetapi kontribusi relatifnya masih kontroversial.
Orang yang mencari terapi untuk photoaging, tonjolan jinak, dan garis-garis kerutan akan menemukan banyak informasi, banyak diantaranya yang keliru. Ribuan website di internet menawarkan produk dan prosedur yang menjanjikan untuk memperbaiki penampilan wajah. Pada tahun 2002, lebih dari 5 juta prosedur kosmetik non-bedah dan 1,5 juta kosmetik bedah dilakukan, dengan memakan biaya lebih dari $13 milyar. Walaupun prosedur-prosedur ini memakan banyak biaya, namun hanya sedikit yang terbukti efektif dan sedikit yang dilakukan dengan baik.
STRATEGI-STRATEGI PENGOBATAN DAN BUKTI
Penilaian
Kebanyakan perubahan yang terjadi sebagai akibat dari photoaging memiliki penyebab dan faktor risiko yang mirip, tetapi besarnya dan konsekuensi perubahan-perubahan ini sangat bervariasi diantara pasien. Keputusan tentang apakah harus memberikan pengobatan tergantung pada sifat perubahan, keparahannya, dan sejauh mana mengganggu pasien, dan kemauan pasien untuk menerima risiko dan biaya pengobatan, yang kebanyakan tidak tercakup dalam kebanyakan asuransi.
PENCEGAHAN DAN TERAPI
Perlindungan dari sinar matahari
Perlindungan dari sinar matahari pada usia berapapun mengurangi risiko keratosis aktinik dan kanker sel skuamus dan perkembangan photoaging. Pengurangan risiko kanker sel basal tergantung utamanya pada pengurangan keterpaparan sinar matahari selama masa anak-anak. Tanpa adanya perlindungan yang layak dari sinar matahari, pengobatan lain kurang efektif dan bisa lebih berbahaya.
Strategi-strategi perlindungan yang baik mencakup memakai topi dan pakaian lain dan menghindar dari sinar matahari. Dan juga, banyak sunscreen yang memblok radiasi UVB sudah tersedia. Bilangan faktor proteksi matahari (SPF) sama dengan rasio dosis radiasi ultraviolet (utamanya radiasi UVB) yang menghasilkan eritema (sunburn) terhadap proteksi terhadap dosis-dosis yang menghasilkan eritema tanpa proteksi. SPF 2 sama dengan 50 persen pemblokiran, SPF 15 sama denga 93 persen pemblokiran, dan SPF 45 sama dengan 98 persen pemblokiran. Pemblokiran radiasi UVA oleh sunscreen non-opak, termasuk yang diklaim memblokir radiasi UVA, tidak bisa dihitung secara konsisten dan pada umumnya kurang dari SPF 3. Sunscreen opak, yang sering mengandung titanium oksida, bisa memberikan proteksi yang baik dari radiasi UVA tetapi bisa tidak berterima secara kosmetik.
Orang-orang biasanya mengenakan sunscreen kurang dari setengah yang direkomendasikan dan kurang sering dibanding yang direkomendasikan, sehingga mengganggu sifat proteksiya. Jika dipakai sebagaimana dianjurkan, 170 g (6 oz) sunscreen hanya dapat memenuhi lima pemakaian seluruh tubuh untuk seorang dewasa. Pengaplikasian harian penting untuk mencapai perlindungan yang baik. Keringat dan berenang mengharuskan pengapalikasian ulang.
Pada hewan, penggunaan sunscreen telah memperbaiki kerusakan yang telah ada dan mencegah kerusakan lebih lanjut yang disebabkan oleh keterpaparan terhadap radiasi ultraviolet. Pada sebuah trial acak pada manusia, penggunaan sunscreen yang memiliki SPF 29 selama 2 tahun menstabilkan perubahan histologis kulit, sedangkan photoaging seperti ini meningkat pada kelompok plasebo. Walaupun data klinis tidak dilaporkan, gambaran klinis dan histologis pada umumnya berkorelasi. Pada penelitian-penelitian terkontrol yang menilai penggunaan sunscreen spektrum luas setiap hari (dengan SPF 15 atau lebih) selama sampai 4,5 tahun, kejadian keratosis aktinik berkurang sebesar 40 persen, sebagaimana dibandingkan dengan kejadian tanpa penggunaan sunscreen, dan sebesar 24 persen, jika dibandingkan dengan penggunaan sunscreen yang tidak teratur. Penggunaan setiap hari sunscreen dengan SPF 15 atau lebih mengurangi kejadian kanker sel skuamus sebesar 25 persen, tetapi risiko kanker sel basal tidak berkurang.
Walaupun reaksi alergi sejati terhadap komponen aktif dalam sunscreen cukup jarang terjadi, namun 17 persen orang yang menggunakan sebuah sunscreen dengan SPF 15 atau lebih selama periode 7 bulan mengalami reaksi iritasi, sebuah kendala utama untuk memakai sunscreen secara reguler. Sunscreen yang memberikan proteksi terhadap radiasi UVB mengurangi sintesis vitamin D dan bisa mendorong keterpaparan yang meningkat terhadap sinar matahari dan radiasi UVA. Akan tetapi, data yang ada menunjukkan bahwa penggunaan sunscreen tidak meningkatkan risiko melanoma.
Asam Hidoksi
Banyak preparasi yang mengandung asam alfa dan beta hidroksi yang merupakan agen eksfoliasi dan agen pelembab. Asam-asam hidroksi dalam konsentrasi rendah (biasanya 4 sampai 12 persen) merupakan komponen krim dan losion non-resep yang tersedia dimana-mana yang dipromosikan dapat membantu memperbaiki penuaan kulit. Pada konsentrasi tinggi, preparasi-preparasi ini digunakan sebagai “peel”. Efek keratolitik dan iritannya tergantung pada asam spesifik, konsentrasi, dan pH. Konsentrasi asam hidroksi yang tinggi atau konsentrasi yang lebih rendah jika dikombinasikan dengan retinoid topikal seringkali mengiritasi. Efek keseluruhan terhadap photoaging terbatas.
Kulit yang diobati dengan asam-asam hidroksi menerima 20 persen radiasi UVB lebih banyak dibanding kulit yang tidak diobati, sehingga menjadikan penggunaan sunscreen secara bersamaan menjadi esensial. Jika dibandingkan dengan sunscreen atau plasebo saja, penggunaan 5 persen asam glikolat dan 8 persen krim asam laktat selama tiga sampai lima bulan menghasilkan perbaikan yang lebih besar pada kekasaran dan pigmentasi belang-belang pada dua penelitian acak, dan perbaikan kepucatan pada salah satu penelitian, tetapi tidak ada perbaikan pengerutan atau keratosis aktinik; unblinding bisa terjadi sebagai akibat dari radiasi. Belum ada bukti bahwa krim yang mahal lebih efektif dibanding krim yang murah.
Retinoid topikal
Walaupun retinoid topikal (turunan vitamin A) pada awalnya kontroversial, namun telah diterima bahwa obat ini dapat mengurangi keparahan photoaging. Dua retinoid topikal, tretinoin dan tazaroten, telah disetujui oleh FDA untuk meredakan keriput dan pigmentasi photoaging yang tidak beraturan. Disamping itu, tretinoin mengurangi kekasaran taktil, dan tazaroten disetujui untuk pengobatan lentigo. Pada trial-trial klinis yang biasanya berlangsung enam bulan, beberapa perbaikan kerutan, hiperpigmentasi belang-belang, dan kekasaran kulit ditemukan pada kebanyakan pasien yang diobati dengan retinoid, dengan laju yang hampir dua kali lipat diantara subjek kontrol yang menggunakan sunscreen dan emolien. Sekurang-kurangnya seperempat pemakai retinoid memiliki perbaikan kerutan yang sedang atau lebih besar untuk keriput, hiperpigmentasi belang-belang, atau kekasaran kulit. Akan tetapi, karena frekuensi iritasi (dan kemungkinan tutupan unblinding) meningkat sebanding dengan konsentrasi retinoid, sulit untuk menentukan besarnya perbaikan yang pasti terkait dengan agen aktif dan dosis optimal. Konsentrasi yang lebih rendah kemungkinan kurang bermanfaat. Penggunaan terus menerus kelihatannya diperlukan untuk mempertahankan sebuah manfaat. Asuransi jarang memberikan jaminan untuk retinoid topikal yang diresepkan untuk photoaging. Tidak ada bukti yang baik tentang efikasi turunan vitamin A lainnya yang sering ditemukan pada obat-obat umum (seperti krim malam dan pelembab), termasuk retinol dan retinaldehid.
Penetrasi radiasi UVB meningkat sampai sepertiga pada kulit yang diobati dengan retinoid topikal, sebagaimana dibandingkan dengan kulit yang tidak diobati. Dengan demikian, retinoid tidak mungkin memberikan manfaat yang signifikan secara klinis tanpa disertai proteksi sinar matahari yang bersamaan. Efek retinoid topikal terhadap kejadian kanker kulit dan keratosis aktinik masih belum jelas.
Krim Fluorourasil
Keratosis aktinik tampak sebagai bintik-bintik diskret, kasar, pink dan umum pada orang khususnya yang berusia 50 tahun, yang memiliki tanda-tanda photoaging lainnya. Pada daerah yang panas, sekitar 25 persen keratosis aktinik baru yang diidentifikasi akan sembuh secara spontan. Akan tetapi, lesi-lesi ini pra-maligna dan bisa berkembang menjadi karsinoma sel skuamus. Walaupun bukti masih kurang, ada kemungkinan bahwa mengobati keratosis aktinik akan mengurangi risiko kanker sel skuamus. Pengaplikasian nitrogen cair secara topikal (kriosurgeri) membersihkan kebanyakan lesi dan dianggap sebagai standar pengobatan. Krim fluorourasil 5 persen topikal yang digunakan dua kali sehari selama tiga pekan pada daerah tubuh yang memiliki kepadatan keratosis aktinik tinggi mengurangi jumlah keratosis sekitar 70 persen dan mengurangi kekasaran epidermal yang terkait dengan photoaging. Hasilnya mirip dengan yang diamati pada peel kimia kedalaman sedang. Iritasi signifikan terjadi selama periode dimana krim fluorourasil topikal diaplikasikan dan sekitar dua pekan ke depan. Krim ini tidak boleh digunakan selama kehamilan.
Terapi fotodinami (pengaplikasian asam aminolevulinat secara topikal, diikuti dengan keterpaparan terhadap cahaya biru 16 jam kemudian) kemungkinan kurang efektif dibanding kriosurgeri atau pengaplikasian krim fluorourasil dan sangat tidak nyaman. Diklofenak topikal, yang disetujui oleh FDA untuk pengobatan keratosis aktinik, kurang mengiritasi tetapi jauh lebih kurang efektif dibanding krim fluorourasil, mengurangi jumlah lesi sekitar 16 persen. Walaupun obat ini telah disetujui oleh FDA untuk keratosis aktinik, imiquimod 5 persen topikal kelihatannya sama efektifnya dan sama mengiritasinya seperti krim fluorourasil. Ablasi laser pada epidermis dan resurfacing (Tabel 1) memiliki sedikit efek jangka panjang terhadap kejadian keratosis aktinik.
Prosedur-prosedur untuk peremajaan wajah
Puluhan prosedur berbeda, mulai dari pendekatan yang relatif non-invasif sampai yang sangat invasif, dilakukan untuk peremajaan wajah. Beberapa diantaranya, termasuk blepharoplasti dan face-lifts, telah digunakan selama berpuluh-puluh tahun untuk kulit yang longgar, berlebihan, atau terkulai pada kelopak mata dan wajah. Prosedur-prosedur ini memiliki sifat-sifat yang sama sebagai berikut: prosedur-prosedur ini mahal untuk pasien dan sangat menguntungkan dokter, dan prosedur-prosedur ini belum diteliti dengan penelitian terkontrol yang baik. Telah diperkirakan bahwa sekitar 1,7 juta injeksi botulinum toksin, 1 juta mikrodermabrasi, 800.000 prosedur augmentasi jaringan-halus, 500.000 peel kimiawi, dan lebih dari 800.000 prosedur laser dilakukan di tahun 2002 di Amerika Serikat, meningkat lebih dari 350 persen sejak tahun 1997. Tabel 1 merangkum indikasi-indikasi yang mungkin dan risiko dari beberapa prosedur yang umum digunakan. Untuk kebanyakan prosedur yang disebutkan pada Tabel 1, durabilitas efek bermanfaat tidak diketahui tetapi biasanya diukur dalam beberapa bulan atau beberapa tahun, dan risikonya belum diketahui dengan baik.
Botulinum toksin
Hipertonisitas otot menghasilkan perubahan-perubahan dinamis yang dimanifestasikan sebagai kerutan (garis-garis) pada dahi dan daerah glabellar. Pengurangan corak otot bisa mengurangi kerutan ini. Dua toksin botulinum yang berbeda secara antigenik (tipe A dan tipe B), yang memblokir otot melalui efek-efek neurotoksiknya, sudah tersedia di pasaran. Pada Desember 2003, hanya tipe A (Botox) yang disetujui untuk indikasi kosmetik (pengobatan garis-garis glabellar sedang-sampai-parah). Promosi Botox yang agresif telah menyegeraka FDA mengeluarkan surat peringatan tentang promosi yang meyesatkan tersebut.
Karena respon bersifat subjektif, kuantifikasi pasti masih kurang; akan tetapi, data yang ada menunjukkan bahwa sekurang-kurangnya perbaikan sedang ditemukan pada 50 sampai 75 persen pasien yang diobati garis-garis glabellarnya. Puncak perbaikan satu bulan setelah injeksi tunggal dan sebagian besar dalam 4 bulan. Dengan demikian, dua atau tiga pengobatan setahun diperlukan untuk mempertahankan efeknya. Data jangka-panjang tentang efikasi dan keamanan belum tersedia, dan efek jangka-panjang dari denervasi otot berulang masih tetap belum pasti. Penelitian-penelitian yang dirancang dengan baik, yang mengkuantifikasi efikasi dan keamanan botulinum toksin untuk pengobatan keriput lain pada wajah atas, termasuk penyakit kaki sapi, tidak tersedia, tetapi hasilnya kemungkinan mirip dengan yang diamati untuk garis-garis glabellar. Teknik yang baik diperlukan untuk hasil dan keamanan yang optimal. Dengan demikian, pasien harus berhati-hati dalam menilai kualifikasi dan pengalaman dokter.
Pengisi kulit
Lebih dari 40 zat pengisi digunakan untuk augmentasi jaringan halus, yang digunakan untuk pengobatan keriput kasar (dalam) dan keruan non-dinamik. Di Amerika Serikat, pengisi yang paling sering digunakan dan disetujui FDA adalah preparasi kolagen bovin yang dapat diinjeksi, yang biasanya berlangsung tiga sampai enam bulan. Baru-baru ini, FDA menyetujui pengisi asam hyaluronat (Restylane). Pada salah satu penelitian, asam hyaluronat terkait dengan kejadian bruising parah yang lebih tinggi (3,6%), nyeri (3,6 persen), dan tenderness (2,9 persen) dibanding preparasi kolagen (Zyplast) (0,7 ppersen, 1,4 persen, dan 1,4 persen, masing-masing); efek dari dua agen ini terhadap kerutan cukup mirip setelah 6 bulan. Keamanan relatif dari pengisi yang disetujui ini masih belum jelas. Karena biaya dan kebutuhan akan pengobatan, beberapa pasien menemukan pengisi kolagen yang dapat diinjeksikan sebagai bentuk terapi jangka panjang yang berterima. Injeksi-injeksi silikon sangat menguntungkan bagi dokter tetapi belum disetujui oleh FDA, dan ini harus dihindari.
Prosedur Sederhana
Prolifeasi vaskular ringan, termasuk telangiektasia linear, cherry angioma, dan spider angioma, yang sering terjadi dengan penuaan dan photodamage kutaneous, merespon terhadap berbagai prosedur, termasuk yang melibatkan laser (Tabel 1). Kriosurgeru dan elektrosureri bisa mengurangi lesi-lesi berpigmen (seperti keratosis seborheik an lentigo) dan bisa menghilangkan keratosis aktinik secara efektif dan kurang mahal dibanding laser.
Mikrodermabrasi sangat populer dan umum dilakukan oleh ahli kulit dan praktisi non-medis. Prosedur ini melibatkan penggunaan sistem tekanan negatif closed-loop untuk menyalurkan dan menghilangkan dari kulit aluminium oksida atau kristam natrium klorida, yang secara mekanis melepaskan epidermis permukaan. Penelitian-penelitian berskala kecil tidak terkontrol, opini pasien, dan temuan histologis menunjukkan bahwa mikroderbamrasi berkontribusi bagi sedikit perbaikan dalam photoaging, tetapi data yang dapat dipercaya masih kurang.
HAL-HAL YANG BELUM PASTI
Banyak produk dan pelayanan mahal yang belum resmi tersedia untuk mengurangi tanda-tanda penuaan. Pelatihan formal dan sertifikasi tidak diperlukan bagi seorang dokter untuk memberikan prosedur kosmetik. Pemisahan dugaan dan fakta tentang keamanan dan efektifitas cukup sulit, dan data dari trial-trial acak untuk mendukung kebanyakan intervensi masih kurang.
Banyak produk topikal atau oral yang mengandung vitamin C dan E, koenzim Q10, bioflavonoid, ekstrak buah, kinerase (N6-furfurilddenin), beta karoten dan antioksidan lain, dan ekstrak teh hijau telah dipromosikan untuk pengobatan dan pencegahan photoaging. Data yang mendukung klaim-klaim ini mashi kurang.
Penipisan kulit, pengurangan kolagen, dan peningkatan kekeringan kulit sering menyertai menopause. Terapi penggantian hormon bisa terkait dengan sedikit peningkatan kolagen dan ketebalan kulit dan peningkatan sifat penahanan-air dari kulit, dengan reduksi pengerutan klinis dan kekeringan kulit yang mungkin sedikit. Akan tetapi, manfaat-manfaat ini, yang paling tinggi adalah manfaat sedang, tidak menjustifikasi risiko-risiko yang terkait dengan terapi penggantian hormon.
Walaupun beta karoten telah diusulkan sebagai sebuah agen kemopreventif sistemik untuk kanker kulit nonmelanoma, data yang ada menunjukkan bahwa obat ini tidak efektif. Data masih kurang tentang efek-efek obat preventif yang diusulkan lainnya, seperti obat antiinflammatory non-steroid dan statin, terhadap risiko kanker kulit nonmelanoma.
PANDUAN-PANDUAN
Akademi Dermatologi Amerika telah mempublikasikan panduan-panduan untuk perawatan keratosis aktinik dan photoaging yang menekankan pentingnya proteksi sinar matahari tetapi tidak merekomendasikan pengobatan khusus. Akan demi ini juga telah mempublikasikan panduan-panduan yang berkaitan dengan terapi-terapi spesifik.
KESIMPULAN DAN SARAN-SARAN
Tanda-tanda photoaging, termasuk kepucatan, kekasaran kulit, keriput jelas, dan hiperpigmentasi belang-belang, berkurang dengan photoproteksi. Penulis selalu merekomendasikan penggunana sunscreen setiap hari (SPF 15 atau lebih), yang menghambat dan sedikit mengurangi photoaging dan menurunkan kejadian keratosis aktinik dan kanker sel skuamus. Saya mendorong penyamakan, baik yang buatan maupun yang alami.
Dengan adanya hubungan antara manifestasi ringan dari photoaging (seperti keriput jelas dan telangiektasia) dan lesi kulit yang berpotensi serius, pasien yang mengalami photoaging substansial harus dievaluasi keratosis aktiniknya dan kanker kulit yang akan mengharuskan pengobatan. Untuk jumlah keratosis aktinik yang terbatas, penulis menyarankan kriosurgeri. Jika keratosis aktinik cukup banyak dan pasien bersedia menerima iritasi yang terkait, penulis merekomenasikan krim fluorourasil topikal, yang digunakan dua kali sehari selama dua sampai tiga pekan – sebuah resimen yang mengurangi jumlah keratosis aktinik dan memperbaiki tekstur kulit. Ketika terapi-terapi standar tidak cocok, terapi fotodinami dan imiquimod topikal bisa diberikan.
Pasien harus diyakinkan tentang lesi-lesi ringan, yang hanya memerlukan pengobatan untuk alasan kosmetik. Untuk pasien yang menginginkan pengobatan untuk photoaging, retinoid topikal, yang tersedia dengan resep, merupakan terapi topikal yang paling efektif yang bisa diberikan oleh pasien. Walaupun tidak biasanya dicakup oleh asuransi, obat-obat ini tidak lagi lebih mahal dibanding produk-produk kosmetik yang diklaim memiliki efek antiaging tanpa bukti yang mendukung. Obat-obat yang tersedia di apotik secara bebas, yang mengandung asam-asam hidroksi juga memiliki efek bermanfaat yang kecil terhadap kekasaran kulit, kepucatan, dan perubahan pigmen. Manfaat emolien dan makeup untuk memperhalus dan menyamarkan perubahan-perubahan ini tidak bisa dipandang remeh.
Beberapa prosedur bisa memperbaiki penampilan wajah (Tabel 1). Orang-orang yang mempertimbangkan teknik-teknik ini harus memahami baya yang terkait, risiko yang mungkin, dan sifat efek yang sementara.
Comments
Post a Comment