Flap Kulit
PENDAHULUAN
Flap merupakan sebuah segmen jaringan yang diambil dari lokasi anatomi asal (tempat donor) dengan suplai darah yang terlindungi melalui sebuah pedikel yang tetap menghubungkan flap dengan sirkulasi sistemik. Flap bisa dipindahkan ke sebuah lokasi baru (tempat resipien), untuk merekonstruksi sebuah cacat. Walaupun flap bisa terdiri dari berbagai tipe jaringan, dalam bab ini kita akan berfokus pada flap yang terdiri dari kulit dan jaringan subkutan.
Dengan berdasarkan pada jaringan vaskular yang menyuplai darah ke flap, ada dua kategori utama flap, yaitu: pola acak dan pola aksial. Flap pola aksial dirancang disepanjang aksis sebuah pembuluh darah besar yang dikenali secara anatomi. Flap pola acak tidak memiliki suplai darah seperti ini dan disuplai oleh pembuluh-pembuluh darah kecil yang terjalin secara acak. Jika didasarkan pada bagaimana flap dipindahkan ke lokasi yang baru (tempat donor), ada tiga kategori umum dari flap acak. Pertama, flap pemajuan (advancement flap) dipindahkan dengan perpindahan translasi linear. Kedua, flap rotasi berotasi di sekitar sebuah titik sumbu, tetapi biasanya memiliki komponen rotasi sekaligus komponen pemajuan. Ketiga, flap transportasi berotasi di sekitar sebuah titik sumbu dan diangkut melewati kulit utuh yang membatasi tempat donor dan tempat resipien untuk mengisi cacat. Untuk flap pola aksial, selama sebuah luka/cacat tidak bundar atau persegi sempurna, maka ada dua dimensi yang bisa dikenali secara konseptual, yakni aksis pendek dan aksis panjang. Lebih mudah mendekati cacat di sepanjang aksis pendeknya (Gbr. 19.1). Prinsip ini akan menjadi penting dalam desain flap yang sesuai.
PRINSIP-PRINSIP DASAR
Perfusi Jaringan
Secara konseptual, sebuah segmen kulit mendapatkan suplai darah melalui lima daerah perbatasannya (4 batas horizontal dan 1 batas vertikal) (Gbr. 19.2). Agar segmen kulit ini dapat berpindah sebagai sebuah flap, sekurang-kurangnya tiga, atau yang lebih umum empat, dari perbatasan ini perlu diputus (Gbr. 19.3). Dengan demikian, perfusi jaringan akan terbatas pada saat sebuah flap diangkat. Untuk menjaga beberapa perfusi ke jaringan ini, sekurang-kurangnya satu perbatasan harus tetap terpasang. Perbatasan yang tidak dipotong ini adalah pedikel atau dasar dari flap. Walaupun perfusi pada daerah yang tepat berdampingan dengan pedikel mendekati normal, semakin jauh dari pedikel di sepanjang flap, semakin berkurang perfusi. Konsep ini asngat penting dalam bedah flap.
Selama sebuah flap tidak dirancang pada lokasi anatomi yang dikenali dengan baik, dimana sebuah pembuluh darah besar termuat di sepanjang aksisnya (flap aksial), maka flap (pola acak) tidak bisa dirancang secara aman lebih dari 7 mm. Pada flap pola acak, perfusi disepanjang flap tergantung pada lebar alas pedikel dan kepadatan jaringan kapiler di bawahnya (Gbr. 19.4). Kepadatan kapiler ini paling tinggi pada wajah dan kulit kepala dan paling rendah pada trunkus dan ekstremitas bawah. Dengan demikian, pada wajah dan kulit kepala, flap dengan perbandingan panjang:lebar sampai sebesar 5:1 bisa dirancang, dan untuk titik aman biasanya digunakan perbandingan 3:1. Sedangkan pada trunkus dan ekstremitas bawah, perbandingan panjang:lebar yang lebih besar dari 1:1 tidak dianggap aman. Pelepuhan epidermal merupakan sebuah tanda dari vaskularitas yang terganggu.
Laksitas (Kekenduran) Jaringan
Penutupan flap tergantung pada prinsip “meminjam dari si A untuk membayar si B”. Dalam merencanakan sebuah rekonstruksi flap, penting untuk menentukan apakah terdapat kelebihan jaringan dan kekenduran pada tempat yang akan dipinjam jaringannya untuk menutupi cacat. Tes sederhana yang biasa dilakukan adalah menghimpit kulit dan menentukan pada arah mana jumlah jaringan terbesar dapat dihimpit (Gbr. 19.5). Untuk sederhananya, lebih banyak jaringan yang bisa dihimpit dari pada arah yang sejajar dengan garis-garis kerutan (kerutan terbentuk sejajar dengan garis tensi kulit yang berelaksasi). Secara umum, jika kebanyakan kekenduran berada di sepanjang aksis pendek dari cacat, maka flap pemajuan harus dipertimbangkan, sedangkan jika kekenduran ditemukan tegak lurus dengan aksis pendek dari cacat (aksis panjang) maka flap transposisi bisa lebih sesuai (Gbr. 19.6). Jika kekenduran terdapat diantara kedua aksis ini, maka flap rotasi atau transposisi kedua-duanya bisa dipertimbangkan. Tidak ada aturan ketat tentang pemilihan flap. Juru-bedah kutaneous menggunakan kreatifitas mereka untuk mendesain flap yang paling sesuai untuk kulit masing-masing pasien.
Tensi Jaringan
Tensi adalah lawan dari perfusi. Tensi menyebabkan kapiler kolaps dan berhentinya perfusi jaringan (Gbr. 19.7). Secara umum, flap atau graf diperlukan kapanpun pinggir-pinggir luka tidak bisa didekati tanpa tensi. Tensi yang mengganggu perfusi jaringan terlihat apabila kulit menjadi pucat (memutih) pada saat jahitan diikat, atau untuk sederhananya, jikan jahitan 6-0 terputus ketika ditarik untuk mendekati pinggir-pinggir luka dari sebuah cacat wajah. Seseorang tidak boleh mengikuti kehendak sendiri dalam menggunakan tusukan jarum yang lebar dan benang jahitan yang besar untuk mengatasi masalah tensi. Jahitan yang kencang dan lebar menyebabkan strangulasi jaringan, dan bahkan jika tidak ada nekrosis yang terjadi, scar silang bisa akan terjadi. Untuk flap yang sebelumnya telah mengalami gangguan tekanan perfusi kapiler, maka tensi akan menghasilkan nekrosis flap. Dengan demikian penting untuk tidak menjahit sebuah flap yang mengalami tensi. Flap harus dirancang dengan baik sehingga persisi mengisi cacat tanpa ada tensi pada jahitan.
Orientasi Scar
Sebisa mungkin, desain insisi flap kulit harus sedemikian rupa sehingga orientasi akhir dari jalur-jalur jahitan sejajar dengan jalur-jalur tensi kulit yang berelaksasi. Lebih lanjut, pada wajah penting untuk memperhatikan batas-batas anatomi normal dari unit-unit estetik (Gbr. 19.8). Untuk hasil kosmetik yang lebih baik, upayakan agar scar terbentuk pada batas-batas unit-unit estetik. Setiap scar yang melintasi sebuah batas unit estetik akan terlihat dengan jelas. Jalur-jalur jahitan yang melewati permukaan-permukaan cembung bisa menghasilkan scar tertekan akibat kontraktur. Scar yang terjadi pada permukaan-permukaan cekung bisa menghasilkan belang-belang.
KARAKTERISTIK DAN TIPE FLAP
Banyak jenis flap yang telah dibuat, beberapa diantaranya jauh lebih baik dibanding yang lainnya. Disini kita akan menguraikan flap-flap penting dan paling bermanfaat untuk bedah dermatologi dan menyebutkan variasi-variasi sederhana lainnya.
Flap Pemajuan
Flap pemajuan merupakan salah flap dimana jaringan donor dipindahkan secara linear untuk mengisi tempat cacat. Walaupun istilah flap pemajuan (advancement flap) telah berulang kali disebutkan dalam literatur dan merupakan sebuah istilah yang berterima dengan baik, namun istilah ini sebenarnya tidak tepat. Flap pemajuan merupakan flap undermining. Laksitas jaringan diperoleh dan dan dipindahkan ke tempat cacat melalui undermining dan peregangan jaringan saja. Potongan belakang, potongan paralel, dan tipe pengguntingan tambahan lainnya hanya menambah gangguan perfusi ke ujung flap dan menambah jumlah scar. Kebebasan jaringan yang minimal dan pemajuan yang diperoleh berkat pemotongan-pemotongan ini tidak sebanding dengan kekurangan yang dihasilkan oleh pemotongan tersebut, yakni gangguan perfusi jaringan. Pemotongan-pemotongan ini sebenarnya tidak berguna dan penulis tidak menyarnakan penggunaan pemotongan-pemotongan seperti ini (Gbr. 19.9). beberapa contoh flap pemajuan adalah pemajuan tunggal, pemajuan ganda, O ke T, dan A ke T.
Jika laksitas terdapat di sepanjang dimensi yang lebih pendek dari luka, undermining merupakan cara yang paling mudah untuk menutup cacat. Akan tetapi, undermining memiliki pengaruh yang signifikan. Walaupun lebih banyak undermining memungkinkan lebh banyak perekrutan laksitas jaringan yang tersedia, tetapi mengganggu suplai dari perforator dan mengganggu perfusi bagian terpenting dari flap, yakni sisi bawah (Gbr. 19.10A,B). Dengan demikian, undermining yang ekstensif hanya boleh dilakukan jika manfaatnya adalah hilangnya tensi jalur jahitan. Pada permukaan cembung, seperti ekstremitas, undermining tidak produktif, sedangkan pada permukaan cekung undermining lebih bermanfaat (Gbr. 19.11). Undermining yang berlebihan juga bisa menyebabkan masalah distorsi anatomi normal, seperti alis mata, pipi, hidung dorsal, bibir dan leher. Flap A ke T paling bermanfaat jika distorsi struktur yang terletak di sekitar salah satu ujung cacat tidak diinginkan, seperti untuk cacat yang tepat berada di atas alis mata. Untuk bibir bawah, flap A ke T dengan scar yang tersembunyi pada batas merah-bibir juga sangat bermanfaat. Flap pemajuan tunggal atau ganda bisa digunakan pada leher karena scar tersembunyi oleh garis-garis alami pada leher.
FLAP TRANSPOSISI
Ketika orientasi cacat sedemikian rupa sehingga laksitas terdapat tegak lurus dengan aksis pendek dari cacat, maka flap transposisi diperlukan. Pada flap transposisi, kulit dipinjam pada salah satu dimensi dengan mengangkat flap pada daerah yang kendur, dan jaringan yang didapat pada proses tersebut dirotasi diatas kulit utuh yang membatasi untuk mengisi sebuah celah pada dimensi yang berlawanan. Ini menghasilkan cacat sekunder yang sebagian besar ditutup menggunakan laksitas yang tersedia (Gbr. 19.13). Flap transposisi sangat bermanfaat dan menghaslkan hasil yang sangat baik jika dirancang dengan baik. Berbagai tipe flap transposisi didasarkan pada prinsip-prinsip sama seperti yang dijelaskan dalam literatur. Ini mencakup flap rhombic atau Limberg, flap Dufourmental, falp semi Z, flap tunggal atau biolobed, dll (Gbr. 19.14A,B).
Perlu diketahui bahwa flap-flap ini berotasi di sekitar sebuah titik sumbu. Untuk mencapai titik distal cacat, ujung flap mengikuti sebuah lengkung rotasi disekitar disekitar titik sumbu ini. Akan tetapi, karena deformasi jaringan diperlukan untuk mencapai rotasi ini, dengan sudut rotasi yang semakin meningkat radius efektif dari lengkung ini menjadi lebih pendek dan mencapai flap lebih terbatas.
Merencanakan dengan pola terbalik sangat membantu dalam merancang flap seperti ini. Untuk menghindari tensi, khususnya pada panjang, pola flap harus sedikit lebih besar dari yang diperlukan. Lebih baik memangkas flap sedikit terlalu besar dibanding gagal karena flap kecil meregang dan tertutup dengan tensi. Desain yang cermat untuk flap-flap ini, dengan insisi yang tepat, wajib untuk hasil yang terbaik dan restorasi estetik (Gbr. 19-15). Flap transposisi sering digunakan pada dahi, telinga, dan ujung hidung. Ketika merancang sebuah flap belah-ketupat untuk bagian dahi, perlu didasari bahwa jaringan bergerak maju jauh lebih mudah dibanding bergarak ke dalam.
Flap Rotasi
Seperti flap transposisi, flap rotasi memiliki sebuah titik sumbu dan sebuah lengkung rotasi. Akan tetapi, kalau dalam flap transposisi terdapat cacat sekunder yang harus ditutupi, maka dalam flap rotasi flapdiregangkan dan dimajukan sehingga tidak menyisakan tempat donor yang perlu ditutup. Flap rotasi adalah kombinasi antara rotasi dan pemajuan, dan sangat bermanfaat ketika laksitas jaringan hampir sama di sepanjang aksis panjang dan aksis pendek dari cacat. Lengkung rotasi akhir biasanya diperpendek dengan eksisi segitiga Burow. Ini mengurangi tensi dan membebaskan jaringan flap tambahan dengan imbas berupa pergerakan sekunder jaringan di sekeliling flap (Gbr. 19.16A-F).
Flap rotasi diindikasikan apabila laksitas merata pada semua arah, seperti pada kulit kepala atau punggung. Flap-flap ini paling membantu untuk rekonstruksi dada dan kulit kepala karena scar sangat panjang yang dihasilkan bisa ditutupi dengan baik di sepanjang batas-batas unit-unit anatomi estetik. Untuk cacat-cacat yang lebih besar, seringkali dua atau lebih flap rotasi dilakukan untuk menghasilkan tipe efek pinwheel (Gbr. 19.17). Contoh flap rotasi mencakup flap O ke Z dan flap baji Burow (Gbr. 18-8).
Flap O ke Z adalah flap rotasi bilateral yang berlawanan ganda. Penting untuk merancang tungkai flap dengan panjang yang cukup untuk mencapai pergerakan jaringan yang signifikan. Pada kebanyakan diagram yang terdapat dalam buku teks, tungkai flap disketsa terlalu kecil dan terlalu pendek. Penutupan dengan desain seperti ini hanya mungkin karena penggangsiran tambahan dan pemajuan seluurh dasar dan titik sumbu pada kedua flap. Flap baji Burow secara geometris ekivalen dengan flap rotasi unilateral atau flap A ke T unilateral.
Flap Pedikel Subkutan
Pada flap pedikel subkutan semua komponen horizontal untuk perfusi dipotong dan tidak penggangsiran yang dilakukan dibawah flap untuk melindungi komponen perfusi vertikal. Flap pemajuan V-Y adalah contoh sederhan dan yang paling bermanfaat dari flap-flap ini. Disini, laksitas kulit pada dimensi yang berlawanan dihilangkan dan flap segitiga dimajukan ke depan pada perlekatan subkutan, menutupkan bentuk V ke Y (Gbr. 19.19). Jumlah pemajuan dibatasi oleh lengkung rotasi yang dimungkinkan oleh ketebalan dan laksitas jaringan subkutan. Flap-flap ini paling bermanfaat pada daerah-daerah dimana jaringan subkutan merupakan sumber yang baik untuk perfusi, tebal dan kendur, dan bisa dimobilisasi dengan mudah.
Flap Distal
Tidak tidak ada cukup banyak laksitas jaringan lokal yang tersedia untuk menutupi cacat yang lebih besar, maka flap yang yang lokasinya jauh dari cacat diperlukan. Ini melibatkan bedah yang jauh lebih ekstensif dan hasilnya kurang ideal karena kecocokan warna dan tekstur jaringan jarang ada yang memuaskan. Flap distal tidak termasuk dalam bahasan buku ini.
KOMPLIKASI-KOMPLIKASI FLAP
Kebanyakan komplikasi bisa dihindari dengan evaluasi pra-operatif yang cermat, perencanaan yang baik, hemostasis yang seksama, dan perawatan pascabedah yang menyeluruh. Pembalutan pascabedah harus sedikit menekan dan menahan luka agar tidak bergerak. Analgesik terkadang diperlukan setelah bedah. Sedikit perubahan warna bisa terjadi pada daerah penutupan; keterpaparan sinar matahari telah ditemukan memperburuk perubahan warna ini.
Nekrosis Flap
Komplikasi paling umum dari bedah flap adalah nekrosis ujung flap. Ini biasanya dapat dicegah dengan desain dan perencanaan yang tepat. Tensi pada pinggir-pinggir flap selama penutupan, atau terlalu sempitnya alas pedikel dalam kaitannya dengan panjang flap (desain dengan rasio panjang:lebar lebih dari 3:1 untuk flap wajah), merupakan penyebab yang paling umum. Kegagalan menggunakan flap yang berdasar buruk, yang memiliki pengembalian limfa dan vena meningkat, bisa menghasilkan nekrosis. Merokok secara signifikan mengganggu perfusi jaringan kapiler dan pasien harus diingatkan tentang bahaya ini dan diminta untuk berhenti total merokok sekurnag-kurangnya 1 pekan sebelum bedah, dan tetap tidak merokok selama sekurang-kurangnya 2 hari setelah itu. Dengan usia yang sudah lanjut, kepadatan kapiler berkurang dan flap-flap acak kurang kuat. Untuk alasan yang sama, flap yang diambil pada jaringan yang disinari sinar-X juga lebih rentan tehradap nekrosis. Karena insisi kulit yang digunakan untuk mengangkat flap telah mengganggu suplai darah dibawah jumlah minimum yang diperlukan untuk kelansungan hidup jaringan, maka nekrosis tidak dapat dihindari dan tidak ada manipulasi farmakologi yang tersedia untuk mengatasi masalah ini.
Dehisens (robek jahitan flap) merupakan komplikasi lain yang bisa ditemukan. Jika hanya sebagian, penyembuhan dengan penyembuhan sekunder diindikasikan. Dehisens yang terjadi lebih dini yakni yang tidak memiliki infeksi bisa diobati dengan memperbaharui pinggir-pinggir flap dan penjahitan ulang.
HEMATOMA
Pembentukan hematoma dibawah sebuah flap meningkatkan tensi pada batas-batas bedah dan mengganggu suplai darah. Hematoma juga memicu pembentukan radikal-radikal bebas yang merusak bagi kelangsungan hidup jaringan flap. Hemostasis yang cermat dengan elektrokoagulasi sangat penting dalam bedah flap. Pasien yang berisiko tinggi untuk mengalami perdarahan harus diketahui melalui pengambilan riwayat pascabedah. Obat-obatan NSAID secara umum, dengan menghambat fungsi trombosit, secara signifikan meningkatkan risiko hematoma. Jika memungkinkan secara klinis, pasien harus menghentikan pemakaian aspirin 10 hari sebelum bedah karena ini bisa menghambat agregasi platelet. Setelah klopidogrel, aspirin adalah obat yang menimbulkan jumlah hematoma terbanyak. Meskipun aliran hisap (suction drain) atau kateter berlubang-luas yang dipasang di bawah flap bisa mencegah seroma terbentuk dibawah flap yang besar, namun pembentukan hematoma tidak dapat dicegah dengan pengaliran dan belum ada pengganti untuk metode hemostasis yang cermat. Pasien yang sedang mengkonsumsi kumadin harus ditangani bersama dengan dokter yang merawatnya sebelumnya. Untuk optimalnya, kumadin harus dihentikan 3 hari sebelum bedah. Sebelum menghentikan pengobatan apapin, pasien harus melakukan pemeriksaan ke dokter mereka atau kardiologis untuk meminta persetujuan.
Infeksi
Kepatuhan terhadap teknik steril bisa mencegah kebanyakan infeksi. Pasien juga harus mempertahankan kesehatan yang baik dari daerah luka. Suplai darah yang terganggu dan keterpaparan terhadap daerah-daerah buruk menghasilkan lungkungan yang optimal untuk pertumbuhan bakteri. Infeksi paling besar kemungkinannya terjadi antara hari ke-2 dan ke-5 pascabedah. Kejadian nyeri secara tiba-tiba 2 hari setelah bedah merupakan tanda bahwa flap terinfeksi atau hematoma terlah terbentuk. Antibiotik profilaksis tidak rutin dinajurkan. Karena suplai darah yang sangat baik pada wajah, infeksi flap wajah sangat jarang teradi selama tidak ada nekrosis flap.
Distorsi Jaringan
Flap bisa mendistorsi petanda anatomi dan mengarah pada deformitas sekunder. Desain dan seleksi flap yang baik biasanya bisa mencegah masalah ini. Orientasi jaringan juga berubah dengan transfer flap. Dengan demikian, jika batas-batas yang bebas tumor tidak dibuktikan, sebuah flap bisa mengaburkan tempat tumor persisten.
Kerusakan Saraf
Lokasi saraf sensoris dan motoris yang penting harus diketahui dengan baik. Pada kebanyakan situasi, tetap berada pada jalur yang tepat akan mencegah komplikasi seperti ini. Akan tetapi, perubahan-perubahan sensoris sementara, parestesia, atau anestesia pada daerah flap bisa terjadi karena rusaknya cabang-cabang saraf sensoris terminal. Sensasi biasanya kembali dalam waktu 6-18 bulan. Pasien harus diinformasikan tentang hal ini sebelum bedah dimulai.
Flap merupakan sebuah segmen jaringan yang diambil dari lokasi anatomi asal (tempat donor) dengan suplai darah yang terlindungi melalui sebuah pedikel yang tetap menghubungkan flap dengan sirkulasi sistemik. Flap bisa dipindahkan ke sebuah lokasi baru (tempat resipien), untuk merekonstruksi sebuah cacat. Walaupun flap bisa terdiri dari berbagai tipe jaringan, dalam bab ini kita akan berfokus pada flap yang terdiri dari kulit dan jaringan subkutan.
Dengan berdasarkan pada jaringan vaskular yang menyuplai darah ke flap, ada dua kategori utama flap, yaitu: pola acak dan pola aksial. Flap pola aksial dirancang disepanjang aksis sebuah pembuluh darah besar yang dikenali secara anatomi. Flap pola acak tidak memiliki suplai darah seperti ini dan disuplai oleh pembuluh-pembuluh darah kecil yang terjalin secara acak. Jika didasarkan pada bagaimana flap dipindahkan ke lokasi yang baru (tempat donor), ada tiga kategori umum dari flap acak. Pertama, flap pemajuan (advancement flap) dipindahkan dengan perpindahan translasi linear. Kedua, flap rotasi berotasi di sekitar sebuah titik sumbu, tetapi biasanya memiliki komponen rotasi sekaligus komponen pemajuan. Ketiga, flap transportasi berotasi di sekitar sebuah titik sumbu dan diangkut melewati kulit utuh yang membatasi tempat donor dan tempat resipien untuk mengisi cacat. Untuk flap pola aksial, selama sebuah luka/cacat tidak bundar atau persegi sempurna, maka ada dua dimensi yang bisa dikenali secara konseptual, yakni aksis pendek dan aksis panjang. Lebih mudah mendekati cacat di sepanjang aksis pendeknya (Gbr. 19.1). Prinsip ini akan menjadi penting dalam desain flap yang sesuai.
PRINSIP-PRINSIP DASAR
Perfusi Jaringan
Secara konseptual, sebuah segmen kulit mendapatkan suplai darah melalui lima daerah perbatasannya (4 batas horizontal dan 1 batas vertikal) (Gbr. 19.2). Agar segmen kulit ini dapat berpindah sebagai sebuah flap, sekurang-kurangnya tiga, atau yang lebih umum empat, dari perbatasan ini perlu diputus (Gbr. 19.3). Dengan demikian, perfusi jaringan akan terbatas pada saat sebuah flap diangkat. Untuk menjaga beberapa perfusi ke jaringan ini, sekurang-kurangnya satu perbatasan harus tetap terpasang. Perbatasan yang tidak dipotong ini adalah pedikel atau dasar dari flap. Walaupun perfusi pada daerah yang tepat berdampingan dengan pedikel mendekati normal, semakin jauh dari pedikel di sepanjang flap, semakin berkurang perfusi. Konsep ini asngat penting dalam bedah flap.
Selama sebuah flap tidak dirancang pada lokasi anatomi yang dikenali dengan baik, dimana sebuah pembuluh darah besar termuat di sepanjang aksisnya (flap aksial), maka flap (pola acak) tidak bisa dirancang secara aman lebih dari 7 mm. Pada flap pola acak, perfusi disepanjang flap tergantung pada lebar alas pedikel dan kepadatan jaringan kapiler di bawahnya (Gbr. 19.4). Kepadatan kapiler ini paling tinggi pada wajah dan kulit kepala dan paling rendah pada trunkus dan ekstremitas bawah. Dengan demikian, pada wajah dan kulit kepala, flap dengan perbandingan panjang:lebar sampai sebesar 5:1 bisa dirancang, dan untuk titik aman biasanya digunakan perbandingan 3:1. Sedangkan pada trunkus dan ekstremitas bawah, perbandingan panjang:lebar yang lebih besar dari 1:1 tidak dianggap aman. Pelepuhan epidermal merupakan sebuah tanda dari vaskularitas yang terganggu.
Laksitas (Kekenduran) Jaringan
Penutupan flap tergantung pada prinsip “meminjam dari si A untuk membayar si B”. Dalam merencanakan sebuah rekonstruksi flap, penting untuk menentukan apakah terdapat kelebihan jaringan dan kekenduran pada tempat yang akan dipinjam jaringannya untuk menutupi cacat. Tes sederhana yang biasa dilakukan adalah menghimpit kulit dan menentukan pada arah mana jumlah jaringan terbesar dapat dihimpit (Gbr. 19.5). Untuk sederhananya, lebih banyak jaringan yang bisa dihimpit dari pada arah yang sejajar dengan garis-garis kerutan (kerutan terbentuk sejajar dengan garis tensi kulit yang berelaksasi). Secara umum, jika kebanyakan kekenduran berada di sepanjang aksis pendek dari cacat, maka flap pemajuan harus dipertimbangkan, sedangkan jika kekenduran ditemukan tegak lurus dengan aksis pendek dari cacat (aksis panjang) maka flap transposisi bisa lebih sesuai (Gbr. 19.6). Jika kekenduran terdapat diantara kedua aksis ini, maka flap rotasi atau transposisi kedua-duanya bisa dipertimbangkan. Tidak ada aturan ketat tentang pemilihan flap. Juru-bedah kutaneous menggunakan kreatifitas mereka untuk mendesain flap yang paling sesuai untuk kulit masing-masing pasien.
Tensi Jaringan
Tensi adalah lawan dari perfusi. Tensi menyebabkan kapiler kolaps dan berhentinya perfusi jaringan (Gbr. 19.7). Secara umum, flap atau graf diperlukan kapanpun pinggir-pinggir luka tidak bisa didekati tanpa tensi. Tensi yang mengganggu perfusi jaringan terlihat apabila kulit menjadi pucat (memutih) pada saat jahitan diikat, atau untuk sederhananya, jikan jahitan 6-0 terputus ketika ditarik untuk mendekati pinggir-pinggir luka dari sebuah cacat wajah. Seseorang tidak boleh mengikuti kehendak sendiri dalam menggunakan tusukan jarum yang lebar dan benang jahitan yang besar untuk mengatasi masalah tensi. Jahitan yang kencang dan lebar menyebabkan strangulasi jaringan, dan bahkan jika tidak ada nekrosis yang terjadi, scar silang bisa akan terjadi. Untuk flap yang sebelumnya telah mengalami gangguan tekanan perfusi kapiler, maka tensi akan menghasilkan nekrosis flap. Dengan demikian penting untuk tidak menjahit sebuah flap yang mengalami tensi. Flap harus dirancang dengan baik sehingga persisi mengisi cacat tanpa ada tensi pada jahitan.
Orientasi Scar
Sebisa mungkin, desain insisi flap kulit harus sedemikian rupa sehingga orientasi akhir dari jalur-jalur jahitan sejajar dengan jalur-jalur tensi kulit yang berelaksasi. Lebih lanjut, pada wajah penting untuk memperhatikan batas-batas anatomi normal dari unit-unit estetik (Gbr. 19.8). Untuk hasil kosmetik yang lebih baik, upayakan agar scar terbentuk pada batas-batas unit-unit estetik. Setiap scar yang melintasi sebuah batas unit estetik akan terlihat dengan jelas. Jalur-jalur jahitan yang melewati permukaan-permukaan cembung bisa menghasilkan scar tertekan akibat kontraktur. Scar yang terjadi pada permukaan-permukaan cekung bisa menghasilkan belang-belang.
KARAKTERISTIK DAN TIPE FLAP
Banyak jenis flap yang telah dibuat, beberapa diantaranya jauh lebih baik dibanding yang lainnya. Disini kita akan menguraikan flap-flap penting dan paling bermanfaat untuk bedah dermatologi dan menyebutkan variasi-variasi sederhana lainnya.
Flap Pemajuan
Flap pemajuan merupakan salah flap dimana jaringan donor dipindahkan secara linear untuk mengisi tempat cacat. Walaupun istilah flap pemajuan (advancement flap) telah berulang kali disebutkan dalam literatur dan merupakan sebuah istilah yang berterima dengan baik, namun istilah ini sebenarnya tidak tepat. Flap pemajuan merupakan flap undermining. Laksitas jaringan diperoleh dan dan dipindahkan ke tempat cacat melalui undermining dan peregangan jaringan saja. Potongan belakang, potongan paralel, dan tipe pengguntingan tambahan lainnya hanya menambah gangguan perfusi ke ujung flap dan menambah jumlah scar. Kebebasan jaringan yang minimal dan pemajuan yang diperoleh berkat pemotongan-pemotongan ini tidak sebanding dengan kekurangan yang dihasilkan oleh pemotongan tersebut, yakni gangguan perfusi jaringan. Pemotongan-pemotongan ini sebenarnya tidak berguna dan penulis tidak menyarnakan penggunaan pemotongan-pemotongan seperti ini (Gbr. 19.9). beberapa contoh flap pemajuan adalah pemajuan tunggal, pemajuan ganda, O ke T, dan A ke T.
Jika laksitas terdapat di sepanjang dimensi yang lebih pendek dari luka, undermining merupakan cara yang paling mudah untuk menutup cacat. Akan tetapi, undermining memiliki pengaruh yang signifikan. Walaupun lebih banyak undermining memungkinkan lebh banyak perekrutan laksitas jaringan yang tersedia, tetapi mengganggu suplai dari perforator dan mengganggu perfusi bagian terpenting dari flap, yakni sisi bawah (Gbr. 19.10A,B). Dengan demikian, undermining yang ekstensif hanya boleh dilakukan jika manfaatnya adalah hilangnya tensi jalur jahitan. Pada permukaan cembung, seperti ekstremitas, undermining tidak produktif, sedangkan pada permukaan cekung undermining lebih bermanfaat (Gbr. 19.11). Undermining yang berlebihan juga bisa menyebabkan masalah distorsi anatomi normal, seperti alis mata, pipi, hidung dorsal, bibir dan leher. Flap A ke T paling bermanfaat jika distorsi struktur yang terletak di sekitar salah satu ujung cacat tidak diinginkan, seperti untuk cacat yang tepat berada di atas alis mata. Untuk bibir bawah, flap A ke T dengan scar yang tersembunyi pada batas merah-bibir juga sangat bermanfaat. Flap pemajuan tunggal atau ganda bisa digunakan pada leher karena scar tersembunyi oleh garis-garis alami pada leher.
FLAP TRANSPOSISI
Ketika orientasi cacat sedemikian rupa sehingga laksitas terdapat tegak lurus dengan aksis pendek dari cacat, maka flap transposisi diperlukan. Pada flap transposisi, kulit dipinjam pada salah satu dimensi dengan mengangkat flap pada daerah yang kendur, dan jaringan yang didapat pada proses tersebut dirotasi diatas kulit utuh yang membatasi untuk mengisi sebuah celah pada dimensi yang berlawanan. Ini menghasilkan cacat sekunder yang sebagian besar ditutup menggunakan laksitas yang tersedia (Gbr. 19.13). Flap transposisi sangat bermanfaat dan menghaslkan hasil yang sangat baik jika dirancang dengan baik. Berbagai tipe flap transposisi didasarkan pada prinsip-prinsip sama seperti yang dijelaskan dalam literatur. Ini mencakup flap rhombic atau Limberg, flap Dufourmental, falp semi Z, flap tunggal atau biolobed, dll (Gbr. 19.14A,B).
Perlu diketahui bahwa flap-flap ini berotasi di sekitar sebuah titik sumbu. Untuk mencapai titik distal cacat, ujung flap mengikuti sebuah lengkung rotasi disekitar disekitar titik sumbu ini. Akan tetapi, karena deformasi jaringan diperlukan untuk mencapai rotasi ini, dengan sudut rotasi yang semakin meningkat radius efektif dari lengkung ini menjadi lebih pendek dan mencapai flap lebih terbatas.
Merencanakan dengan pola terbalik sangat membantu dalam merancang flap seperti ini. Untuk menghindari tensi, khususnya pada panjang, pola flap harus sedikit lebih besar dari yang diperlukan. Lebih baik memangkas flap sedikit terlalu besar dibanding gagal karena flap kecil meregang dan tertutup dengan tensi. Desain yang cermat untuk flap-flap ini, dengan insisi yang tepat, wajib untuk hasil yang terbaik dan restorasi estetik (Gbr. 19-15). Flap transposisi sering digunakan pada dahi, telinga, dan ujung hidung. Ketika merancang sebuah flap belah-ketupat untuk bagian dahi, perlu didasari bahwa jaringan bergerak maju jauh lebih mudah dibanding bergarak ke dalam.
Flap Rotasi
Seperti flap transposisi, flap rotasi memiliki sebuah titik sumbu dan sebuah lengkung rotasi. Akan tetapi, kalau dalam flap transposisi terdapat cacat sekunder yang harus ditutupi, maka dalam flap rotasi flapdiregangkan dan dimajukan sehingga tidak menyisakan tempat donor yang perlu ditutup. Flap rotasi adalah kombinasi antara rotasi dan pemajuan, dan sangat bermanfaat ketika laksitas jaringan hampir sama di sepanjang aksis panjang dan aksis pendek dari cacat. Lengkung rotasi akhir biasanya diperpendek dengan eksisi segitiga Burow. Ini mengurangi tensi dan membebaskan jaringan flap tambahan dengan imbas berupa pergerakan sekunder jaringan di sekeliling flap (Gbr. 19.16A-F).
Flap rotasi diindikasikan apabila laksitas merata pada semua arah, seperti pada kulit kepala atau punggung. Flap-flap ini paling membantu untuk rekonstruksi dada dan kulit kepala karena scar sangat panjang yang dihasilkan bisa ditutupi dengan baik di sepanjang batas-batas unit-unit anatomi estetik. Untuk cacat-cacat yang lebih besar, seringkali dua atau lebih flap rotasi dilakukan untuk menghasilkan tipe efek pinwheel (Gbr. 19.17). Contoh flap rotasi mencakup flap O ke Z dan flap baji Burow (Gbr. 18-8).
Flap O ke Z adalah flap rotasi bilateral yang berlawanan ganda. Penting untuk merancang tungkai flap dengan panjang yang cukup untuk mencapai pergerakan jaringan yang signifikan. Pada kebanyakan diagram yang terdapat dalam buku teks, tungkai flap disketsa terlalu kecil dan terlalu pendek. Penutupan dengan desain seperti ini hanya mungkin karena penggangsiran tambahan dan pemajuan seluurh dasar dan titik sumbu pada kedua flap. Flap baji Burow secara geometris ekivalen dengan flap rotasi unilateral atau flap A ke T unilateral.
Flap Pedikel Subkutan
Pada flap pedikel subkutan semua komponen horizontal untuk perfusi dipotong dan tidak penggangsiran yang dilakukan dibawah flap untuk melindungi komponen perfusi vertikal. Flap pemajuan V-Y adalah contoh sederhan dan yang paling bermanfaat dari flap-flap ini. Disini, laksitas kulit pada dimensi yang berlawanan dihilangkan dan flap segitiga dimajukan ke depan pada perlekatan subkutan, menutupkan bentuk V ke Y (Gbr. 19.19). Jumlah pemajuan dibatasi oleh lengkung rotasi yang dimungkinkan oleh ketebalan dan laksitas jaringan subkutan. Flap-flap ini paling bermanfaat pada daerah-daerah dimana jaringan subkutan merupakan sumber yang baik untuk perfusi, tebal dan kendur, dan bisa dimobilisasi dengan mudah.
Flap Distal
Tidak tidak ada cukup banyak laksitas jaringan lokal yang tersedia untuk menutupi cacat yang lebih besar, maka flap yang yang lokasinya jauh dari cacat diperlukan. Ini melibatkan bedah yang jauh lebih ekstensif dan hasilnya kurang ideal karena kecocokan warna dan tekstur jaringan jarang ada yang memuaskan. Flap distal tidak termasuk dalam bahasan buku ini.
KOMPLIKASI-KOMPLIKASI FLAP
Kebanyakan komplikasi bisa dihindari dengan evaluasi pra-operatif yang cermat, perencanaan yang baik, hemostasis yang seksama, dan perawatan pascabedah yang menyeluruh. Pembalutan pascabedah harus sedikit menekan dan menahan luka agar tidak bergerak. Analgesik terkadang diperlukan setelah bedah. Sedikit perubahan warna bisa terjadi pada daerah penutupan; keterpaparan sinar matahari telah ditemukan memperburuk perubahan warna ini.
Nekrosis Flap
Komplikasi paling umum dari bedah flap adalah nekrosis ujung flap. Ini biasanya dapat dicegah dengan desain dan perencanaan yang tepat. Tensi pada pinggir-pinggir flap selama penutupan, atau terlalu sempitnya alas pedikel dalam kaitannya dengan panjang flap (desain dengan rasio panjang:lebar lebih dari 3:1 untuk flap wajah), merupakan penyebab yang paling umum. Kegagalan menggunakan flap yang berdasar buruk, yang memiliki pengembalian limfa dan vena meningkat, bisa menghasilkan nekrosis. Merokok secara signifikan mengganggu perfusi jaringan kapiler dan pasien harus diingatkan tentang bahaya ini dan diminta untuk berhenti total merokok sekurnag-kurangnya 1 pekan sebelum bedah, dan tetap tidak merokok selama sekurang-kurangnya 2 hari setelah itu. Dengan usia yang sudah lanjut, kepadatan kapiler berkurang dan flap-flap acak kurang kuat. Untuk alasan yang sama, flap yang diambil pada jaringan yang disinari sinar-X juga lebih rentan tehradap nekrosis. Karena insisi kulit yang digunakan untuk mengangkat flap telah mengganggu suplai darah dibawah jumlah minimum yang diperlukan untuk kelansungan hidup jaringan, maka nekrosis tidak dapat dihindari dan tidak ada manipulasi farmakologi yang tersedia untuk mengatasi masalah ini.
Dehisens (robek jahitan flap) merupakan komplikasi lain yang bisa ditemukan. Jika hanya sebagian, penyembuhan dengan penyembuhan sekunder diindikasikan. Dehisens yang terjadi lebih dini yakni yang tidak memiliki infeksi bisa diobati dengan memperbaharui pinggir-pinggir flap dan penjahitan ulang.
HEMATOMA
Pembentukan hematoma dibawah sebuah flap meningkatkan tensi pada batas-batas bedah dan mengganggu suplai darah. Hematoma juga memicu pembentukan radikal-radikal bebas yang merusak bagi kelangsungan hidup jaringan flap. Hemostasis yang cermat dengan elektrokoagulasi sangat penting dalam bedah flap. Pasien yang berisiko tinggi untuk mengalami perdarahan harus diketahui melalui pengambilan riwayat pascabedah. Obat-obatan NSAID secara umum, dengan menghambat fungsi trombosit, secara signifikan meningkatkan risiko hematoma. Jika memungkinkan secara klinis, pasien harus menghentikan pemakaian aspirin 10 hari sebelum bedah karena ini bisa menghambat agregasi platelet. Setelah klopidogrel, aspirin adalah obat yang menimbulkan jumlah hematoma terbanyak. Meskipun aliran hisap (suction drain) atau kateter berlubang-luas yang dipasang di bawah flap bisa mencegah seroma terbentuk dibawah flap yang besar, namun pembentukan hematoma tidak dapat dicegah dengan pengaliran dan belum ada pengganti untuk metode hemostasis yang cermat. Pasien yang sedang mengkonsumsi kumadin harus ditangani bersama dengan dokter yang merawatnya sebelumnya. Untuk optimalnya, kumadin harus dihentikan 3 hari sebelum bedah. Sebelum menghentikan pengobatan apapin, pasien harus melakukan pemeriksaan ke dokter mereka atau kardiologis untuk meminta persetujuan.
Infeksi
Kepatuhan terhadap teknik steril bisa mencegah kebanyakan infeksi. Pasien juga harus mempertahankan kesehatan yang baik dari daerah luka. Suplai darah yang terganggu dan keterpaparan terhadap daerah-daerah buruk menghasilkan lungkungan yang optimal untuk pertumbuhan bakteri. Infeksi paling besar kemungkinannya terjadi antara hari ke-2 dan ke-5 pascabedah. Kejadian nyeri secara tiba-tiba 2 hari setelah bedah merupakan tanda bahwa flap terinfeksi atau hematoma terlah terbentuk. Antibiotik profilaksis tidak rutin dinajurkan. Karena suplai darah yang sangat baik pada wajah, infeksi flap wajah sangat jarang teradi selama tidak ada nekrosis flap.
Distorsi Jaringan
Flap bisa mendistorsi petanda anatomi dan mengarah pada deformitas sekunder. Desain dan seleksi flap yang baik biasanya bisa mencegah masalah ini. Orientasi jaringan juga berubah dengan transfer flap. Dengan demikian, jika batas-batas yang bebas tumor tidak dibuktikan, sebuah flap bisa mengaburkan tempat tumor persisten.
Kerusakan Saraf
Lokasi saraf sensoris dan motoris yang penting harus diketahui dengan baik. Pada kebanyakan situasi, tetap berada pada jalur yang tepat akan mencegah komplikasi seperti ini. Akan tetapi, perubahan-perubahan sensoris sementara, parestesia, atau anestesia pada daerah flap bisa terjadi karena rusaknya cabang-cabang saraf sensoris terminal. Sensasi biasanya kembali dalam waktu 6-18 bulan. Pasien harus diinformasikan tentang hal ini sebelum bedah dimulai.
Comments
Post a Comment