Grafting (Penanduran/pencangkokan Kulit)
PENDAHULUAN
Penanduran kulit (skin grafting) melibatkan pemindahan kulit yang tidak berdekatan ke sebuah luka, untuk merestorasi integritas fungsional dan/atau untuk memperbaiki aspek kosmetik dari bagian yang bersangkutan. Graf digunakan apabila sebuah luka ingin ditutup tetapi penggunaan jaringan di sekitarnya tidak memungkinkan karena ukuran dan lokasi luka tersebut. Graf juga bisa digunakan pada luka-luka kronis dengan berfungsi memberikan stimulus untuk penyembuhan serta penggantian jaringan. Pada beberapa kasus graf bisa digunakan sebagai pengganti sementara, sebelum prosedur tambahan untuk menutup luka.
Ada beberapa jenis graf. Graf kulit bisa dikelompokkan berdasarkan sumber jaringan donor, ketebalan jaringan donor, dan/atau bagaimana mengolah graf tersebut. Sebagai contoh, jika graf dikelompokkan berdasarkan asal jaringan donor, maka graf bisa dikelompokkan sebagai autograf, alograf, atau xerograf. Dalam bedah dermatologi graf kulit paling sering berupa autograf (diambil dari kulit pasien sendiri). Ini berbeda dengan allograf (diambil dari kulit orang lain) atau xenograf (diambil dari spesies lain), yang digunakan lebih sering untuk luka-luka bakar atau luka kronis. Walaupun penolakan graf atau penggantian bisa terjadi pada alograf dan xenograf, namun graf-graf ini menstimulasi penyembuhan, berfungsi sebagai peuntup sementara, dan bisa membatu debridema luka.
Graf juga bisa dikelompokkan menurut ketebalannya. Graf sebagian-lapisan (STSG) mencakup graf yang mengandung epidermis dan sebagian demis, sedangkan graf seluruh-lapisan (FTSG) mencakup graf-graf yang mengandung epidermis dan semua dermis. Graf kulit gabungan juga bisa mencakup struktur-struktur yang lebih dalam seperti lemak, perikondrium, atau kartilago.
Ada perbedaan penting antara graf sebagian-lapisan dan graf seluruh lapisan. Sebagai contoh, graf seluruh-lapisan, dikarenakan oleh kedalamannya, akan mencegah kontraksi luka dan sering digunakan untuk tujuan kosmetik, ketika kontraktur akan mengarah pada hasil kosmetik yang berkurang. Akan tetapi, STSG yang lebih tipis memerlukan suplai darah yang lebih kecil dari dasar resipien dan lebih disukai pada luka yang mengganggu penyembuhan.
Setelah diangkat, graf bisa diproses untuk memperbesarnya, baik dengan penjalinan (meshing) maupun dengan pengkulturan sel di labotaroium. Graf yang dikulturkan bisa diperoleh dari material yang asalnya autolog atau alogen, dan bisa mencakup komponen-komponen dari epidermis, dermis, atau keduanya.
FISIOLOGI
Kelangsungan hidup graf tergantung pada kemampuan jaringan graf untuk mengambil suplai darah dari dasar luka. “Penerimaan”, atau kelansungan hidup awal dari graf, dengan demikian bergantung pada empat fase dimana nutrisi disuplai ke graf: imbibisi plasmatik, inoskulasi/ anastomosis, pertumbuhan kedalam (ingrowth) kapiler/revaskularisasi, dan aktivasi ekratinosit. Fase pertama, imbibis plasma, terjadi dalam 1-2 hari pertama setelah penanduran (grafting). Selama waktu ini graf menjadi besar (edematous) dan asidoktik, dan nutirisi didapatkan dari eksudat luka. Jaringan yang ditransplantasi bertambah beratnya hingga 40% dengan menyerap eksudat-eksudat ini. Dan juga, sebuah lapisan fibrin terbentuk antara graf dan dasar luka, yang bertindak sebagai “lem” untuk menopkang graf ke dasar luka, serta untuk melindungi graf dari infeksi.
Dua fase selanjutnya ditandai dengan pertumbuhan kuncup-kuncup endotelium dari dasar luka melalui lapisan fibrin menuju ke vaskulatur yang telah ada pada graf. Selama fase inoskulasi, anastomosis terjadi antara pembuluh-pembuluh darah resipien dan tempat-tempat donor, biasanya 2-3 hari pasca-penanduran. Selama fase revaskularisasi terjadi pertumbuhan, proliferasi, dan penghubungan pembuluh-pembuluh pada tempat resipien dan tempat donor. Durasi waktu tergantung pada vaskulatur jaringan donor dan ketebalan graf, dengan graf lebih tebal yang memerlukan lebih banyak nutrisi dan suplai darah untuk bertahan.
Fase penyembuhan graf yang baru-baru ini disebutkan mencakup aktivasi dan proliferasi keratinosit lapisan epidermal. Sejauhmana ini terjadi tergantung pada tipe graf yang digunakan. Telah ditemukan bahwa aktivasi keratinosit terjadi lebih baik pada STSG dibanding pada FTSG, yang bisa menjadi alasan tambahan untuk penerimaan graf yang meningkat pada STSG dibanding pada FTSG. Aktivasi keratinosit mulai terjadi di awal-awal da bisa berlangsung sampai 4 pekan. Aliran limfatik juga dipulihkan, biasanya 7 hari pascabedah, dan reinervasi sensoris mulai terjadi 2-3 bulan pascabedah. Proses reinervasi ini dimulai pada daerah perifer dan bergerak ke bagian tengah.
Setelah pemasangan graf, graf bisa berkontraksi baik secara langsung atau tertunda. Kontraksi utama terjadi beberapa saat setelah pengangkatan graf dari tempat donor disebabkan karena rekoil serat-serat elastis. Kontraksi sekunder mulai terjadi setelah pemasangan graf akibat kontraksi miofibroblas dan protein-protein kontraktil. Apabila FTSG berkontraksi banyak seketika setelah pemasangan (kontraksi primer), maka STSG mengalami kontraksi sekunder yang lebih besar.
INDIKASI
Graf kulit digunakan untuk berbagai tujuan. Untuk tujuan kosmetik, graf digunakan untuk mencegah kontraktur. Ketika digunakan untuk merestorasi integritas fungsional, graf umumnya digunakan untuk luka bakar, luka kronis, dan cacat-cacat kulit lainnya. Graf bisa digunakan untuk luka yang tidak bisa ditutup langsung dengan flap atau luka yang tidak akan bergranulasi, atau apabila penggunaan jaringan di sekitarnya untuk reparasi menimbulkan masalah (yakni perbedaan jumlah rambut atau kelenjar sebasea). FTSG dan graf-graf gabungan pada umumnya memberikan hasil estetik yang lebih baik setelah pemasangan, sedangkan STSG lebih sering digunakan untuk merestorasi integritas fungsional dari kulit ketika hasil estetik tidak terlalu penting.
GRAF KULIT AUTOLOG
Pemilihan Tempat
Jika dibandingkan dengan flap, dimana kulit yang mirip secara klinis di sekitarnya digunakan, graf sering dianggap kurang berterima dari segi estetik karena biasanya diambil dari tempat anatomi yang berjauhan dengan cacat. Ini karena warna dan tekstur graf tidak akan cocok dengan daerah resipien begitu juga dengan kulit yang digunakan dalam reparasi flap.
Ketika penanduran (grafting) akan dilakukan pada daerah yang sensitif dari sudut-pandang kosmetik, maka kulit yang ditandur harus cocok dengan jaringan sekitar sedekat mungkin. Untuk memaksimalkan kosmesis, pemilihan tempat donor memerlukan pertimbangan tentang photodamage (kerusakan kulit akibat sinar matahari), warna, ketebalan, tekstur, struktur adneksal yang telah ada, dan keberterimaan scar sekunder (tempat donor). Tempat yang umum digunakan FTSG mencakup daerah pra-aurikular dan postaurikular, dalam lipasan-lipasan kelopak mata atas, lipatan nasilabial, daerah supraklavikular, leher lateral, fosa antekubital, dan ingual. STSG biasanya diambil dari daerah-daerah yang bisa dapat disembunyikan, seperti paha anterior, bokong, punggung, abdomen, dan lengan atas. Tempat-tempat donor biasanya tidak ditutup primer tetapi sembuh dengan penyembuhan sekunder.
Seringkali diperlukan untuk menempatkan sebuah graf secara langsung di atas permukaan-permukaan avaskular, seperti tulang tanpa periosteum, kartilago tanpa perikondrium, atau tendon tanpa peritendon. Pada kasus-kasus ini, jika memungkinkan, tempat resipien harus dibiarkan bergranulasi sekitar 10-14 hari sebelum pemasangan graf.
Instruksi-Instruksi Praoperatif
Penting untuk terlebih dahulu mengealuasi riwayat medis pasien, yang mencakup riwayat diatesa perdarahan, insufisiensi arteri atau vena, penyakit vaskular kolagen, diabetes mellitus, penyakit sel sabit, infeksi, penggunaan obat (seperti steroid, nikotin, agen-agen kemoterapi), alergi terhadap obat, kebutuhan akan profilaksis antibiotik, dan/atau pengobatan radiasi sebelumnya. Kondisi-kondisi medis yang ada ini atau penggunaan obat adalah beberapa faktor yang bisa mengarah pada masalah-masalah dengan revaskularisasi dan menghasilkan penyembuhan terhambat untuk graf baru.
Penanduran untuk mengobati luka-luka bedah, yang umumnya adalah FTSG, biasanya dilakukan dengan pasien rawat jalan. Akan tetapi, untuk luka-luka kronis seperti ulser vena, penanduran sering dilakukan pada pasien rawat inap, karena ada peningkatan kelangsungan-hidup graf jika pasien dirawat inap. Disamping menjaga waktu istirahat pada pasien graf yang dirawat-inap, antibiotik perioperatif intravena bisa menjadi alasan lain untuk keberhasilan bedah. Sebelum menandur luka kronis, debridema bedah mungkin diperlukan. Untuk pasien-pasien yang dirawat-inap ini, kombinasi beberapa sedatif digunakan, seperti meperidin intramuskular dan hidroksizin, plus diazepam oral. Anestesi lokal (1% lidokain dengan 1:2000.000 epinefrin dan diberi buffer dengan 9:1 natrium bikarbonat) dimasukkan ke dalam luka resipien dan tempat donor. Akan tetapi, luka-luka besar dan tempat-tempat donornya bisa memerlukan penggunaan epidural, atau anestesi umum.
Pasien disarankan untuk menghentikan pemakaian aspirin dan obat-obatan anti-inflammatory non-steroid (NSAID) 1 pekan sebelum prosedur penanduran. Perdarahan berlebih bisa menyebabkan darah berakumulasi dibawah graf dan mengarah pada gagal graf.
Graf Kulit Seluruh-Lapisan
Graf kulit seluruh lapisan (FTSG) mengandung epidermis dan dermis yang lengkap. Jenis graf ini lebih tahan dibanding STSG dan memberikan hasil kosmetik yang lebih baik. Pemilihan graf yang cocok warna dan teksturnya dengan kulit di sekitarnya akan mengoptimalkan hasil kosmetik. Graf seperti ini khususnya bermanfaat untuk luka pada wajah setelah pengangkatan kanker kulit. Daerah-daerah seperti ala nasal, ujung, dorsum dan dinding samping hidung; kelopak mata bawah; dan heliks telinga sangat baik utuk melakukan FTSG. Pemasangan graf secara langsung di atas tulang dan kartilago tidak optimal karena suplai vaskular yang tidak memadai pada daerah-daerah ini bisa mengganggu penerimaan graf. Ketika memasang GTSG di atas kartilago, dasar luka terlebih dahulu harus dibiarkan bergranulasi selama 2-3 pekan. Dengan FTSG, tingkat kontraktur luka berkurang 80%, tetapi risiko kegagalan meningkat karena karena lebih banyak jaringan yang harus mengalami revaskularisasi. Ini khususnya penting dipertimbangkan pada pasien yang memiliki kesehatan buruk atau penyakit vaskular, atau pada pasien yang merokok. Dan pada beberapa kasus, pencarian tempat donor yang berterima secara kosmetik bisa menimbulkan permasalahan.
Untuk memastikan kosmesis, tempat-tempat donor tertentu lebih cocok digunakan pada tempat-tempat resipien tertentu. Jaringan leher lateral atas disumbangkan untuk digunakan pada heliks telinga; glabella untuk dagu, dabu untuk hidung; trapezius untuk ujung hidung; lipatan nasolabial untuk hidung; daerah unguinal dan antekubital untuk tangan; daerah retroaurikular superior dan kelopak mata atas untuk kelopak mata bawah; daerah retroauirkular bawah untuk pipi dan pelipis; daerah leher lateral bawah dan preaurikular untuk pipi tengah dan dagu; dan daerah supraklavikular untuk canthus medial dan kelopak-mata bawah. Akan tetapi, pilihan tempat donor sangat bergantung pada karakteristik masing-masing pasien.
Pengambilan graf dari tempat donor
Setelah tempat donor yang cocok dianestesi, dibersihkan, dan dipersiapkan untuk pengambilan graf, kebanyakan juru-bedah membuat cetakan cacat dan megukur ukuran dan bentuk daerah donor untuk menghubungkannya dengan ukuran cacat. Penting untuk banyak jaringan (20-40%) untuk memungkinkan kontraktur, kecuali untuk cacat kelopak mata, yang memerlukan jumlah tambahan (150-200%) jaringan ekstra. Salah metode untuk menandai tempat donor adalah menggunakan cetakan cacat yang diperoleh dengan cara menempatkan kain kasa atau balutan tidak lengket di atas luka yang berdarah sehingga bentuknya tercetak pada kain kasa. Setelah cetakan ditempelkan pada tempat donor, tempat donor bisa ditandai dengan pena penanda bedah. Sebuah insisi eliptikal harus dibuat disepanjang garis tensi kulit. Ketika graf baru mendapatkan oksigen dan nutrien lain melalui difusi dari dasar luka, penting untuk membatasi ukuran graf menjadi kurang dari 5 cm untuk mengurangi kemungkinan nekrosis. Difusi nutrien terus berlanjut selama beberapa pekan setelah pemasangan graf. Untuk mengimbangi penyusutan jaringna normal, jaringan graf donor harus sekitar 10% lebih besar dibanding daerah resipien. Graf harus cukup besar untuk menempati luka secara penuh. Graf tidak boleh diregangkan karena bisa menyebabkan gangguan vaskular.
Setelah diangkat, graf dibungkus dengan kain kasa yang sudah direndam dalam larutan-garam steril dan ditempatkan di cawan Petri; hemostasis tempat donor dicapai dengan tekanan, melalui elektrosurgeri, atau dengan agen-agen hemostatik. Tempat donor direparasi selanjutnya, setelah graf dipasang.
Dengan menggunakan gunting selaput, jaringan/lemak subkutan dihilangkan sampai dermis yang berwarna putih berkilau bisa dideteksi. Ini memperbaiki persetuhan antara graf dan dasar luka serta mengurangi jumlah jaringan yang perlu diberi nutrisi. Jumlah dermis yang dilepaskan bergantung pada ketebalan jaringan yang diperlukan untuk mengisi dasar graf. Pengawalemakan (defatting) yang berlebihan bisa menghasilkan kebocoran spesimen graf, dan pengawalemakan yang tidak memadai akan menghasilkan kegagalan graf akibat persentuhan graf dan alas yang tidak lengkap dan masalah-masalah yang berkenaan dengan revaskularisasi. Jika graf mengalami kebocoran bisa direparasi dengan jahitan ukuran 6-0 atau 7-0 yang dapat diserap.
Fiksasi graf
Tujuan pemasangan graf adalah menyediakan aposisi graf yang dekat ke dasar luka untuk mempromosikan vaskularisasi dan untuk meminimalisir ruang mati, yang bisa mengarah pada hematoma atau pembentukan seroma. Kulit donor ditempatkan pada dasar resipien dengan menggunakan pik-up Adson tumpul yang steril atau aplikator berujung-kapas yang dibasahi dengan larutan garam. Tempat donor selanjutnya dipangkas dan ukurannya disesuaikan agar cocok dengan cacat. Biasanya, jahitan yang ditanam dalam tidak digunakan pada tempat donor akibat risiko penusukan pembuluh darah jaringan dibawahnya dan pembentukan hematoma, dan karena risiko material asing, seperti jahitan, kontak graf–alas yang berkurang.
Penanduran kulit (skin grafting) melibatkan pemindahan kulit yang tidak berdekatan ke sebuah luka, untuk merestorasi integritas fungsional dan/atau untuk memperbaiki aspek kosmetik dari bagian yang bersangkutan. Graf digunakan apabila sebuah luka ingin ditutup tetapi penggunaan jaringan di sekitarnya tidak memungkinkan karena ukuran dan lokasi luka tersebut. Graf juga bisa digunakan pada luka-luka kronis dengan berfungsi memberikan stimulus untuk penyembuhan serta penggantian jaringan. Pada beberapa kasus graf bisa digunakan sebagai pengganti sementara, sebelum prosedur tambahan untuk menutup luka.
Ada beberapa jenis graf. Graf kulit bisa dikelompokkan berdasarkan sumber jaringan donor, ketebalan jaringan donor, dan/atau bagaimana mengolah graf tersebut. Sebagai contoh, jika graf dikelompokkan berdasarkan asal jaringan donor, maka graf bisa dikelompokkan sebagai autograf, alograf, atau xerograf. Dalam bedah dermatologi graf kulit paling sering berupa autograf (diambil dari kulit pasien sendiri). Ini berbeda dengan allograf (diambil dari kulit orang lain) atau xenograf (diambil dari spesies lain), yang digunakan lebih sering untuk luka-luka bakar atau luka kronis. Walaupun penolakan graf atau penggantian bisa terjadi pada alograf dan xenograf, namun graf-graf ini menstimulasi penyembuhan, berfungsi sebagai peuntup sementara, dan bisa membatu debridema luka.
Graf juga bisa dikelompokkan menurut ketebalannya. Graf sebagian-lapisan (STSG) mencakup graf yang mengandung epidermis dan sebagian demis, sedangkan graf seluruh-lapisan (FTSG) mencakup graf-graf yang mengandung epidermis dan semua dermis. Graf kulit gabungan juga bisa mencakup struktur-struktur yang lebih dalam seperti lemak, perikondrium, atau kartilago.
Ada perbedaan penting antara graf sebagian-lapisan dan graf seluruh lapisan. Sebagai contoh, graf seluruh-lapisan, dikarenakan oleh kedalamannya, akan mencegah kontraksi luka dan sering digunakan untuk tujuan kosmetik, ketika kontraktur akan mengarah pada hasil kosmetik yang berkurang. Akan tetapi, STSG yang lebih tipis memerlukan suplai darah yang lebih kecil dari dasar resipien dan lebih disukai pada luka yang mengganggu penyembuhan.
Setelah diangkat, graf bisa diproses untuk memperbesarnya, baik dengan penjalinan (meshing) maupun dengan pengkulturan sel di labotaroium. Graf yang dikulturkan bisa diperoleh dari material yang asalnya autolog atau alogen, dan bisa mencakup komponen-komponen dari epidermis, dermis, atau keduanya.
FISIOLOGI
Kelangsungan hidup graf tergantung pada kemampuan jaringan graf untuk mengambil suplai darah dari dasar luka. “Penerimaan”, atau kelansungan hidup awal dari graf, dengan demikian bergantung pada empat fase dimana nutrisi disuplai ke graf: imbibisi plasmatik, inoskulasi/ anastomosis, pertumbuhan kedalam (ingrowth) kapiler/revaskularisasi, dan aktivasi ekratinosit. Fase pertama, imbibis plasma, terjadi dalam 1-2 hari pertama setelah penanduran (grafting). Selama waktu ini graf menjadi besar (edematous) dan asidoktik, dan nutirisi didapatkan dari eksudat luka. Jaringan yang ditransplantasi bertambah beratnya hingga 40% dengan menyerap eksudat-eksudat ini. Dan juga, sebuah lapisan fibrin terbentuk antara graf dan dasar luka, yang bertindak sebagai “lem” untuk menopkang graf ke dasar luka, serta untuk melindungi graf dari infeksi.
Dua fase selanjutnya ditandai dengan pertumbuhan kuncup-kuncup endotelium dari dasar luka melalui lapisan fibrin menuju ke vaskulatur yang telah ada pada graf. Selama fase inoskulasi, anastomosis terjadi antara pembuluh-pembuluh darah resipien dan tempat-tempat donor, biasanya 2-3 hari pasca-penanduran. Selama fase revaskularisasi terjadi pertumbuhan, proliferasi, dan penghubungan pembuluh-pembuluh pada tempat resipien dan tempat donor. Durasi waktu tergantung pada vaskulatur jaringan donor dan ketebalan graf, dengan graf lebih tebal yang memerlukan lebih banyak nutrisi dan suplai darah untuk bertahan.
Fase penyembuhan graf yang baru-baru ini disebutkan mencakup aktivasi dan proliferasi keratinosit lapisan epidermal. Sejauhmana ini terjadi tergantung pada tipe graf yang digunakan. Telah ditemukan bahwa aktivasi keratinosit terjadi lebih baik pada STSG dibanding pada FTSG, yang bisa menjadi alasan tambahan untuk penerimaan graf yang meningkat pada STSG dibanding pada FTSG. Aktivasi keratinosit mulai terjadi di awal-awal da bisa berlangsung sampai 4 pekan. Aliran limfatik juga dipulihkan, biasanya 7 hari pascabedah, dan reinervasi sensoris mulai terjadi 2-3 bulan pascabedah. Proses reinervasi ini dimulai pada daerah perifer dan bergerak ke bagian tengah.
Setelah pemasangan graf, graf bisa berkontraksi baik secara langsung atau tertunda. Kontraksi utama terjadi beberapa saat setelah pengangkatan graf dari tempat donor disebabkan karena rekoil serat-serat elastis. Kontraksi sekunder mulai terjadi setelah pemasangan graf akibat kontraksi miofibroblas dan protein-protein kontraktil. Apabila FTSG berkontraksi banyak seketika setelah pemasangan (kontraksi primer), maka STSG mengalami kontraksi sekunder yang lebih besar.
INDIKASI
Graf kulit digunakan untuk berbagai tujuan. Untuk tujuan kosmetik, graf digunakan untuk mencegah kontraktur. Ketika digunakan untuk merestorasi integritas fungsional, graf umumnya digunakan untuk luka bakar, luka kronis, dan cacat-cacat kulit lainnya. Graf bisa digunakan untuk luka yang tidak bisa ditutup langsung dengan flap atau luka yang tidak akan bergranulasi, atau apabila penggunaan jaringan di sekitarnya untuk reparasi menimbulkan masalah (yakni perbedaan jumlah rambut atau kelenjar sebasea). FTSG dan graf-graf gabungan pada umumnya memberikan hasil estetik yang lebih baik setelah pemasangan, sedangkan STSG lebih sering digunakan untuk merestorasi integritas fungsional dari kulit ketika hasil estetik tidak terlalu penting.
GRAF KULIT AUTOLOG
Pemilihan Tempat
Jika dibandingkan dengan flap, dimana kulit yang mirip secara klinis di sekitarnya digunakan, graf sering dianggap kurang berterima dari segi estetik karena biasanya diambil dari tempat anatomi yang berjauhan dengan cacat. Ini karena warna dan tekstur graf tidak akan cocok dengan daerah resipien begitu juga dengan kulit yang digunakan dalam reparasi flap.
Ketika penanduran (grafting) akan dilakukan pada daerah yang sensitif dari sudut-pandang kosmetik, maka kulit yang ditandur harus cocok dengan jaringan sekitar sedekat mungkin. Untuk memaksimalkan kosmesis, pemilihan tempat donor memerlukan pertimbangan tentang photodamage (kerusakan kulit akibat sinar matahari), warna, ketebalan, tekstur, struktur adneksal yang telah ada, dan keberterimaan scar sekunder (tempat donor). Tempat yang umum digunakan FTSG mencakup daerah pra-aurikular dan postaurikular, dalam lipasan-lipasan kelopak mata atas, lipatan nasilabial, daerah supraklavikular, leher lateral, fosa antekubital, dan ingual. STSG biasanya diambil dari daerah-daerah yang bisa dapat disembunyikan, seperti paha anterior, bokong, punggung, abdomen, dan lengan atas. Tempat-tempat donor biasanya tidak ditutup primer tetapi sembuh dengan penyembuhan sekunder.
Seringkali diperlukan untuk menempatkan sebuah graf secara langsung di atas permukaan-permukaan avaskular, seperti tulang tanpa periosteum, kartilago tanpa perikondrium, atau tendon tanpa peritendon. Pada kasus-kasus ini, jika memungkinkan, tempat resipien harus dibiarkan bergranulasi sekitar 10-14 hari sebelum pemasangan graf.
Instruksi-Instruksi Praoperatif
Penting untuk terlebih dahulu mengealuasi riwayat medis pasien, yang mencakup riwayat diatesa perdarahan, insufisiensi arteri atau vena, penyakit vaskular kolagen, diabetes mellitus, penyakit sel sabit, infeksi, penggunaan obat (seperti steroid, nikotin, agen-agen kemoterapi), alergi terhadap obat, kebutuhan akan profilaksis antibiotik, dan/atau pengobatan radiasi sebelumnya. Kondisi-kondisi medis yang ada ini atau penggunaan obat adalah beberapa faktor yang bisa mengarah pada masalah-masalah dengan revaskularisasi dan menghasilkan penyembuhan terhambat untuk graf baru.
Penanduran untuk mengobati luka-luka bedah, yang umumnya adalah FTSG, biasanya dilakukan dengan pasien rawat jalan. Akan tetapi, untuk luka-luka kronis seperti ulser vena, penanduran sering dilakukan pada pasien rawat inap, karena ada peningkatan kelangsungan-hidup graf jika pasien dirawat inap. Disamping menjaga waktu istirahat pada pasien graf yang dirawat-inap, antibiotik perioperatif intravena bisa menjadi alasan lain untuk keberhasilan bedah. Sebelum menandur luka kronis, debridema bedah mungkin diperlukan. Untuk pasien-pasien yang dirawat-inap ini, kombinasi beberapa sedatif digunakan, seperti meperidin intramuskular dan hidroksizin, plus diazepam oral. Anestesi lokal (1% lidokain dengan 1:2000.000 epinefrin dan diberi buffer dengan 9:1 natrium bikarbonat) dimasukkan ke dalam luka resipien dan tempat donor. Akan tetapi, luka-luka besar dan tempat-tempat donornya bisa memerlukan penggunaan epidural, atau anestesi umum.
Pasien disarankan untuk menghentikan pemakaian aspirin dan obat-obatan anti-inflammatory non-steroid (NSAID) 1 pekan sebelum prosedur penanduran. Perdarahan berlebih bisa menyebabkan darah berakumulasi dibawah graf dan mengarah pada gagal graf.
Graf Kulit Seluruh-Lapisan
Graf kulit seluruh lapisan (FTSG) mengandung epidermis dan dermis yang lengkap. Jenis graf ini lebih tahan dibanding STSG dan memberikan hasil kosmetik yang lebih baik. Pemilihan graf yang cocok warna dan teksturnya dengan kulit di sekitarnya akan mengoptimalkan hasil kosmetik. Graf seperti ini khususnya bermanfaat untuk luka pada wajah setelah pengangkatan kanker kulit. Daerah-daerah seperti ala nasal, ujung, dorsum dan dinding samping hidung; kelopak mata bawah; dan heliks telinga sangat baik utuk melakukan FTSG. Pemasangan graf secara langsung di atas tulang dan kartilago tidak optimal karena suplai vaskular yang tidak memadai pada daerah-daerah ini bisa mengganggu penerimaan graf. Ketika memasang GTSG di atas kartilago, dasar luka terlebih dahulu harus dibiarkan bergranulasi selama 2-3 pekan. Dengan FTSG, tingkat kontraktur luka berkurang 80%, tetapi risiko kegagalan meningkat karena karena lebih banyak jaringan yang harus mengalami revaskularisasi. Ini khususnya penting dipertimbangkan pada pasien yang memiliki kesehatan buruk atau penyakit vaskular, atau pada pasien yang merokok. Dan pada beberapa kasus, pencarian tempat donor yang berterima secara kosmetik bisa menimbulkan permasalahan.
Untuk memastikan kosmesis, tempat-tempat donor tertentu lebih cocok digunakan pada tempat-tempat resipien tertentu. Jaringan leher lateral atas disumbangkan untuk digunakan pada heliks telinga; glabella untuk dagu, dabu untuk hidung; trapezius untuk ujung hidung; lipatan nasolabial untuk hidung; daerah unguinal dan antekubital untuk tangan; daerah retroaurikular superior dan kelopak mata atas untuk kelopak mata bawah; daerah retroauirkular bawah untuk pipi dan pelipis; daerah leher lateral bawah dan preaurikular untuk pipi tengah dan dagu; dan daerah supraklavikular untuk canthus medial dan kelopak-mata bawah. Akan tetapi, pilihan tempat donor sangat bergantung pada karakteristik masing-masing pasien.
Pengambilan graf dari tempat donor
Setelah tempat donor yang cocok dianestesi, dibersihkan, dan dipersiapkan untuk pengambilan graf, kebanyakan juru-bedah membuat cetakan cacat dan megukur ukuran dan bentuk daerah donor untuk menghubungkannya dengan ukuran cacat. Penting untuk banyak jaringan (20-40%) untuk memungkinkan kontraktur, kecuali untuk cacat kelopak mata, yang memerlukan jumlah tambahan (150-200%) jaringan ekstra. Salah metode untuk menandai tempat donor adalah menggunakan cetakan cacat yang diperoleh dengan cara menempatkan kain kasa atau balutan tidak lengket di atas luka yang berdarah sehingga bentuknya tercetak pada kain kasa. Setelah cetakan ditempelkan pada tempat donor, tempat donor bisa ditandai dengan pena penanda bedah. Sebuah insisi eliptikal harus dibuat disepanjang garis tensi kulit. Ketika graf baru mendapatkan oksigen dan nutrien lain melalui difusi dari dasar luka, penting untuk membatasi ukuran graf menjadi kurang dari 5 cm untuk mengurangi kemungkinan nekrosis. Difusi nutrien terus berlanjut selama beberapa pekan setelah pemasangan graf. Untuk mengimbangi penyusutan jaringna normal, jaringan graf donor harus sekitar 10% lebih besar dibanding daerah resipien. Graf harus cukup besar untuk menempati luka secara penuh. Graf tidak boleh diregangkan karena bisa menyebabkan gangguan vaskular.
Setelah diangkat, graf dibungkus dengan kain kasa yang sudah direndam dalam larutan-garam steril dan ditempatkan di cawan Petri; hemostasis tempat donor dicapai dengan tekanan, melalui elektrosurgeri, atau dengan agen-agen hemostatik. Tempat donor direparasi selanjutnya, setelah graf dipasang.
Dengan menggunakan gunting selaput, jaringan/lemak subkutan dihilangkan sampai dermis yang berwarna putih berkilau bisa dideteksi. Ini memperbaiki persetuhan antara graf dan dasar luka serta mengurangi jumlah jaringan yang perlu diberi nutrisi. Jumlah dermis yang dilepaskan bergantung pada ketebalan jaringan yang diperlukan untuk mengisi dasar graf. Pengawalemakan (defatting) yang berlebihan bisa menghasilkan kebocoran spesimen graf, dan pengawalemakan yang tidak memadai akan menghasilkan kegagalan graf akibat persentuhan graf dan alas yang tidak lengkap dan masalah-masalah yang berkenaan dengan revaskularisasi. Jika graf mengalami kebocoran bisa direparasi dengan jahitan ukuran 6-0 atau 7-0 yang dapat diserap.
Fiksasi graf
Tujuan pemasangan graf adalah menyediakan aposisi graf yang dekat ke dasar luka untuk mempromosikan vaskularisasi dan untuk meminimalisir ruang mati, yang bisa mengarah pada hematoma atau pembentukan seroma. Kulit donor ditempatkan pada dasar resipien dengan menggunakan pik-up Adson tumpul yang steril atau aplikator berujung-kapas yang dibasahi dengan larutan garam. Tempat donor selanjutnya dipangkas dan ukurannya disesuaikan agar cocok dengan cacat. Biasanya, jahitan yang ditanam dalam tidak digunakan pada tempat donor akibat risiko penusukan pembuluh darah jaringan dibawahnya dan pembentukan hematoma, dan karena risiko material asing, seperti jahitan, kontak graf–alas yang berkurang.
Comments
Post a Comment