Gangguan Pigmentasi Kulit
Gangguan pigmentasi tidak biasanya dianggap sebagai masalah kosmetik. Akan tetapi, hampir setiap wanita yang merasa khawatir mengalami keriput dan penuaan juga mengeluh tentang masalah-masalah pigmentasi. Seperti acne, gangguan pigmentasi menyebabkan stress dan rasa malu yang tinggi, sehingga pilihan pengobatan harus dipahami oleh setiap spesialis dermatologi kosmetik. Dalam bab ini, pembahasan berfokus pada kondisi-kondisi berpigmen yang paling besar kemungkinannya ditemui oleh spesialis dermatologi kosmetik. Banyaknya abnormalitas pigmentasi kulit yang lebih bersifat patologis, dan abnormalitas yang biasanya jarang, akan dibahas dalam bab ini. Ini tidak berarti bahwa spesialis dermatologi kulit tidak memperhitungkan bidang penelitian etiologi kelainan pigmen yang sedang berkembang. Justru, fakta bahwa produsen beberapa produk kosmetik yang dijual secara bebas (OTC) menjanjikan bahwa produk mereka akan menghilangkan bercak-bercak gelap menuntut para spesialis dermatologi kosmetik untuk memahami penyebab-penyebab mendasar dari kondisi-kondisi ini.
Spesialis dermatologi kosmetik sering dihadapkan dengan pasien-pasien yang mengalami melasma, lentigo surya, hiperpigmentasi pasca-inflamatory, dan lingkaran-lingkaran di bawah mata. Gangguan-gangguan inilah yang akan dibahas di sini. Beberapa opsi pengobatan juga dibahas; akan tetapi, agen-agen depigmentasi akan dibahas lebih rinci pada Bab 14.
Warna Kulit
Warna kulit timbul dari perekrutan melanosom yang mengandung melanin, yang dihasilkan oleh melanosit, ke dalam keratinosit-keratinosit pada epidermis, dan degradasinya selanjutnya. pada orang-orang yang berpigmen gelap, melanosit menghasilkan lebih banyak melanin, dan melanosom lebih besar dan mengandung banyak melanin, dan mengalami degradasi lebih lambat dibanding pada orang yang berkulit lebih terang. Melanin dihasilkan melalui hidroksilasi tirosin menjadi 3,4-dihidroksifenilalanin (DOPA) dengan menggunakan enzim tirosin, yang selanjutnya mengoksidasi DIPA menjadi dopakuinon, mengarah pada pembentukan melanin (eumelanin dan feomelanin) (Gambar 10-1).
Setelah melanin dibuat dalam melanosom, melanin selanjutnya bermigrasi ke dalam ujung-ujung dendrit melanosit dengan menggunakan filamen miosin V dan “motor” dynein. Masing-masing melanosit bersentuhan dengan beberapa keratinosit tetangga, membentuk sebuah “unit melanin epidermal.” Melanin dalam melanosit kemudian direkrut ke dalam keratinosit lain dari unit melanin epidermal, atau ke dalam dermis melalui sebuah proses yang masih belum dipahami dengan baik. Beberapa mekanisme telah diusulkan untuk transfer melanin ini ke keratinosit tetangga. Mekanisme pertama melibatkan fagositosis. Melanin dilepaskan ke dalam dermis setelah kerusakan melanosit pada lapisan basal dan kemudian difagosit oleh melanofage. Mekanisme transfer melanin lainnya yang diusulkan adalah endositosis. Proses ini melibatkan melanosom yang dibuang secara langsung ke dalam ruang-ruang interseluler diikuti dengan endositosis. Sementara peneliti lain menganggap bahwa inokulasi langsung atau injeksi melanin ke dalam melanosit terjadi. Hipotesis akhir adalah bahwa transfer melanin terjadi melalui penggabungan membran keratinosit-melanosit.
Walaupun proses pasti dari transfer melanin masih sedikit dipahami, penemuan-penemuan baru telah didapatkan dalam bidang ini. Penelitian-penelitian terbaru telah memberikan pengetahuan tentang bagaimana melanin direkrut ke dalam keratinosit. Sebagai contoh, Seiberg dk., menemukan bahwa reseptor teraktivasi-protease 2 (PAR-2), yang diekspresikan pada keratinosit tetapi tidak pada melanosit, penting dalam meregulasi pelumatan melanosom oleh keratonist dalam kultur. PAR-2 merupakan sebuah reseptor berpasangan protein-G yang diaktivasi oleh perpecahan protease serin. Ini dianggap penting dalam gangguan hiperpigmentasi karena telah ditemukan bahwa inhibitor serin protease yang mengganggu aktivasi PAR-2 menimbulkan depigmentasi dengan cara mempengaruhi transfer dan distribusi melanosom. Disamping itu, aktivasi PAR-2 dengan tripsin dan peptida-peptida sintetik lainnya telah terbukti menghasilkan ppenggelapan kulit yang tampak. Penemuan-penemuan seperti ini bisa mengarah pada pemahaman baru mengenai gangguan-gangguan pigmentasi yang sulit diobati ini.
Sinar Ultraviolet dan Warna Kulit
Radiasi ultraviolet (UV) merupakan sumber kerusakan kulit yang utama dari lingkungan. Jika kulit yang terbuka terpapar sinar UV, melanogenesis atau “pencoklatan” terjadi dan merupakan mekanisme pertahanan utama kulit terhadap kerusakan akibat UV lebih lanjut. Penggelapan kulit ini terjadi ketika radiasi ultraviolet memberikan sebuah sinyal positif ke unit-unit melanin epidermal yang terpapar. Jumlah melanosit yang secara aktif menghasilkan melanin terus meningkat. Disamping itu, transfer melanosom dari melanosit ke keratinosit juga meningkat. Peningkatan melanin yang dihasilkan melindungi terhadap kerusakan UV lebih lanjut dengan menyerap foton UV dan radikal bebas yang dihasilkan UV sebelum bisa bereaksi dengan DNA dan komponen seluler penting lainnya. Penelitian terbaru oleh Gilerest dkk menunjukkan bahwa intermediet kerusakan DNA atau reparasi DNA bisa menstimulasi melanogenesis tanpa adanya sinar UV. Faktanya, fragmen-fragmen DNA berantai tunggal yang kecil seperti dimidin dinukleotida (pTpT) mampu menstimulasi pencoklatan jika diaplikasikan secara topikal pada kulit yang utuh tanpa adanya kerusakan DNA. Temuan-temuan ini bisa memberikan lebih banyak pengetahuan tentang penyebab gangguan-gangguan pigmentasi, dan bisa memiliki kegunaan dalam menyediakan proteksi dari kerusakan yang disebabkan oleh sinar UV (Seperti produk kosmetik yang menghasilkan penyamakan yang aman). Menariknya, telah ditunjukkan bahwa pTpT juga bisa menimbulkan respon-respon fotoprotektif lainnya seperti reparasi DNA yang membaik dan induksi faktor nekrosis tumor (TNF)-α melalui penimbulan dan aktivasi penekan tumor p53 dan faktor transkripsi.
Melasma
Melasma, yang juga dikenal sebagai “mask of pregnancy” menunjuk pada sebuah kondisi umum yang biasanya ditemukan pada wanita usia subur (Gambar 10-2). Ini merupakan gangguan kronis yang bisa menyebabkan pasien frustrasi dan juga dokter karena sangat sulit diobati. Melasma tampak sebagai ruam pigmentasi coklat-terang sampai coklat-gelap yang khas dan berbentuk tidak beraturan. Bercak-bercak ini biasanya ditemukan pada bibir atas, hidung, pipi, dagu, dahi, dan terkadang pada leher. Ada tiga pola distribusi utama; pola yang paling umum adalah sentrofasial, yang melibatkan pipi, dahi, bibir atas, hidung, dan dagu. Pola malar, yang mengenai hidung dan pipi, dan pola mandibular kurang umum. Melasma paling umum ditemukan pada daerah-daerah yang mengalami keterpaparan sinar matahari; akan tetapi, melasma juga telah dilaporkan terjadi pada puting, dan di sekitar genitalia eksternal.
Etiologi
Melasma merupakan kejadian fisiologis yang cukup tipikal yang paling sering selama kehamilan atau penggunaan kontrasepsi oral. Gangguan ini bisa terjadi kapanpun selama usia subur seorang wanita, dan lebih umum pada wanita yang memiliki tipe kulit lebih gelap. Walaupun telah banyak yang mengusulkan faktor-faktor penyebab, estrogen dan sinar ultraviolet tampaknya merupakan biang keladi yang paling potensial. Gangguan ini sangat umum pada masa kehamilan, itulah sebabnya terkadang disebut “mask of pregnancy”. Saat ini belum diketahui bagaimana kadar estrogen yang berkurang dapat mempengaruhi sel-sel lain yang berasal dari saraf, yang secara signifikan meningkatkan aktivitas tirosinase ketika ditambahkan ke kultur melanosit. Akan tetapi, melasma juga terjadi pada pria, pada sekitar 10 persen kasus, paling sering pada pria asal Timur Tengah, Caribbean, atau keturunan Asia. Sebenarnya, melasma telah dilaporkan kurang pada bulan-bulan musim dingin, ketika keterpaparan matahari biasanya lebih rendah.
Penyebab melasma yang diusulkan lainnya mencakup predisposisi genetik, kekurangan gizi, dan hormon-hormon lain seperti progesteron, walaupun etiologi pastinya masih samar. Disamping itu, obat-obatan antiepilepsi Hydantion dan Dilantin memiliki pengaruh terhadap melasma pada pria dan wanita. Sekitar sepertiga kasus pada wanita, dan kebanyakan kasus pada pria, bersifat idiopatik. Beberapa peneliti telah menghipotesiskan sebuah mekanisme kausal endokrin tetapi belum ada mekanisme seperti ini yang dibuktikan. Walaupun telah ada beberapa kasus yang terkait dengan hubungan kekerabatan dilaporkan, bukti bahwa melasma bisa diwariskan masih sangat sedikit. Panas bisa memegang sebuah peranan dalam melasma juga. Banyak wanita yang mengalami melasma pada bibir atas setelah menggunakan lilin panas sebagai metode penghilangan rambut. Walaupun ini bisa hanya kebetulan, tetapi umum dilaporkan oleh pasien sehingga penulis yakin bahwa panas bisa memegang peranan dalam melasma seperti halnya pada eritema ab igne. (eritema ab Igne merupakan sebuah erupsi hiperpigmentasi eritematosa teretikulasi yang terjadi setelah keterpaparan kronis terhadap panas).
Peneliti telah menemukan bahwa melasma paling sering tampak pada wanita muda yang sedang menggunakan kontrasepsi oral. Melasma juga umum diantara wanita hamil, dan secara bersama-sama kedua kondisi ini – penggunaan kontrasepsi oral dan kehamilan – mendasari kebanyakan kasus melasma. Persentasi menopausal dan pra-menopausal terkadang juga terjadi. Walaupun estrogen dianggap memegang peranan utama dalam etiologi melasma, terdapat sedikit kejadian kasus melasma diantara wanita postmenopausal yang sedang menjalani terapi penggantian estrogen. Walaupun melasma bisa berkurang pada bulan-bulan setelah kehamilan pasien atau setelah dia menghentikan kontrasepsi oral, kondisi ini tetap berlanjut, dengan waktu mencapai sampai lima tahun untuk sembuh. Perjalanan kondisi ini sangat berbeda dari pasien ke pasien dan bahkan pada seorang wanita, dari kehamilan yang satu ke kehamilan yang lain. Kejadian melasma yang meningkat juga bersamaan dengan beberapa gangguan ovarian. Sayangnya, ketika pasien mengalami melasma, memiliki peluang yang tinggi untuk mengalami rekurensi gangguan yang rumit ini.
Histopatologi
Pada melasma epidermal, yang tampak kecoklatan, lapisan basal dan suprabasal memiliki kadar melanin yang lebih dari normal, yang juga bisa terhadap di seluruh epidermis. Dengan presentasi dermal, yang tampak abu-abu kebiru-biruan, makrofage yang mengandung melanin terjadi pada sebuah tatanan perivaskular dalam tingkat superfisial dan tingkat tengah dari dermis. Belum ada pengobatan efektif yang diketahui untuk melasma dermal. Hipermelanosis campuran, yang tampak berwarna abu-abu kecoklatan, juga bisa terjadi. Hanya komponen epidermal yang bisa diobati.
Penyakit epidermal berbanding penyakit dermal
Karena komponen epidermal cocok dengan pengobatan sedangkan komponen dermal tidak, maka cukup membantu jika menentukan sejauh mana komponen dermal terlibat agar dapat memprediksikan secara akurat respon pengobatan pasien dan memberikan pengharapan yang lebih tepat kepada pasien. Juga membantu untuk menggunakan cahaya Wood untuk memeriksa wajah pada kunjungan awal. Komponen epidermal akan tampak lebih gelap di bawah pemeriksaan cahaya Wood, sedangkan komponen dermal akan kurang terlihat. Dengan kata lain, jika lesi-lesi lebih menonjol dengan pemeriksaan sinar Wood, maka ada peluang yang lebih baik untuk pemulihan klinis. Akan tetapi, pemeriksaan dengan lampu Wood tidak membantu memprediksikan respons klinis terhadap peels dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Lawrence. Para peneliti merasa bahwa ini terjadi karena jumlah pasien yang mengalami bentuk melasma epidermal/dermal bercampur sangat tinggi. Akan tetapi, tetap disepakati bahwa pasien yang melasma epidermalnya lebih menonjol bisa merespon lebih baik dibanding yang melasma dermalnya lebih besar. Dengan demikian, pemeriksaan sinar Wood masih menjadi sebuah alat bantu yang bermanfaat untuk menentukan prognosis pasien dalam pengobatan melasma.
Pengobatan
Tujuan terapeutik adalah menghambat proliferasi melanosit, menghambat pembentukan melanosom, dan mempromosikan degradasi melanosom. Opsi-opsi pengobatan dibahas di Bab.14, tetapi harus mencakup sunscreen dengan SPF tinggi disertai proteksi UVA dan penghindaran sinar matahari. Sunscreen harus dikenakan 24 jam sehari. Penghindaran dari sinar matahari, pelindung UVA untuk mobil dan jendela rumah, dan pakaian pelindung, seperti topi, dapat melengkapi resimen pengobatan topikal. Pengobatan topikal bisa mencakup hidrokuinon 2 sampai 4%, steroid potensi rendah, asam kojic, arbutin, asam azelat, asam hidroksi, dan retinoid. Walaupun tretinoin 0,1% telah diteliti sebagai agen tunggal dalam pengobatan melasma, waktu yang dibutuhkan untuk mencapai pemulihan cukup lama (10 bulan pada salah satu penelitian). Dengan demikian, kebanyakan dokter menggunakan kombinasi produk-produk topikal. “Formula Kligman” merupakan sebuah campuran yang terdiri dari 0,1% tretinoin, 5,0% hidroquinon, 0,1% dexamethason, dan salep hidrofil. Formula ini telah menjadi pengobatan melasma yang sangat populer sejak diperkenalkannya di tahun 1975; akan tetapi, formula ini sekarang tidak tersedia secara komersil dan harus diformulasi oleh sebuah apotik.
Penelitian-penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa asam glikolat juga bermanfaat dalam meningkatkan efektifitas hidrokuinon. Penambahan asam glikolat mempermudah penetrasi kedua agen, sehingga meningkatkan efikasi. Asam glikolat bisa digunakan dalam sebuah formulasi peel kimiawi atau sebagai aditif untuk produk-produk rumah. Peel asam glikolat dan/atau peel Jessner bisa digunakan bersama dengan agen-agen topikal untuk meningkatkan resolusi melasma. Lawerence dkk menemukan bahwa larutan Jessner dan asam glikolat 70% (dikombinasikan dengan tretinoin dan hidrokuinon diantara peel) bekerja sama baiknya dalam pengobatan melasma.
Penambahan asam kojic juga bisa memperbaiki efikasi agen-agen topikal berdasarkan penelitian-penelitian terbaru lainnya. Penelitian yang dilakukan di Singapura terhadap 40 wanita Cina yang diobati dengan asam kojic 2% dalam sebuah asam glikolat 10% yang mengandung jel dan hidroquinon 2% pada setengah wajah. Setengah wajah lainnya diperlakukan dengan aplikasi yang sama tetapi tanpa asam kojic. Pasien diamati selama 12 pekan. Semua pasien menunjukkan perbaikan melasma pada kedua bagian wajah; akan tetapi, bagian yang diobati dengan kombinasi yang mengandung asam kojic menunjukkan lebih banyak perbaikan. Lebih dari setengah melasma dibersihkan pada 24 dari 40 (60%) pasien yang mendapatkan asam kojic dibandingkan dengan hanya 19 dari 40 (47,5%) pasien yang mendapatkan gel tanpa asam kojic.
Karena ada begitu banyak opsi pengobatan dan kepatuhan pemakaian merupakan sebuah bagian penting dari pengobatan kondisi ini, maka resimen tentu mudah dipahami pasien. Banyak perusahaan, seperti Biomedic dan Obagi, mengemas produk dalam sebuah resimen yang mudah dimengerti. Walaupun produk-produk ini mengandung komposisi yang mirip dengan yang tersedia dengan resep, kemasan botol sering diberi label Tahap 1, Tahap 2, dan seterusnya, yang bisa lebih memudahkan pasien untuk memahami krim mana yang harus digunakan dan kapan menggunakannya (Gambar 10-3).
Penyuluhan pasien merupakan salah satu aspek terpenting dalam pengobatan melasma. Kebanyakan pasien tidak menyadari peranan penting dari radiasi ultraviolet pada kondisi ini dan mereka tidak menyadari bahwa sinar UVA bisa menembus kaca. Pasien harus diinstruksikan untuk mengenakan sunscreen UVA dan UVB dengan SFP tertinggi sepanjang hari yang mereka bisa tolerir. Pasien juga harus memahami bahwa tidak ada sunscreen yang menawarkan proteksi lengkap; dengan demikian, penghindaran sinar matahari juga harus dipraktekkan. Karena pasien bisa memiliki kesulitan dalam melihat perbaikan pada kulitnya, maka fotografi serial dengan kamera reguler dan kamera UV bisa digunakan untuk mendokumentasikan respons pengobatan (Gambar 10-4).
Lentigo Surya
Sebanyak 90 persen pasien yang berusia 65 tahun atau lebih memiliki satu atau lebih lentigo surya. Seperti namanya, matahari adalah biang keladi disini, dengan keterpaparan akut dan kronis yang terkait dengan timbulnya lesi-lesi coklat makular ini, biasanya berdiameter 1 cm. Wajah dan punggung tangan adalah daerah khusus yang terkena. Karena lesi-lesi ini jarang ditemukan pada pasien yang berusia di bawah 50 tahun, maka disebut juga sebagai “lentigo uzur”. Akan tetapi, sinar matahari merupakan faktor penyebab dan bukan usia. Lesi-lesi ini tidak terjadi pada kulit yang terlindungi dari sinar matahari, bahkan pada lansia (Gambar 10-5). Lentigo surya, bintik-bintik (ephelides), dan lentigo simplex sulit dibedakan satu sama lain secara klinis. Secara bersama-sama, tipe-tipe lesi ini menjadi faktor risiko yang signifikan untuk melanoma dan karsinoma sel basal.
Histopatologi
Lentigo surya menunjukkan rete ridge memanjang yang mengandung sel-sel basaloid berpigmen dalam yang bercampur baur dengan melanosit. Dan juga, lentigo memiliki jumlah melanosit yang meningkat, yang memiliki kapasitas meningkat untuk produksi melanin. Lentigo surya bisa dibedakan dari freckle (bercak kecoklatan) secara histologis karena freckle tidak memiliki rete ridge yang memanjang dan memiliki jumlah melanosit yang normal atau lebih rendah (Gambar 10-6).
Pencegahan lentigo surya dapat dicapai paling baik melalui penggunaan sunscreen dan penghindaran sinar matahari. Sebuah penelitian yang dipublikasikan dalam JAMA menunjukkan bahwa penggunaan sunscreen membantu mengurangi kejadian nevi pada anak-anak kulit putih. Karena jumlah nevi yang meningkat terkait dengan meningkatnya risiko melanoma, maka pentingnya pencegahan onset lesi-lesi seperti ini tidak bisa dibesar-besarkan.
Pengobatan
Lengito surya bisa diobati dengan berbagai metode tergantung pada kenyamanan pasien. Sebagai contoh, beberapa pasien ingin diobati dengan metode lebih lambat yang tidak memerlukan waktu pendahuluan; pasien-pasien lain mungkin ingin lesi-lesinya dihilangkan dalam kunjungan medis yang sesedikit mungkin dan tidak keberatan tentang adanya waktu pendahuluan. Semua pasien harus diobati dengan resimen sunscreen di rumah dan kombinasi retinoid-retinoid topikal, agen bleaching topikal, dan asam hidroksi. Untuk mereka yang menginginkan hasil yang lebih cepat dan lebih nyata peel TCA, laser (Q-switch ruby, Alexandirite, dan Nd;Yag), dermabrasi lokal, dan krioterapi bisa digunakan. Beberapa penelitian telah membandingkan efikasi dari berbagai pengobatan ini. Metode yang mahir dikembangkan oleh Hexsel yang menggunakan instrumen dermabrasi kecil untuk menghilangkan lentigo surya. Dia mengobati 10 pasien wanita yang mengalami lentigo surya pada punggung tangan baik dengan dermabrasi lokal maupun dengan krioterapi. Lebih dari 50 pasien yang diobati dengan krioterapi terus mengalami hipokromia pada daerah yang diobati enam bulan stelah pengobatan, dibandingkan dengan 11 persen pasien yang diobati dengan dermabrasi. Persentase rekurensi lentigo usrya sama antara kedua pengobatan (55,55 persen). Terapi laser juga efektif dalam mengobati lentigo surya. Salah satu penelitian yang meneliti efikasi laser rubi Q-switched dalam pengobatan lentigo surya menunjukkan tingkat respons 70 persen setelah satu atau dua pengobatan. Walaupun laser sangat efektif untuk lesi-lesi ini, pasien harus diperingatkan bahwa daerah yang diobati akan memiliki keropeng (scab) selama sekitar 7 sampai 10 hari. Pasien biasanya tidak senang dengan keberadaan keropeng ini. Untuk pasien yang memiliki keterlibatan aktif dalam sosial, beberapa lesi per kunjungan bisa diobati untuk menghindari kenampakan keropeng.
Penting untuk diingat bahwa pasien-pasien yang memiliki banyak lentigo surya berisiko meningkat untuk mengalami kanker kulit. Belum ada bukti untuk mempercayai bahwa pengobatan yang berhasil untuk lesi-lesi ini mengarah pada risiko melanoma yang lebih kecil. Dengan demikian, pasien yang memiliki banyak lentigo surya, yang diobati atau tidak diobati, harus mengalami pemeriksaan kanker kulit secara rutin.
Lentigo “Tanning-Bed”
Perkembangan lesi-lesi melanosit yang tidak umum setelah keterpaparan terhadap tempat-tidur tanning telah dilaporkan. Secara klinis, lesi-lesi ini tampak mirip dengan lentigo yang terjadi setelah fotokemoterapi psoralen. Pemeriksaan histologis terhadap lentigo-lentigo ini menunjukkan hiperplasia melanosit dan atypia sitologik. Dengan demikian, pasien yang mengalami lesi ini mengalami risiko yang meningkat untuk kanker kulit. Pasien-pasien ini harus diperingatkan tentang bahaya penggunaan tanning-bed dan harus menjalani pemeriksaan kulit.
Hiperpigmentasi Postinflammatory
Hiperpigmentasi postinflammatory, yang juga dikenal sebagai perubahan pigmen postinflammatory (PIPA), disebabkan oleh berbagai gangguan kulit. Terkadang, terapi untuk penyakit kulit bisa menyebabkan atau memperburuk diskromia. Walaupun hiperpigmentasi postinflammatory tampak paling sering diantara pasien yang memiliki tipe kulit gelap, namun gangguan ini bisa mengenai orang dengan tipe kulit apa pun. Kondisi-kondisi kecil seperti acne, eczema, danreaksi alergi bisa mengarah pada PIPA. Dan juga, kejadian-kejadian kutaneous yang lebih serius, seperti luka bakar, bedah, dan trauma, atau pengobatan, seperti peel kimia dan resurfacing laser, bisa memicu kondisi ini. Sayangnya, fenomena ini cenderung kambuh pada orang-orang yang rentang.
PIPA tampak sebagai bercak-bercak berpigmentasi gelap tidak beraturan yang muncul di daerah-daerah inflamasi sebelumnya. Hiperpigmentasi postinflammatory bisa tampak pada bagian kulit manapun, tetapi merupakan sumber distres yang signifikan terhadap seorang pasien ketika terjadi pada wajah. Disamping itu, PIPA merupakan salah satu dari kondisi paling umum yang bertanggungjawab untuk menyebabkan pasien mengunjungi seorang spesialis dermatologi.
Etiologi
Hiperpigmentasi postinflammatory merupakan dampak dari meningkatnya sintesis melanin sebagai respon terhadap gangguan kutaneous. Gangguan ini bisa difus atau lokal, dan distribusinya tergantung pada lokasi cedera pertama.
Histopatologi
PIPA ditandai dengan banyak melanofage dalam dermis permukaan. Infiltrat limfohistiosit bisa ditemukan di sekitar pembuluh darah superfisial dan pada papillae dermal.
Pengobatan
PIPA sulit untuk diobati karena terjadi pada orang-orang yang rentan terhadap hiperpigmentasi setelah inflamasi. Inflamasi lebih lanjut, seperti yang ditimbulkan oleh peel atau laser, akan memperburuk kondisi ini. Akibatnya, hanya produk-produk topikal non-iritasi, seperti hidroquinon, asam kojic, dan retinoid, yang berpotensi bermanfaat untuk mengobati kondisi ini. Akan tetapi gen-agen ini memiliki efikasi minimal. Pendekatan pengobatan yang paling baik adalah menghindari sinar matahari, memakai sunscreen, dan sabar karena lesi-lesi ini cenderung membaik seiring dengan waktu.
Lingkaran-Lingkaran Di bawah Mata
Lingkaran-lingkaran di bawah mata merupakan sebuah keluhan umum baik pria maupun wanita. Penyebab lingkaran-lingkaran gelap di bawah ini belum diketahui dengan baik. Banyak yang yakin bahwa kulit tipis pada daerah ini memungkinkan pembuluh darah menjadi dapat dilihat. Setiap inflamasi atau vasodilatasi pada daerah ini bisa bermanifestasi sebagai penebalan. Akan tetapi, juga kemungkinan ada komponen pigmentasi yang belum diketahui dengan baik. Ada banyak laporan tentang penggunaan laser-laser lesi berpigmen seperti Ruby atau Nd:Yg untuk mengobati lesi-lesi ini: akan tetapi, belum ada data resmi yang mengevaluasi terapi-terapi ini. Sebuah penelitian oleh Elson yang mengevaluasi penggunaan vitamin K (phytonadion) yang digabungkan dengan retinol 0,15% untuk pengobatan hiperpigmentasi periorbital menunjukkan bahwa preparasi ini efektif dalam meningkatkan lingkaran di bawah mata pada 93 persen pasien yang diteliti.
Banyak perusahaan kosmetik yang mengklaim bahwa krim-krim mereka dapat menghilangkan lingkaran-lingkaran gelap tersebut. Krim-krim ini biasanya mengandung agen-agen depigmentasi; akan tetapi, belum terbukti apakah kondisi ini disebabkan oleh produksi melanin yang berlebihan. Sebenarnya, beberapa dokter telah beranggapan bahwa lingkaran-lingkaran tersebut disebabkan oleh deposisi hemosiderin. Sayangnya, belum ada penelitian yang dipublikasikan tentang kondisi ini untuk menjelaskan penyebab dan pengobatan terbaik untuk lingkaran-lingkaran di bawah mata ini. Sampai sekarang, kelihatannya bahwa opsi pengobatan yang paling baik adalah sunscreen dan banyak istirahat. Tentunya, gen-gen yang baik bisa membuat kondisi ini kurang mungkin, tetapi tidak dengan kontrol pasien atau dokter. Saat ini belum ada pengobatan yang efektif.
Kosmetik Kamuflase
Pada gangguan membandel seperti melasma, kosmetik kamuflase bisa digunakan untuk memberikan pasien penampilan yang lebih alami selama proses pengobatan. Produk-produk ini opak dan tidak memungkinkan tekstur kulit dibawahnya terlihat. Produk ini biasanya sebuah krim tebal yang bisa dibuat cocok dengan tekstur kulit normal, sehingga menutupi abnormalitas di bawahnya. Beberapa perusahaan telah mengembangkan teknik-teknik mutakhir dengan menggunakan spektrofotometer untuk mengukur warna kulit. Data dari spektrofotometer digunakan untuk membuat sebuah dasar kaya pigmen yang secara tepat cocok dengan tekstur kulit pasien. Karena ada banyak tekstur kulit. Produk-produk ini memberikan solusi terbaik untuk pasien-pasien yang memiliki tekstur kulit yang sulit dicocokkan. Opsi lainnya adalah menggunakan sebuah warna yang komplementer terhadap warna yang tidak diinginkan. Contohnya adalah penggunaan warna hijau untuk menutupi perubahan warna merah, atau ungu untuk menutupi perubahan warna kuning. Produk-produk kamuflase kuning dan putih paling efektif dalam mengobati melasma dan gangguan-gangguan pigmentasi coklat lainnya. Pasien selanjutnya mengaplikasikan dasar wajah normal mereka pada puncak kamuflase warna untuk mencapai kenampakan yang paling alami. Ada banyak merek kosmetik kamuflase yang tersedia, termasuk CoverBlend, Covermark, Christian, Dior, Dermablend, Hard Candy, Joe Blasko, MAC, dan Neutrogena.
Ringkasan
Semua tipe kulit rentan terhadap gangguan pigmentasi. Perubahan seperti ini khususnya mencolok pada orang-orang yang memiliki kulit gelap. Terapi sulit dan terkadang membingungkan bagi pasien dan spesialis dermatologi karena memerlukan pengaplikasian agen secara topikal yang lama, penghindaran sinar matahari, dan seringkali, penggunaan peel kimia di rumah sakit. Sayangnya, belum ada obat mujarab untuk mengobati penyakit-penyakit yang membandel ini dan berbagai upaya untuk memulihkan kondisi tertentu sering melibatkan pencobaan banyak terapi berbeda dengan derajat kesuksesan yang bervariasi.
Spesialis dermatologi kosmetik sering dihadapkan dengan pasien-pasien yang mengalami melasma, lentigo surya, hiperpigmentasi pasca-inflamatory, dan lingkaran-lingkaran di bawah mata. Gangguan-gangguan inilah yang akan dibahas di sini. Beberapa opsi pengobatan juga dibahas; akan tetapi, agen-agen depigmentasi akan dibahas lebih rinci pada Bab 14.
Warna Kulit
Warna kulit timbul dari perekrutan melanosom yang mengandung melanin, yang dihasilkan oleh melanosit, ke dalam keratinosit-keratinosit pada epidermis, dan degradasinya selanjutnya. pada orang-orang yang berpigmen gelap, melanosit menghasilkan lebih banyak melanin, dan melanosom lebih besar dan mengandung banyak melanin, dan mengalami degradasi lebih lambat dibanding pada orang yang berkulit lebih terang. Melanin dihasilkan melalui hidroksilasi tirosin menjadi 3,4-dihidroksifenilalanin (DOPA) dengan menggunakan enzim tirosin, yang selanjutnya mengoksidasi DIPA menjadi dopakuinon, mengarah pada pembentukan melanin (eumelanin dan feomelanin) (Gambar 10-1).
Setelah melanin dibuat dalam melanosom, melanin selanjutnya bermigrasi ke dalam ujung-ujung dendrit melanosit dengan menggunakan filamen miosin V dan “motor” dynein. Masing-masing melanosit bersentuhan dengan beberapa keratinosit tetangga, membentuk sebuah “unit melanin epidermal.” Melanin dalam melanosit kemudian direkrut ke dalam keratinosit lain dari unit melanin epidermal, atau ke dalam dermis melalui sebuah proses yang masih belum dipahami dengan baik. Beberapa mekanisme telah diusulkan untuk transfer melanin ini ke keratinosit tetangga. Mekanisme pertama melibatkan fagositosis. Melanin dilepaskan ke dalam dermis setelah kerusakan melanosit pada lapisan basal dan kemudian difagosit oleh melanofage. Mekanisme transfer melanin lainnya yang diusulkan adalah endositosis. Proses ini melibatkan melanosom yang dibuang secara langsung ke dalam ruang-ruang interseluler diikuti dengan endositosis. Sementara peneliti lain menganggap bahwa inokulasi langsung atau injeksi melanin ke dalam melanosit terjadi. Hipotesis akhir adalah bahwa transfer melanin terjadi melalui penggabungan membran keratinosit-melanosit.
Walaupun proses pasti dari transfer melanin masih sedikit dipahami, penemuan-penemuan baru telah didapatkan dalam bidang ini. Penelitian-penelitian terbaru telah memberikan pengetahuan tentang bagaimana melanin direkrut ke dalam keratinosit. Sebagai contoh, Seiberg dk., menemukan bahwa reseptor teraktivasi-protease 2 (PAR-2), yang diekspresikan pada keratinosit tetapi tidak pada melanosit, penting dalam meregulasi pelumatan melanosom oleh keratonist dalam kultur. PAR-2 merupakan sebuah reseptor berpasangan protein-G yang diaktivasi oleh perpecahan protease serin. Ini dianggap penting dalam gangguan hiperpigmentasi karena telah ditemukan bahwa inhibitor serin protease yang mengganggu aktivasi PAR-2 menimbulkan depigmentasi dengan cara mempengaruhi transfer dan distribusi melanosom. Disamping itu, aktivasi PAR-2 dengan tripsin dan peptida-peptida sintetik lainnya telah terbukti menghasilkan ppenggelapan kulit yang tampak. Penemuan-penemuan seperti ini bisa mengarah pada pemahaman baru mengenai gangguan-gangguan pigmentasi yang sulit diobati ini.
Sinar Ultraviolet dan Warna Kulit
Radiasi ultraviolet (UV) merupakan sumber kerusakan kulit yang utama dari lingkungan. Jika kulit yang terbuka terpapar sinar UV, melanogenesis atau “pencoklatan” terjadi dan merupakan mekanisme pertahanan utama kulit terhadap kerusakan akibat UV lebih lanjut. Penggelapan kulit ini terjadi ketika radiasi ultraviolet memberikan sebuah sinyal positif ke unit-unit melanin epidermal yang terpapar. Jumlah melanosit yang secara aktif menghasilkan melanin terus meningkat. Disamping itu, transfer melanosom dari melanosit ke keratinosit juga meningkat. Peningkatan melanin yang dihasilkan melindungi terhadap kerusakan UV lebih lanjut dengan menyerap foton UV dan radikal bebas yang dihasilkan UV sebelum bisa bereaksi dengan DNA dan komponen seluler penting lainnya. Penelitian terbaru oleh Gilerest dkk menunjukkan bahwa intermediet kerusakan DNA atau reparasi DNA bisa menstimulasi melanogenesis tanpa adanya sinar UV. Faktanya, fragmen-fragmen DNA berantai tunggal yang kecil seperti dimidin dinukleotida (pTpT) mampu menstimulasi pencoklatan jika diaplikasikan secara topikal pada kulit yang utuh tanpa adanya kerusakan DNA. Temuan-temuan ini bisa memberikan lebih banyak pengetahuan tentang penyebab gangguan-gangguan pigmentasi, dan bisa memiliki kegunaan dalam menyediakan proteksi dari kerusakan yang disebabkan oleh sinar UV (Seperti produk kosmetik yang menghasilkan penyamakan yang aman). Menariknya, telah ditunjukkan bahwa pTpT juga bisa menimbulkan respon-respon fotoprotektif lainnya seperti reparasi DNA yang membaik dan induksi faktor nekrosis tumor (TNF)-α melalui penimbulan dan aktivasi penekan tumor p53 dan faktor transkripsi.
Melasma
Melasma, yang juga dikenal sebagai “mask of pregnancy” menunjuk pada sebuah kondisi umum yang biasanya ditemukan pada wanita usia subur (Gambar 10-2). Ini merupakan gangguan kronis yang bisa menyebabkan pasien frustrasi dan juga dokter karena sangat sulit diobati. Melasma tampak sebagai ruam pigmentasi coklat-terang sampai coklat-gelap yang khas dan berbentuk tidak beraturan. Bercak-bercak ini biasanya ditemukan pada bibir atas, hidung, pipi, dagu, dahi, dan terkadang pada leher. Ada tiga pola distribusi utama; pola yang paling umum adalah sentrofasial, yang melibatkan pipi, dahi, bibir atas, hidung, dan dagu. Pola malar, yang mengenai hidung dan pipi, dan pola mandibular kurang umum. Melasma paling umum ditemukan pada daerah-daerah yang mengalami keterpaparan sinar matahari; akan tetapi, melasma juga telah dilaporkan terjadi pada puting, dan di sekitar genitalia eksternal.
Etiologi
Melasma merupakan kejadian fisiologis yang cukup tipikal yang paling sering selama kehamilan atau penggunaan kontrasepsi oral. Gangguan ini bisa terjadi kapanpun selama usia subur seorang wanita, dan lebih umum pada wanita yang memiliki tipe kulit lebih gelap. Walaupun telah banyak yang mengusulkan faktor-faktor penyebab, estrogen dan sinar ultraviolet tampaknya merupakan biang keladi yang paling potensial. Gangguan ini sangat umum pada masa kehamilan, itulah sebabnya terkadang disebut “mask of pregnancy”. Saat ini belum diketahui bagaimana kadar estrogen yang berkurang dapat mempengaruhi sel-sel lain yang berasal dari saraf, yang secara signifikan meningkatkan aktivitas tirosinase ketika ditambahkan ke kultur melanosit. Akan tetapi, melasma juga terjadi pada pria, pada sekitar 10 persen kasus, paling sering pada pria asal Timur Tengah, Caribbean, atau keturunan Asia. Sebenarnya, melasma telah dilaporkan kurang pada bulan-bulan musim dingin, ketika keterpaparan matahari biasanya lebih rendah.
Penyebab melasma yang diusulkan lainnya mencakup predisposisi genetik, kekurangan gizi, dan hormon-hormon lain seperti progesteron, walaupun etiologi pastinya masih samar. Disamping itu, obat-obatan antiepilepsi Hydantion dan Dilantin memiliki pengaruh terhadap melasma pada pria dan wanita. Sekitar sepertiga kasus pada wanita, dan kebanyakan kasus pada pria, bersifat idiopatik. Beberapa peneliti telah menghipotesiskan sebuah mekanisme kausal endokrin tetapi belum ada mekanisme seperti ini yang dibuktikan. Walaupun telah ada beberapa kasus yang terkait dengan hubungan kekerabatan dilaporkan, bukti bahwa melasma bisa diwariskan masih sangat sedikit. Panas bisa memegang sebuah peranan dalam melasma juga. Banyak wanita yang mengalami melasma pada bibir atas setelah menggunakan lilin panas sebagai metode penghilangan rambut. Walaupun ini bisa hanya kebetulan, tetapi umum dilaporkan oleh pasien sehingga penulis yakin bahwa panas bisa memegang peranan dalam melasma seperti halnya pada eritema ab igne. (eritema ab Igne merupakan sebuah erupsi hiperpigmentasi eritematosa teretikulasi yang terjadi setelah keterpaparan kronis terhadap panas).
Peneliti telah menemukan bahwa melasma paling sering tampak pada wanita muda yang sedang menggunakan kontrasepsi oral. Melasma juga umum diantara wanita hamil, dan secara bersama-sama kedua kondisi ini – penggunaan kontrasepsi oral dan kehamilan – mendasari kebanyakan kasus melasma. Persentasi menopausal dan pra-menopausal terkadang juga terjadi. Walaupun estrogen dianggap memegang peranan utama dalam etiologi melasma, terdapat sedikit kejadian kasus melasma diantara wanita postmenopausal yang sedang menjalani terapi penggantian estrogen. Walaupun melasma bisa berkurang pada bulan-bulan setelah kehamilan pasien atau setelah dia menghentikan kontrasepsi oral, kondisi ini tetap berlanjut, dengan waktu mencapai sampai lima tahun untuk sembuh. Perjalanan kondisi ini sangat berbeda dari pasien ke pasien dan bahkan pada seorang wanita, dari kehamilan yang satu ke kehamilan yang lain. Kejadian melasma yang meningkat juga bersamaan dengan beberapa gangguan ovarian. Sayangnya, ketika pasien mengalami melasma, memiliki peluang yang tinggi untuk mengalami rekurensi gangguan yang rumit ini.
Histopatologi
Pada melasma epidermal, yang tampak kecoklatan, lapisan basal dan suprabasal memiliki kadar melanin yang lebih dari normal, yang juga bisa terhadap di seluruh epidermis. Dengan presentasi dermal, yang tampak abu-abu kebiru-biruan, makrofage yang mengandung melanin terjadi pada sebuah tatanan perivaskular dalam tingkat superfisial dan tingkat tengah dari dermis. Belum ada pengobatan efektif yang diketahui untuk melasma dermal. Hipermelanosis campuran, yang tampak berwarna abu-abu kecoklatan, juga bisa terjadi. Hanya komponen epidermal yang bisa diobati.
Penyakit epidermal berbanding penyakit dermal
Karena komponen epidermal cocok dengan pengobatan sedangkan komponen dermal tidak, maka cukup membantu jika menentukan sejauh mana komponen dermal terlibat agar dapat memprediksikan secara akurat respon pengobatan pasien dan memberikan pengharapan yang lebih tepat kepada pasien. Juga membantu untuk menggunakan cahaya Wood untuk memeriksa wajah pada kunjungan awal. Komponen epidermal akan tampak lebih gelap di bawah pemeriksaan cahaya Wood, sedangkan komponen dermal akan kurang terlihat. Dengan kata lain, jika lesi-lesi lebih menonjol dengan pemeriksaan sinar Wood, maka ada peluang yang lebih baik untuk pemulihan klinis. Akan tetapi, pemeriksaan dengan lampu Wood tidak membantu memprediksikan respons klinis terhadap peels dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Lawrence. Para peneliti merasa bahwa ini terjadi karena jumlah pasien yang mengalami bentuk melasma epidermal/dermal bercampur sangat tinggi. Akan tetapi, tetap disepakati bahwa pasien yang melasma epidermalnya lebih menonjol bisa merespon lebih baik dibanding yang melasma dermalnya lebih besar. Dengan demikian, pemeriksaan sinar Wood masih menjadi sebuah alat bantu yang bermanfaat untuk menentukan prognosis pasien dalam pengobatan melasma.
Pengobatan
Tujuan terapeutik adalah menghambat proliferasi melanosit, menghambat pembentukan melanosom, dan mempromosikan degradasi melanosom. Opsi-opsi pengobatan dibahas di Bab.14, tetapi harus mencakup sunscreen dengan SPF tinggi disertai proteksi UVA dan penghindaran sinar matahari. Sunscreen harus dikenakan 24 jam sehari. Penghindaran dari sinar matahari, pelindung UVA untuk mobil dan jendela rumah, dan pakaian pelindung, seperti topi, dapat melengkapi resimen pengobatan topikal. Pengobatan topikal bisa mencakup hidrokuinon 2 sampai 4%, steroid potensi rendah, asam kojic, arbutin, asam azelat, asam hidroksi, dan retinoid. Walaupun tretinoin 0,1% telah diteliti sebagai agen tunggal dalam pengobatan melasma, waktu yang dibutuhkan untuk mencapai pemulihan cukup lama (10 bulan pada salah satu penelitian). Dengan demikian, kebanyakan dokter menggunakan kombinasi produk-produk topikal. “Formula Kligman” merupakan sebuah campuran yang terdiri dari 0,1% tretinoin, 5,0% hidroquinon, 0,1% dexamethason, dan salep hidrofil. Formula ini telah menjadi pengobatan melasma yang sangat populer sejak diperkenalkannya di tahun 1975; akan tetapi, formula ini sekarang tidak tersedia secara komersil dan harus diformulasi oleh sebuah apotik.
Penelitian-penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa asam glikolat juga bermanfaat dalam meningkatkan efektifitas hidrokuinon. Penambahan asam glikolat mempermudah penetrasi kedua agen, sehingga meningkatkan efikasi. Asam glikolat bisa digunakan dalam sebuah formulasi peel kimiawi atau sebagai aditif untuk produk-produk rumah. Peel asam glikolat dan/atau peel Jessner bisa digunakan bersama dengan agen-agen topikal untuk meningkatkan resolusi melasma. Lawerence dkk menemukan bahwa larutan Jessner dan asam glikolat 70% (dikombinasikan dengan tretinoin dan hidrokuinon diantara peel) bekerja sama baiknya dalam pengobatan melasma.
Penambahan asam kojic juga bisa memperbaiki efikasi agen-agen topikal berdasarkan penelitian-penelitian terbaru lainnya. Penelitian yang dilakukan di Singapura terhadap 40 wanita Cina yang diobati dengan asam kojic 2% dalam sebuah asam glikolat 10% yang mengandung jel dan hidroquinon 2% pada setengah wajah. Setengah wajah lainnya diperlakukan dengan aplikasi yang sama tetapi tanpa asam kojic. Pasien diamati selama 12 pekan. Semua pasien menunjukkan perbaikan melasma pada kedua bagian wajah; akan tetapi, bagian yang diobati dengan kombinasi yang mengandung asam kojic menunjukkan lebih banyak perbaikan. Lebih dari setengah melasma dibersihkan pada 24 dari 40 (60%) pasien yang mendapatkan asam kojic dibandingkan dengan hanya 19 dari 40 (47,5%) pasien yang mendapatkan gel tanpa asam kojic.
Karena ada begitu banyak opsi pengobatan dan kepatuhan pemakaian merupakan sebuah bagian penting dari pengobatan kondisi ini, maka resimen tentu mudah dipahami pasien. Banyak perusahaan, seperti Biomedic dan Obagi, mengemas produk dalam sebuah resimen yang mudah dimengerti. Walaupun produk-produk ini mengandung komposisi yang mirip dengan yang tersedia dengan resep, kemasan botol sering diberi label Tahap 1, Tahap 2, dan seterusnya, yang bisa lebih memudahkan pasien untuk memahami krim mana yang harus digunakan dan kapan menggunakannya (Gambar 10-3).
Penyuluhan pasien merupakan salah satu aspek terpenting dalam pengobatan melasma. Kebanyakan pasien tidak menyadari peranan penting dari radiasi ultraviolet pada kondisi ini dan mereka tidak menyadari bahwa sinar UVA bisa menembus kaca. Pasien harus diinstruksikan untuk mengenakan sunscreen UVA dan UVB dengan SFP tertinggi sepanjang hari yang mereka bisa tolerir. Pasien juga harus memahami bahwa tidak ada sunscreen yang menawarkan proteksi lengkap; dengan demikian, penghindaran sinar matahari juga harus dipraktekkan. Karena pasien bisa memiliki kesulitan dalam melihat perbaikan pada kulitnya, maka fotografi serial dengan kamera reguler dan kamera UV bisa digunakan untuk mendokumentasikan respons pengobatan (Gambar 10-4).
Lentigo Surya
Sebanyak 90 persen pasien yang berusia 65 tahun atau lebih memiliki satu atau lebih lentigo surya. Seperti namanya, matahari adalah biang keladi disini, dengan keterpaparan akut dan kronis yang terkait dengan timbulnya lesi-lesi coklat makular ini, biasanya berdiameter 1 cm. Wajah dan punggung tangan adalah daerah khusus yang terkena. Karena lesi-lesi ini jarang ditemukan pada pasien yang berusia di bawah 50 tahun, maka disebut juga sebagai “lentigo uzur”. Akan tetapi, sinar matahari merupakan faktor penyebab dan bukan usia. Lesi-lesi ini tidak terjadi pada kulit yang terlindungi dari sinar matahari, bahkan pada lansia (Gambar 10-5). Lentigo surya, bintik-bintik (ephelides), dan lentigo simplex sulit dibedakan satu sama lain secara klinis. Secara bersama-sama, tipe-tipe lesi ini menjadi faktor risiko yang signifikan untuk melanoma dan karsinoma sel basal.
Histopatologi
Lentigo surya menunjukkan rete ridge memanjang yang mengandung sel-sel basaloid berpigmen dalam yang bercampur baur dengan melanosit. Dan juga, lentigo memiliki jumlah melanosit yang meningkat, yang memiliki kapasitas meningkat untuk produksi melanin. Lentigo surya bisa dibedakan dari freckle (bercak kecoklatan) secara histologis karena freckle tidak memiliki rete ridge yang memanjang dan memiliki jumlah melanosit yang normal atau lebih rendah (Gambar 10-6).
Pencegahan lentigo surya dapat dicapai paling baik melalui penggunaan sunscreen dan penghindaran sinar matahari. Sebuah penelitian yang dipublikasikan dalam JAMA menunjukkan bahwa penggunaan sunscreen membantu mengurangi kejadian nevi pada anak-anak kulit putih. Karena jumlah nevi yang meningkat terkait dengan meningkatnya risiko melanoma, maka pentingnya pencegahan onset lesi-lesi seperti ini tidak bisa dibesar-besarkan.
Pengobatan
Lengito surya bisa diobati dengan berbagai metode tergantung pada kenyamanan pasien. Sebagai contoh, beberapa pasien ingin diobati dengan metode lebih lambat yang tidak memerlukan waktu pendahuluan; pasien-pasien lain mungkin ingin lesi-lesinya dihilangkan dalam kunjungan medis yang sesedikit mungkin dan tidak keberatan tentang adanya waktu pendahuluan. Semua pasien harus diobati dengan resimen sunscreen di rumah dan kombinasi retinoid-retinoid topikal, agen bleaching topikal, dan asam hidroksi. Untuk mereka yang menginginkan hasil yang lebih cepat dan lebih nyata peel TCA, laser (Q-switch ruby, Alexandirite, dan Nd;Yag), dermabrasi lokal, dan krioterapi bisa digunakan. Beberapa penelitian telah membandingkan efikasi dari berbagai pengobatan ini. Metode yang mahir dikembangkan oleh Hexsel yang menggunakan instrumen dermabrasi kecil untuk menghilangkan lentigo surya. Dia mengobati 10 pasien wanita yang mengalami lentigo surya pada punggung tangan baik dengan dermabrasi lokal maupun dengan krioterapi. Lebih dari 50 pasien yang diobati dengan krioterapi terus mengalami hipokromia pada daerah yang diobati enam bulan stelah pengobatan, dibandingkan dengan 11 persen pasien yang diobati dengan dermabrasi. Persentase rekurensi lentigo usrya sama antara kedua pengobatan (55,55 persen). Terapi laser juga efektif dalam mengobati lentigo surya. Salah satu penelitian yang meneliti efikasi laser rubi Q-switched dalam pengobatan lentigo surya menunjukkan tingkat respons 70 persen setelah satu atau dua pengobatan. Walaupun laser sangat efektif untuk lesi-lesi ini, pasien harus diperingatkan bahwa daerah yang diobati akan memiliki keropeng (scab) selama sekitar 7 sampai 10 hari. Pasien biasanya tidak senang dengan keberadaan keropeng ini. Untuk pasien yang memiliki keterlibatan aktif dalam sosial, beberapa lesi per kunjungan bisa diobati untuk menghindari kenampakan keropeng.
Penting untuk diingat bahwa pasien-pasien yang memiliki banyak lentigo surya berisiko meningkat untuk mengalami kanker kulit. Belum ada bukti untuk mempercayai bahwa pengobatan yang berhasil untuk lesi-lesi ini mengarah pada risiko melanoma yang lebih kecil. Dengan demikian, pasien yang memiliki banyak lentigo surya, yang diobati atau tidak diobati, harus mengalami pemeriksaan kanker kulit secara rutin.
Lentigo “Tanning-Bed”
Perkembangan lesi-lesi melanosit yang tidak umum setelah keterpaparan terhadap tempat-tidur tanning telah dilaporkan. Secara klinis, lesi-lesi ini tampak mirip dengan lentigo yang terjadi setelah fotokemoterapi psoralen. Pemeriksaan histologis terhadap lentigo-lentigo ini menunjukkan hiperplasia melanosit dan atypia sitologik. Dengan demikian, pasien yang mengalami lesi ini mengalami risiko yang meningkat untuk kanker kulit. Pasien-pasien ini harus diperingatkan tentang bahaya penggunaan tanning-bed dan harus menjalani pemeriksaan kulit.
Hiperpigmentasi Postinflammatory
Hiperpigmentasi postinflammatory, yang juga dikenal sebagai perubahan pigmen postinflammatory (PIPA), disebabkan oleh berbagai gangguan kulit. Terkadang, terapi untuk penyakit kulit bisa menyebabkan atau memperburuk diskromia. Walaupun hiperpigmentasi postinflammatory tampak paling sering diantara pasien yang memiliki tipe kulit gelap, namun gangguan ini bisa mengenai orang dengan tipe kulit apa pun. Kondisi-kondisi kecil seperti acne, eczema, danreaksi alergi bisa mengarah pada PIPA. Dan juga, kejadian-kejadian kutaneous yang lebih serius, seperti luka bakar, bedah, dan trauma, atau pengobatan, seperti peel kimia dan resurfacing laser, bisa memicu kondisi ini. Sayangnya, fenomena ini cenderung kambuh pada orang-orang yang rentang.
PIPA tampak sebagai bercak-bercak berpigmentasi gelap tidak beraturan yang muncul di daerah-daerah inflamasi sebelumnya. Hiperpigmentasi postinflammatory bisa tampak pada bagian kulit manapun, tetapi merupakan sumber distres yang signifikan terhadap seorang pasien ketika terjadi pada wajah. Disamping itu, PIPA merupakan salah satu dari kondisi paling umum yang bertanggungjawab untuk menyebabkan pasien mengunjungi seorang spesialis dermatologi.
Etiologi
Hiperpigmentasi postinflammatory merupakan dampak dari meningkatnya sintesis melanin sebagai respon terhadap gangguan kutaneous. Gangguan ini bisa difus atau lokal, dan distribusinya tergantung pada lokasi cedera pertama.
Histopatologi
PIPA ditandai dengan banyak melanofage dalam dermis permukaan. Infiltrat limfohistiosit bisa ditemukan di sekitar pembuluh darah superfisial dan pada papillae dermal.
Pengobatan
PIPA sulit untuk diobati karena terjadi pada orang-orang yang rentan terhadap hiperpigmentasi setelah inflamasi. Inflamasi lebih lanjut, seperti yang ditimbulkan oleh peel atau laser, akan memperburuk kondisi ini. Akibatnya, hanya produk-produk topikal non-iritasi, seperti hidroquinon, asam kojic, dan retinoid, yang berpotensi bermanfaat untuk mengobati kondisi ini. Akan tetapi gen-agen ini memiliki efikasi minimal. Pendekatan pengobatan yang paling baik adalah menghindari sinar matahari, memakai sunscreen, dan sabar karena lesi-lesi ini cenderung membaik seiring dengan waktu.
Lingkaran-Lingkaran Di bawah Mata
Lingkaran-lingkaran di bawah mata merupakan sebuah keluhan umum baik pria maupun wanita. Penyebab lingkaran-lingkaran gelap di bawah ini belum diketahui dengan baik. Banyak yang yakin bahwa kulit tipis pada daerah ini memungkinkan pembuluh darah menjadi dapat dilihat. Setiap inflamasi atau vasodilatasi pada daerah ini bisa bermanifestasi sebagai penebalan. Akan tetapi, juga kemungkinan ada komponen pigmentasi yang belum diketahui dengan baik. Ada banyak laporan tentang penggunaan laser-laser lesi berpigmen seperti Ruby atau Nd:Yg untuk mengobati lesi-lesi ini: akan tetapi, belum ada data resmi yang mengevaluasi terapi-terapi ini. Sebuah penelitian oleh Elson yang mengevaluasi penggunaan vitamin K (phytonadion) yang digabungkan dengan retinol 0,15% untuk pengobatan hiperpigmentasi periorbital menunjukkan bahwa preparasi ini efektif dalam meningkatkan lingkaran di bawah mata pada 93 persen pasien yang diteliti.
Banyak perusahaan kosmetik yang mengklaim bahwa krim-krim mereka dapat menghilangkan lingkaran-lingkaran gelap tersebut. Krim-krim ini biasanya mengandung agen-agen depigmentasi; akan tetapi, belum terbukti apakah kondisi ini disebabkan oleh produksi melanin yang berlebihan. Sebenarnya, beberapa dokter telah beranggapan bahwa lingkaran-lingkaran tersebut disebabkan oleh deposisi hemosiderin. Sayangnya, belum ada penelitian yang dipublikasikan tentang kondisi ini untuk menjelaskan penyebab dan pengobatan terbaik untuk lingkaran-lingkaran di bawah mata ini. Sampai sekarang, kelihatannya bahwa opsi pengobatan yang paling baik adalah sunscreen dan banyak istirahat. Tentunya, gen-gen yang baik bisa membuat kondisi ini kurang mungkin, tetapi tidak dengan kontrol pasien atau dokter. Saat ini belum ada pengobatan yang efektif.
Kosmetik Kamuflase
Pada gangguan membandel seperti melasma, kosmetik kamuflase bisa digunakan untuk memberikan pasien penampilan yang lebih alami selama proses pengobatan. Produk-produk ini opak dan tidak memungkinkan tekstur kulit dibawahnya terlihat. Produk ini biasanya sebuah krim tebal yang bisa dibuat cocok dengan tekstur kulit normal, sehingga menutupi abnormalitas di bawahnya. Beberapa perusahaan telah mengembangkan teknik-teknik mutakhir dengan menggunakan spektrofotometer untuk mengukur warna kulit. Data dari spektrofotometer digunakan untuk membuat sebuah dasar kaya pigmen yang secara tepat cocok dengan tekstur kulit pasien. Karena ada banyak tekstur kulit. Produk-produk ini memberikan solusi terbaik untuk pasien-pasien yang memiliki tekstur kulit yang sulit dicocokkan. Opsi lainnya adalah menggunakan sebuah warna yang komplementer terhadap warna yang tidak diinginkan. Contohnya adalah penggunaan warna hijau untuk menutupi perubahan warna merah, atau ungu untuk menutupi perubahan warna kuning. Produk-produk kamuflase kuning dan putih paling efektif dalam mengobati melasma dan gangguan-gangguan pigmentasi coklat lainnya. Pasien selanjutnya mengaplikasikan dasar wajah normal mereka pada puncak kamuflase warna untuk mencapai kenampakan yang paling alami. Ada banyak merek kosmetik kamuflase yang tersedia, termasuk CoverBlend, Covermark, Christian, Dior, Dermablend, Hard Candy, Joe Blasko, MAC, dan Neutrogena.
Ringkasan
Semua tipe kulit rentan terhadap gangguan pigmentasi. Perubahan seperti ini khususnya mencolok pada orang-orang yang memiliki kulit gelap. Terapi sulit dan terkadang membingungkan bagi pasien dan spesialis dermatologi karena memerlukan pengaplikasian agen secara topikal yang lama, penghindaran sinar matahari, dan seringkali, penggunaan peel kimia di rumah sakit. Sayangnya, belum ada obat mujarab untuk mengobati penyakit-penyakit yang membandel ini dan berbagai upaya untuk memulihkan kondisi tertentu sering melibatkan pencobaan banyak terapi berbeda dengan derajat kesuksesan yang bervariasi.
Comments
Post a Comment