Uji-Uji Diagnostik untuk Penyakit Periodontal

Wednesday, January 20, 2010

Diperlukannya Uji Diagnostik

Sebelum tahun 1980an, periodontitis diduga mengenai semua manusia dan berkembang dari gingivitis secara perlahan sampai gigi menjadi hilang seluruhnya. Semua poket dianggap aktif sehingga diperlukan perawatan. Penelitian-penelitian yang dilakukan selanjutnya telah menunjukkan bahwa dugaan-dugaan ini tidak berlaku bagi beberapa orang. Sebagai contoh, aktivitas penyakit bisa terjadi dalam beberapa episode pada jumlah tempat yang terbatas selama interval tertentu, dengan durasi aktivitas klinis yang terjadi dalam periode waktu yang singkat mulai dari beberapa hari sampai beberapa bulan (Socransky dkk., 1984). Disisi lain, ada bukti yang menunjukkan beberapa  tempat pada pasien tertentu yang memanifestasikan kerusakan periodontal yang berlangsung lambat tetapi kontinyu perkembangannya. Yang lebih penting lagi, sepertinya ada populasi kecil yang terdiri dari pasien-pasien penyakit periodontal yang tidak merespon terhadap perawatan dan terus kehilangan perlekatan gigi meskipun prosedur perawatan yang terbaik telah diberikan. Kemampuan kita untuk mengidentifikasi berbagai tipe pasien dan penyakit ini masih sangat kurang.


Untuk menghindari perawatan yang berlebihan, dan untuk mengobati penyakit progresif yang sesuai, diperlukan untuk membedakan antara tempat penyakit yang stabil dan progresif dan menilai kapan tempat-tempat ini dapat diobati secara memadai. Instrumen-instrumen diagnostik tradisional, seperti probe periodontal dan radiograf, tidak memadai dalam mendiagnosa aktivitas penyakit karena menandakan kerusakan jaringan di masa lalu dan tidak dapat membedakan antara tempat yang terus memburuk dan tempat yang stabil.

Untuk melakukan sebuah uji diagnostik, pertama-tama kita harus mendefinisikan parameter-parameter yang harus dievaluasi. Untuk periodontik, sifat mendasar yang harus ditentukan adalah ada tidaknya penyakit. Akan tetapi, karakteristik lain seperti keparahan penyakit, status penyakit terkini, dan kemungkinan perkembangan di masa yang akan datang juga harus menjadi bagian dari proses diagnostik. Sebuah uji yang mudah dilakukan, khususnya jika memiliki pengaplikasian yang tidak rumit, dan yang mampu mendiagnosa penyakit pada tempat tertentu akan menjamin perawatan periodontal yang lebih efektif dan rasional.

Karena diagnosis melibatkan banyak aspek, maka kita perlu mempertimbangkan indikator atau faktor pendorong di belakang masing-masing proses sehingga dasar-dasar bisa dikembangkan. Dengan memperhatikan penyakit periodontal, sekurang-kurangnya ada tiga proses mendasar yang terjadi secara simultan, yaitu: (1) kolonisasi bakteri, (2) respons host terhadap bakteri, dan (3) kejadian-kejadian metabolik yang muncul dari respons host. Masing-masing dari parameter ini memiliki kaitan dengan aktivitas penyakit di masa lalu, aktivitas penyakit sekarang, dan kemungkinan kerusakan di masa yang akan datang. Disamping itu, perlu diingat bahwa hasil akhir proses penyakit akan lebih diperparah oleh berbagai faktor pemodifikasi dan faktor predisposisi yang harus dikenali untuk keberhasilan terapi periodontal, dan sehingga bisa menghambat pemanfaatan uji-uji diagnostik periodontal secara universal.

Persyaratan Uj Diagnostik

Sebuah uji diagnostik yang diinginkan bermanfaat harus memberikan tambahan kepada informasi-informasi yang diperoleh dengan metode diagnosis tradisional. Dengan demikian, uji diagnostik yang bermanfaat harus mampu mendeteksi penyakit sub-klinis sehingga mengurangi ambang-batas deteksi yang dibandingkan dengan ukuran-ukuran klinis sekarang. Informasi yang didapat harus relevan dengan diagnosis, perawatan, atau uji prediktif. Disamping itu, uji ini harus dapat diuji keakuratannya pada beberapa situasi klinis yang berbeda dan pada tingkat keparahan penyakit yang berbeda.

Manfaat uji-uji diagnostik harus terkait dengan pemanfaatan klinisnya. Sekurang-kurangnya ada empat kegunaan yang telah dianjurkan untuk uji diagnostik periodontal (McCullouch 1994):
1.Untuk mendeteksi keberadaan penyakit dan mengevaluasi keparahannya.
2.Untuk memprediksi perjalanan klinis dan prognosis selanjutnya
3.Untuk memperkirakan daya respons terhadap perawatan sebelum terapi dilakukan
4.Untuk menilai respons aktual terhadap perawatan setelah perawatan selesai dilakukan.
Berbagai peneliti telah menekankan diperlukannya uji diagnostik untuk tidak hanya membedakan antara gingivitis dan periodontitis, tetapi juga membedakan antara tempat-tempat yang aktif-penyakit dan tempat yang tidak-aktif-penyakit. Akan tetapi, pembedaan ini sulit karena periode kerusakan periodontal aktif biasanya disertai dengan fase inflamasi akut dimana gingivitis dan periodontitis progresif bisa menghasilkan produk-sampingan serupa dari respons inflamasi akut yang selanjutnya muncul dalam cairan krevikular gingiva.

Indikator inflamasi gingiva tidak bisa diasumsikan sebagai penanda periodontitis yang destruktif. Dengan demikian, pencarian sebuah komponen pada cairan krevikular gingiva yang terkait spesifik dengan fase aktif periodontitis telah menjadi sebuah tujuan pengujian diagnostik. Produk-produk yang muncul akibat kerusakan tulang yang spesifik bagi komposisi molekuler tulang dan tidak ditemukan dalam jaringan lunak bisa memiliki potensi sebagai penanda kerusakan jaringan.

Agar sebuah uji diagnostik bermanfaat, uji ini harus spesifik dan sensitif. Yakni, uji tersebut harus mampu membedakan antara individu (atau tempat di sekitar gigi) yang memiliki penyakit periodontal dan individu yang bebas penyakit periodontal. Kesensitifan adalah kebolehjadian terdapatnya sebuah penyakit ketika hasil tes positif. Spesifitas adalah kebolehjadian tidak adanya penyakit apabila hasil tes negatif. Biasanya, sebuah uji tidak memiliki sensitifitas yang baik dan spesifitas yang baik; seringkali, semakin sensitif sebuah tes, semakin rendah spesifitasnya. Telah diusulkan bahwa sebuah tes yang menghasilkan hasil false positive untuk diagnosis penyakit periodontal lebih ringan dibanding konsekuensi dari sebuah hasil false negative. Karena 100% sensitifitas dan 100% spesifitas tidak mungkin dicapai, maka nilai ambang untuk rasio antara sensitifitas dan spesifitas harus ditentukan untuk sebuah uji diagnostik berdasarkan filosofi perawatan, biaya, dan sumber daya manusia. Istilah lain yang digunakan untuk menunjukkan sebuah uji diagnostik adalah nilai prediktif dari sebuah tes. Ini menunjuk pada kebolehjadian terdapatnya penyakit dengan hasil tertentu dari tes. Sehingga, nilai prediktif positif akan menunjuk pada penyakit aktif yang memberikan hasil positif.

Untuk menentukan aspek-aspek uji diagnostik ini, indikator yang dipertanyakan harus dinilai dengan trial-trial longitudinal untuk mengkorelasikan perubahan-perubahan tingkat perlekatan dengan perubahan-perubahan indikator. Ini kemungkinan akan memberikan data sensitifitas dan spesifiitas, dan memungkinkan penentuan nilai penggal (cutoff value) untuk uji screening.
Dasar pemikiran penggunaan cairan krevikular gingiva sebagai sebuah uji diagnostik

Saliva, serum, dan cairan krevikular gingiva semuanya telah dikaji sebagai wahana untuk menilai aktivitas penyakit periodontal. Akan tetapi, saliva memiliki beberapa kekurangan karena tersusun atas komponen-komponen yang berasal dari berbagai sumber seperti kelenjar saliva, serum, cairan krevikular gingiva, sel epitelium yang mati, bakteri, dan zat-zat asing yang masuk kedalam rongga mulut. Cairan krevikular gingiva memiliki kelebihan dari serum karena mudah dikumpulkan dan tidak invasif (Gbr. 10-1), dan mengandung produk-produk host, plak, dan interaksi-interaksinya.

Sebelum munculnya, cairan krevikular dalam krevis gingiva, eksudat dari jaringan dari mikrosirkulasi gingiva melintasi jaringan periodontal yang terinflamasi dan dianggap mengumpulkan molekul-molekul dari rute yang diinginkan yang bisa menunjukkan penyakit mendasar atau status kesehatan jaringan. Cairan krevikular gingiva dengan demikian akan mengandung banyak komponen yang berasal dari plasma, dari faktor-faktor yang dihasilkan host secara lokal, dan dari sumber-sumber mikroba. Konsentrasi zat-zat ini akan tergantung pada berbagai variabel seperti komposisi plak, laju turnover jaringan konektif, permeabilitas epitelium, dan tingkat inflamasi. Karena cairan krevikular gingiva berasal dari jaringan periodontal, maka analisis konstituen-konstituennya bisa menjadi indikator dini tentang perubahan-perubahan jaringan. Sehingga, cairan krevikular mengandung banyak produk reaksi yagn terkait dengan inflamasi periodontal, dan menjadi sumber penanda potensial yagn kaya. Meskipun banyak pendekatan dan komponen yang telah diidentifikasi sebagai komponen yang bermanfaat, namun masih sedikit yagn dievaluasi dalam penelitian-penelitian longitudinalyang dirancang secara cermat. Tentunya, beberapa diantaranya terlalu dini untuk diperkenalkan kedalam pasar tanpa penelitian jangka-panjang yang sesuai untuk menentukan manfaatnya.

Sayangnya, kekurangan utama dari kebanyakan penanda potensial yang dikaji dalam cairan krevikular adalah bahwa mereka menunjukkan proses-proses yang terjadi dalam jaringan konektif gingiva dan hanya memberikan sedikit petunjuk kepada kita tentang kehilangan perlekatan atau kehilangan tlang. Sehingga, terkadang sulit untuk membedakan secara jelsa antara gingivitis dan periodontitis. Akan tetapi, karena spesifitas tempat dari beberapa komponen matriks, maka ada kemungkinan untk pendeteksian dan pengukurannya dalam cairan krevikular dan mengkorelasikan keberadaannya dengan kerusakan periodontal yang spesifik tempat dan spesifik jaringan. Dalam menilai manfaat komponen dalam cairan krevikular gingiva untuk membantu diagnosis periodontal, kekurangan-kekurangan cairan krevikular gingival sebagai sebuah medium diagnostik dan persyaratan akan uji diagnostik perlu diidentifikasi.

Kekurangan cairan krevikular gingiva sebagai sebuah medium diagnostik

Salah satu kekurangan utama dalam interpretasi informasi yagn didapatkan dari sebuah uji diagnostik adalah kurangnya sebuah standar baku terhadap mana uji bisa dievaluasi. Seringkali, standar itu sendiri bisa tidak ideal. Sehingga, setiap perbandingan dengan standar yang tidak memadai bisa mengarah pada kesan yang keliru dan kesimpulanyang tidak akurat.

Kekurangan lain dari cairan krevikular gingiva sebagai sebuah uji diagnostik adalah dinamika lingkungan gingiva kompleks yang tidak diketahui. Pengetahuan kita masih terbatas tentang apa yang terjadi pada cairan ini ketika dia melewati jaringan, dengan memperhatikan ikatan, metabolisme, dan redistrbusi komponen-komponen cairan. Sulkus gingiva mengandung banyak molekul berbeda dengan interaksi-interaksi yang tidak dipahami dengan sempurna. Sehingga, penentuan kadar dari salah satu enzim spesifik atau produk jaringan bisa tidak berarti tanpa mengetahui bagaimana ia dipengaruhi oleh berbagai bakteri, produknya, dan enzim-enzim host lainnya.

Cairan Krevikular dan Destruksi Matriks

Lebih dari 40 komponen telah diidentifikasi dalam cairan krevikular gingiva dan telah diklasifikasikan oleh Cimasoni (1983) sebagai elemen seluler, elektrolit, senyawa-senyawa organik, produk bakteri, produk metabolik, enzim, dan inhibitor enzim (Lihat Tabel 10-1). Lebih khusus, perhatian telah difokuskan pada mediator-mediator biokimia dari inflamasi, enzim-enzim perusak jaringan, dan produk penguraian jaringan dalam cairan krevikular gingiva sebagai penanda respons inflamasi dan indikator-indikator yang mungkin untuk beberapa aspek aktivitas penyakit periodontal.

Mediator-mediator biokimia dan produk-produk inflamasi

Dari fase inflamasi gingiva yang paling pertama yang melibatkan perekrutan sel-sel inflamasi kedalam jaringan konektif gingiva, terdapat pelepasan berbagai sitokin, limfokin, chemokin, dan mediator inflamasi lain yagnsignifikan, bersama dengan banyak antibodi. Banyak dari komponen ini yang telah diteliti potensinya untuk berkorelasi dengan fase kerusakan periodontal aktif.

Antibodi-antibodi terhadap bakteri periodontal. Antibodi-antibodi terhadap bakteri periodontopatik ditemukan dalam serum dan cairan krevikular gingiva pasien yang memiliki riwayat infeksi periodontal. Fakta bahwa antibodi-antibodi ditemukan dalam cairan krevikular gingiva menunjukkan bahwa antibodi-antibodi ini dihasilkan secara lokal sebagai respons terhadap bakteri yang menempati poket periodontal. Akan tetapi, isu ini cukup kompleks karena cairan krevikular gingiva dengan sendirinya merupakan sebuah eksudat serum, dan ada kemungkinan bahwa antibodi-antibodi dari eksudat ini muncul dari serum yang tidak bisa dihitung. Penelitian-penelitian yang menyelidiki kadar antibodi dalam cairan krevikular gingiva reaktif dengan patogen periodontal secara umum telah menunjukkan hasil-hasil yang tidak konklusif karena variasi tempat-ke-tempat yang cukup besar yang mengarah pada perbedaan yang tidak signifikan. Akan tetapi, salah satu penelitian, yang menyelidiki sub-kelas imunoglobulin G (IgG) pada cairan krevikular gingiva, menyebutkan bahwa sub-kelas IgG1 dan IgG4 meningkat pada tempat-tempat periodontitis (Reinhardt dkk., 1989). Lebih khusus, kadar IgG4 yang meningkat ditemukan pada tempat-tempat aktivitas penyakit periodontal dan menunjukkan korelasi positif dengan perdarahan pada probing dan perkembagan penyakit. Kadar IgG cairan krevikular gingiva terhadap patogen periodontal spesifik seperti porphyromonas gingivalis juga telah ditemukan berkorelasi dengan kedalaman poket probing, dan kadar-kadar ini menurun signifikan setelah debridema subgingiva. Sampai sekarang, penelitian-penelitian ini telah memberikan beberapa pengetahuan yang menarik tentang respons host terhadap infeksi periodontal, tetapi tidak konklusif karena pemanfaatannya sebagai sebuah bantuan diagnostik untuk penelitian aktivitas penyakit.

Sitokin. Sitokin, khususnya interleukin (IL)-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, dan faktor nekrosis tumor (TNF)-α, telah ditemukan dalam cairan srevikular gingiva dan dikaji dalam kaitannya dengan peranannya dalam perkembangan kerusakan periodontal. Dari zat-zat ini, IL-1 telah dikaji dengan intensif. Sitokin ini, yang dilepaskan oleh makrofage-makrofage yang teraktivasi, leukosit polimorfonuklear, limfosit dan fibroblast, terlibat dalam proses-proses inflamasi, kerusakan matriks, dan penyembuhan luka. Karena hubungannya yang kuat dengan resorpsi tulang, sitokin ini telah mendapatkan perhatian besar sebagai penanda potensial untuk kerusakan jaringan periodontal. IL-bentuk 1α dan IL-1β elah dideteksi dalam cairan krevikular gingiva. Konsentrasi IL-1β meningkat signifikan selama episode inflamasi periodontal. Penelitian-penelitian cross-sectional telah menandakan bahwa kadar IL-1β meningkat pada tempat-tempat periodontitis dibanding dengan tempat-tempat yang sehat. Sampai sekarang, masih sangat sedikit penelitian longitudinal yang menyelidiki hubungan antara kadar IL-1 dalam cairan krevikular untuk membuat pernyataan yang konklusif tentang manfaatnya sebagai sebuah penanda diagnostik untuk aktivitas penyakit periodontal.

Komplemen. Bentuk-bentuk teraktivasi dari sistem komplemen juga telah ditemukan dalam cairan krevikular dan penting dalam pertahanan terhadap benda-benda asing. Peningkatan perpecahan C3 telah ditemukan berkorelasi positif dengan akumulasi plak dan perkembangan gingivitis selanjutnya. Apakah ada korelasi serupa dengan terjadinya periodontitis masih belum jelas.

Prostaglandin. Prostaglandin, yang berasal dari metabolisme asam arachidonat, ditemukan melimpah pada tempat-tempat inflamasi. Molekul-molekul potensial terkait dengan kerusakan jaringan, perubahan metabolisme fibroblast, dan resorpsi tulang. Baru-baru ini, kadar prostaglandin E2 (PGE2) dalam cairan krevikular gingiva telah dilaporkan berkorelasi positif dengan inflamasi periodontal dan kerusakan jaringan. Disamping itu, kadar PGE2 telah ditemukan meningkat pada cairan krevikular gingiva dari pasien-pasien yang mengalami periodontitis remaja dibanding dengan pasien-pasien yang mengalami periodontitis tipe dewasa dan gingivitis. Walaupun hanya satu penelitian longitudinal yang menyelidiki kadar PGE2 dalam cairan krevikular dan korelasinya dengan aktivitas penyakit periodontal telah dilaporkan, namun penanda ini dianggap memiliki potensi besar sebagai sebuah penanda diagnostik untuk penyakit aktif. Sayangnya, uji-uji yang tersedia sekarang ini yang diperlukan untuk mendeteksi PGE2 dalam cairan krevikular gingiva umumnya cukup rumit dan tidak mudah dilakukan sebagai uji diagnostik sederhana.

α2-makroglobulin dan α1-antitrypsin. Inhibitor proteinase α2-makroglobulin dan α1-antitrypsin merupakan protein fase akut yang ditemukan pada semua tempat dimana inflamasi akut aktif terjadi dengan kerusakan jaringan yang menyertai. Pada kondisi gingivitis eksperimental, kedua protein ini telah ditemukan meningkat pada cairan krevikular gingival. Akan tetapi, pada tempat-tempat inflamasi periodontal aktif yang menunjukkan kehilangan tulang signifikan, kadar α2-makroglobulin terlihat menurun. Apakah temuan ini mencerminkan pembentukan kompleks-kompleks makromolekuler yang tidak mudah dideteksi dalam cairan krevikular masih perlu ditentukan. Sampai sekarang, pengukuran proteinase-proteinase ini dalam cairan krevikular tidak mampu membedakan antara gingivitis dan periodontitis.

Protein C-reaktif. Protein C-reaktif merupakan protein fase-akut lainnya yang berasal dari serum; ini ditemukan pada hampir semua eksudat inflamasi. Protein ini melapisi bakteri dan membantu pengikatan komplemen. Meskipun ini merupakan komponen penting dari eksudat inflamasi, dan ditemukan meningkat pada tempat-tempat inflamasi, namun protein ini tidak menunjukkan perbedaan konsentrasi dalam cairan srevikular gingiva antara tempat-tempat gingivitis atau periodontitis (Sibraa dkk., 1991).

Lisozim. Lisozim, yang terbentuk dalam granula azurofil leukosit polimorfonuklear, dilepaskan pada tempat-tempat inflamasi akut. Enzim ini bekerja sebagai agen bakterisida dengan membelah komponen peptidoglikan dari dinding sel bakteri. Kadar enzim ini dalam cairan krevikular gingiva tidak membedakan antara periodontitis dewa2sa dan lesi gingivitis. Akan tetapi, kadar yang meningkat telah ditemukan pada sampel-sampel yang diambil dari pasien-pasien yang memiliki periodntitis remaja terlokalisasi dibanding dengan sampel-sampel dari pasien yang mengalami gingivitis atau periodontitis dewasa. Sampai sekarang, masih sedikit penelitian yang telah dilakukan tentang komponen ini untuk membuat kesimpulan kuat mengenai potensinya sebagai penanda biokimia untuk aktivitas penyakit.

Laktoferrin. Laktoferrin juga ditemkan dalam leukosit-leukosit polimorfonuklear; zat ini memiliki sifat-sifat antibkateri karena afinitasnya yang tinggi untuk zat besi, yang diperlukan untuk pertumbuhan bakteri. Berbeda dengan lisozim, kadar laktoferrin tidak berbeda signifikan antara kondisi-kondisi penyakit yang berbeda (Friedman dkk., 1983). Akan tetapi, karena konsentrasi laktoferrin dalam cairan krevikular normal sekitar dua sampai sepuluh kali lipat lebih tinggi dibanding pada lisozim dan karena kadar laktoferrin tidak dipengaruhi oleh penyakit sedangkan kadar lisozim dipengaruhi, maka perubahan rasio lisozim terhadap laktoferrin bisa memiliki manfaat diagnostik dalam membedakan gingivitis dan tempat-tempat periodontitis. Akan tetapi, masih banyak penelitian yang diperlukan sebelum ini bisa dibuktikan.

Transferrin. Transferrin merupakan sebuah protein serum antibakteri yang ditemukan pada tempat-tempat inflamasi; ia bertindak dengan cara yang mirip dengan laktoferrin dengan mengikat zat besi yang diperlukan untuk pertumbuhan bakteri. Pada penelitian-penelitian gingivitis eksperimental, kadar transferrin dan cairan krevikular gingiva telah ditemukan meningkat seiring dengan perkembangan gingivitis. Akan tetapi, apabila kesehatan oral kembali normal, kadar transferrin dalam cairan krevikular tidak kembali ke kadar awal. Kadar transferrin yang juga meningkat dalam cairan krevikular yang diambil dari tempat-tempat periodontitis. Penelitian-penelitian awal ini menunjukkan bahwa keberadaan protein ini tidak membedakan antara gingivitis dan tempat periodontitis.

Myeloperoksidase. Myeloeroksidase merupakan sebuah komponen granula dalam leukosit polimorfonuklear; zat ini dilepaskan pada tempat-tempat inflamasi. Walaupun belum dikaji secara ekstensif dalam cairan krevikular gingiva, tetapi enzim ini telah ditemukan meningkat pada tempat-tempat periodontitis dibanding dengan tempat kontrol, dan konsentrasinya berkurang setelah perawatan.

Asam fosfatase. Asam fosfatase merupakan sebuah enzim intraseluler yang umum digunakan untuk menentukan aktivitas lisosom. Akan tetapi, keberadaannya dalam cairan krevikular tidak berkorelasi baik dengan keberadaan penyakit. Korelasi yang buruk ini diduga disebabkan oleh distribusi sel-sel inflamasi yang luas serta sel-sel epitelium berdeskumaias, sel-sel tulang, dan bakteri.

Enzim-Enzim Asal Host

Telah disebutkan bahwa kadar enzim proteolitik dan hidrolitik dalam cairan krevikular bisa bermanfaat dijadikan sebagai penanda diagnostik. Beberapa enzim bisa dilepaskan oleh sel-sel host, termasuk kolagenase, elastase, dan berbagai enzim lisosomal termasuk cathepsin, asam fosfatase, akalin fosfatase, β-glukoronidase, laktat dehidrogenase, dan arilsulfatase. Penting untuk disebutkan bahwa aktivitas dari berbagai enzim ini dimodulasi oleh enzim dan protein khusus baik yang dihasilkan secara lokal maupun yang bersirkulasi dalam plasma. Dengan demikian, keberadaan satu enzim saja tidak boleh disalahartikan sebagai petunjuk aktivitas biologis in situ. Tentunya, banyak enzim yang dilepaskan dalam bentuk tidak aktif atau bisa membentuk kompleks dengan protein jaringan lain dan menjadi tidak aktif. Kesalahan persepsi dalam mengidentifikasi enzim-enzim dalam cairan krevikular adalah bahwa keberadaannya menunjukkan kerusakan jaringan. Ini jelas tidak benar selama keberadaan enzim aktif tidak ditunjukkan. Meskipun demikian, keberadaan sebuah enzim (baik aktif maupun tidak aktif) bisa menjadi pertanda kerusakan jaringan, dan masih bisa berkorelasi dengan status penyakit dan memiliki manfaat diagnostik.

Kolagenase. Keberadaan kolagenase dalam cairan krevikular gingiva telah mendapatkan perhatian khusus sebagai pembentuk kolagen salah satu dari protein matriks ekstraseluler dalam periodonsium, dan karena kerusakan kolagen yang signifikan terjadi selama kerusakan periodontal. Kolagenase bisa berasal dari sel-sel host, termasuk leukosit polimorfonuklear, makrofage, fibroblast, kreatinosit, dan osteoklas, serta dari bakteri. Karena terlihat bahwa kolagenase yang disekresikan oleh leukosit polimorfonuklear paling penting dalam degradasi kolagenase periodontal, maka kolagenase telah mendapatkan banyak perhatian. Beberapa penelitian telah menandakan bahwa kadar kolagenase meningkat dalam cairan krevikular gingiva baik pada tempat gingivitis maupun pada periodontitis. Disamping itu, kadar kolagenase dalam cairan krevikular telah ditemukan berkorelasi dengan bentuk-bentuk spesifik dari periodontitis, termasuk periodontitis tipe dewasa dan periodontitis remaja terlokalisasi. Akan tetapi, manfaat enzim ini sebagai sebuah penanda diagnostik masih dipertanyakan, karena pembedaan antara gingivitis dan periodontitis sulit dilakukan. Secara umum, kadar enzim ini dalam cairan krevikular gingiva menunjukkan fluktuasi besar dalam kaitannya dengan tempat, status penyakit, dan pengobatan. Perbedaan-perbedaan ini bisa terkait dengan banyak sumber kolagenase sehingga menjadikannya sebagai sebuah penanda yang tidak terpercaya untuk aktivitas penyakit.

Elastase. Elastease neutrofil merupakan sebuah endopeptida sern yang bisa mendegradasi protein matriks ekstraseluler kolagen dan non-kolagen; ini dilepaskan pada tempat-tempat inflamasi. Kadar enzim ini dalam cairan krevikular gingiva telah ditemukan meningkat seiring dengan terjadinya gingivitis, serta pada tempat-tempat terjadinya periodontitis. Disamping itu, kadar elastase neutrofil telah ditemukan menurun setelah pengobatan tempat-tempat periodntal yang terkena. Penelitian-penelitian longitudinal telah menandakan bahwa kadar cairan krevikular gingiva dari elastase neutrofil memiliki nilai prediktif yang sama untuk mengidentifikasi tempat-tempat yang berisiko untuk penguraian lebih lanjut. Meskipun penelitian lebih lanjut diperlukan, namun enzim ini menunjukkan potensi sebagai penanda diagnostik untuk penyakit periodontal aktif.

Cathepsin. Cathepsin adalah sekelompok proteinase sistein lisosom yang dilepaskan dalam kadar tinggi pada tempat-tempat inflamasi; mereka bisa mendegradasi berbagai komponen matriks ekstraseluler. Dalam cairan gingiva, cathepsin B, D, G, H, dan L telah diidentifikasi. Sampai sekarang, masih sedikit bukti yang ada untuk mendukung peranan enzim-enzim ini dalam diagnosis penyakit periodontal, walaupun mungkin hanya memiliki beberapa manfaat untuk penentuan respons jaringan terhada perawatan.

Alkalin fosfatase. Alkalin fosfatase merupakan sebuah enzim lisosomal yang ditemukan dalam osteoblast, fibroblast, neutrofil, dan bakteri; ini ditemukan dalam serum dan cairan krevikular gingiva. Karena kadar alkalin fosfatase normalnya lebih tinggi dalam cairan krevikular gingiva dibanding dalam serum, maka ada kemungkinan bahwa alkalin fosfatase yang ditemukan dalam cairan krevikular gingiva muncul dari produksi lokal oleh sel-sel dalam lingkungan gingiva. Kadar alkalin fosfatase yang meningkat telah ditemukan dalam penelitian-penelitian gingivitis eksperimental dan pada tempat periodontal. Kadar alkalin fosfatase pada tempat-tempat periodontitis menunjukkan korelasi positif yang kuat dengan nilai prediktif 73% tempat aktif yang dideteksi (hasil true positive) dan 36% dari tempat tidak aktif yang dimasukkan (hasil false positive).

Aryl sulfatase dan β-glukuronidase. Dari semua enzim lisosomal, arilsulfat dan β-glukuronidase telah dikaji dengan rinci karena hubungannya dengan fungsi leukosit polimorfonuklear, serta kemampuannya untuk mendegradasi beberapa komponen matriks ekstraseluler. Enzim β-glukuronidase mendegradasi komponen disakarida dan tetrasakarida dari proteoglikan dan glikoprotein, sedangkan arilsulfatase mengkatalisis pelepasan gugus ester O-sulfat dari glikosaminoglikan sulfat dan glikoprotein sulfat lainnya. Kerja enzim-enzim ini diperlukan untuk perpecahan enzimatis awal proteoglikan, dan mungkin tidak penting dalam inisiasi kerusakan matriks. Korelasi postif antara keberadaan kedua enzim ini dalam cairan krevikular dan penyakit periodontal telah dilaporkan. Baru-baru ini, penelitian cross-sectional dan penelitian longitudinal telah menunjukkan bahwa kadar β-glukuronidase dan arilsulfatase meningkat seiring dengan meningkatnya kadar kerusakan periodontal, dan sehingga kadar-kadar ini kembali mendekati normal setelah pengobatan. Disamping itu, kadar β-glukuronidase bisa terkait positif dengan keberadaan berbagai bakteri periodontopatik dalam flora subgingiva. Sampai sekarang, kedua enzim ini menunjukkan potensi untuk pengembangan lebih lanjut sebagai bantuan diagnostik untuk mendeteksi penyakit-penyakit periodontal aktif.

Aspartat aminotransferase. Aspartat aminotransferase merpakan sebuah enzim sitoplasmik yang dilepaskan selama kematian sel. Karena kematian sel merupakan sebuah bagian tak terpisahkan dari kerusakan periodontal, maka kadar enzim ini telah dikaji sebagai penanda yang mungkin untuk aktivitas penyakit. Korelasi yang baik antara kadar aspartat aminotransferase dalam cairan krevikular gingiva dan aktivitas penyakit, serta perkembangan penyakit, telah ditunjukkan. Akan tetapi, perlu disebutkan bahwa beberapa penelitian longitudinal telah dilakukan untuk menentukan manfaat penanda ini sebagai sebuah bantuan diagnostik. Sehingga, bisa mengalami beberapa masalah yang serupa dengan sistem uji lainnya yang tersedia saat ini, yakni kurangnya spesifitas untuk prediksi penyakit.
Komponen Matriks Ekstraseluler dalam Cairan Krevikular Gingiva

Jaringan periodonsium memiliki keseimbangan yang tinggi antara kesehatan dan penyakit serta antara reparasi dan regenerasi. Selama periode enyakit periodontal aktif, kerusakan jaringan akan melebihi sintesis. Akan tetapi, mekanisme sintetitik juga akan meningkat ketika proses reparasi ingin mengatasi cedera pada jaringan. Sehingga, produk katabolik dan anbolik dari matriks ekstraseluler bisa terdapat dalam cairan krevikular gingiva; ini merupakan penanda penyakit yang potensial dan penanda peralihan jaringan.

Kolagen. Kolagen merupakan protein struktural paling melimpah dalam periodonsium. Kolagen tipe 1 mendominasi dalam jaringan konektif gingiva, ligamen periodontal, dan tulang alveolar; ada lebih sedikit jumlah kolagen tipe III dan V. Penelitian-penelitian awal tentang peralihan kolagen periodontal berfokus pada pengukuran kadar hidroksiprolin dalam ekstrak-ekstrak jaringan gingiva dan cairan krevikular dalam upaya untuk memantau penguraian periodontal. Kandungan hidroksiprolin cairan krevikular gingiva dan serum telah ditemukan berkurang signifikan setelah bedah periodontal. Dalam sebuah model periodontitis imbas ligat benang jahitan, kadar hidroksiprolin dalam krevikular gingiva paling tinggi pada sampel-sampel yang diambil 4 hari setelah pemindahan benang jahitan. Akan tetapi, dalam penelitian ini, tidak ada indikasi yang diberikan tentang sejauh mana kerusakan jaringan pada titik waktu ini. Lebih lanjut, sumber komponen-komponen berkolagen ini tidak diketahui. Dismping itu, karena tidak spesifiknya uji-uji seperti ini (yakni, semua kolagen mengandung hidroksiprolin), maka tidak ada korelasi yang bisa dibuat antara keberadaan hidroksiprolin dan tempat atau sumber kerusakannya.

Komponen struktural lainnya dari kolagen gingiva telah dipantau dalam cairan krevikular gingiva untuk mengevaluasi degradasi dan pergantian kolagen. Pendeteksian propeptida karboksiterminal kolagen tipe I, N-propeptida alfa I tipe I kolagen, dan kolagen aminoterminal peptida tipe Ii semuanya telah digunakan untuk mengkaji sintesis kolaen dan peralihannya. Penelitian lain telah melaporkan kolagen karboksi terminal telopeptida tipe I yang berikatan silang dengan pyridinolin dalam cairan krevikular gingiva sebagai sebuah ukuran kerusakan kolagen. Akan tetapi, seperti untuk uji hidroksiprolin, pendeteksiantelopeptida seperti ini masih relatif tidak spesifik karena pengukuran telopeptida C-terminal kolagen tipe I tidak mampu membedakan sumber, yang bisa dari gingiva, ligamen periiodontal, atau tulang alveolar.

Baru-baru ini, ketertarikan telah berfokus pada pengembangan metode-metode untuk mengidentifkasi ikatan-silang pyridinium dalam kolagen-kolagen yang bisa spesifik untuk tulang. Ikatan-ikatan silang pyridionium disebabkan oleh serangkaian reaksi yang terjadi selama kematangan kolagen dan mengarah pada pembentukan pyridinolin dan deoksipyridinolin. Pola pengikatan silang kolagen tampak spesifk jaringan. Sebagai contoh, pyridinolin ditemukan sebagian besar dalam tulang rawan, meski juga ditemukan pada tulang, tendon, dan pembuluh darah, sedangkan deoksipyridinolin ditemukan hampir hanya dalam tulang dandentin. Baik pyridinolin maupun deoksipyridinolin tidak ditemukan dalam kulit. Dengan demikian, deoksipyridinolin telah dijadikan sebagai penanda spesifik untuk tulang yang matang. Karena ikatan sulang terbentuk dari modifkasi prostranslasi kolagen, dan sehingga tidak bisa dimanfaatkan ulang selam sintesis kolagen, maka mereka menjadi sebuah indikator sejati untuk resorpsi tulang. Penelitian-penelitian awal telah mengidentifikasi ikatan silang pyridinium dalam cairan krevikular; ini bisa berkorelasi dengan tempat-tempat yang mengalami resorpsi tulang aktif. Jika pengamatan-pengamatan ini dibuktikan, maka kemungkinan penggunaan keberadaan ikatan-silang pyridinium dalam cairan krevikular sebagai penanda kerusakan tulang aktif akan sangat menarik.

Proteoglikan dan glikosaminoklikan. Pengukuran proteoglikan, dan komponen glikosaminoglikannya, dalam cairan krevikular menunjukkan potensi untuk pemantauan kerusakan periodontal. Cairan sulkular terlihat kaya akan produk metabolik atau degradatif dari proteoglikan yang ditemukan dalam berbagai jaringan periodontal. Beberapa spesifitas tempat untuk berbagai glikosaminoglikan dalam periodonsium telah disebutkan; jaringan konektif gingiva kaya akan dermatan sulfat, sedangkan tulang alveolar kaya akan chondroitin sulfat.

Pengaplikasian zat warna histokimia ke eksudat yang dikumpulkan pada kertas saring untuk menandakan keberadaan glikosaminoglikan dalam cairan sulkular, dan sehingga menguatkan keberadaan glikosaminoglikan. Baru-baru ini, penelitian-penelitian ini telah dikembangkan sampai mencakup pengidentifikasian tipe-tipe glikosaminoglikan yang terdapat dalam cairan krevikular. Hyaluronan merupakan sebuah komponen cairan sulkular yang terdapat dimana-mana, tanpa mempertimbangkan tempat (terinflamasi atau tidak terinflamasi). Chondroitin sulfat merupakan glikosaminoglikan sulfat dasar yang dapat diidentifikasi dalam cairan krevikular; sedikit heparan sulfat dan dermatan sulfat juga terdapat. Konsentrasi chondroitin sulfat yang tinggi dalam cairan krevikular yang berasal dari tempat resorpsi tulang aktif telah diinterpretasi menandakan komponen ini berasal dari matriks tulang alveolar. Akan tetapi, asal-usul pasti dari glikosaminoglikan belum ditentukan. Sumber alternatif bisa berupa komposisi seluler yang relatif tinggi dari jaringan yang terinflamasi, yang darinya chondroitin sulfat permukaan-sel bisa tersita. Meskipun demikian, pengamatan bahwa kadar chondroitin sulfat yang tinggi ditemukan pada sampel-sampel yang diambil dari tempat-tempat yang tidak terinflamasi yang mengalami pergerakan gigi ortodontik benar-benar menandakan hubungan yang dekat antara kenampakan chondroitin sulfat dalam cairan krevikular dan resorpsi tulang. Meskipun manfaat pemantauan glikosaminoglikan dalam cairan krevikular masih menunggu kajian longitudinal yang sesuai, namun potesi untuk chondroitin sulfat sebagai penanda yang bermanfaat untuk resorpsi tulang aktif cukup baik dan memerlukan penyelidikian lebih lanjut.

Osteonektin. Osteonektin merupakan sebuah protein non-kolagen dari jaringan yang bermineraisasi; ini dianggap memegang peranan dalam proses mineralisasi, sehingga keberadaannya bisa menandakan peralihan tulang aktif. Protein ini telah dideteksi dalam cairan krevikular gingiva pada sebuah penelitian cross-sectional terhadap pasien-pasien yang mengalami penyakit periodontal. Jumlah protein meningkat seiring dengan peningkatan kedalaman poket. Akan tetapi, soteonektin bisa dilepaskan dari banyak tpe sel sebagai sebuah protein kejut panas. Meskipun peranan protein kejut panas belum dipahami seutuhnya, namun penelitian telah menunjukkan bahwa panas, sebuah tanda klinis utama dari inflamasi, menginduksi sintesisnya. Sehingga, osteonektin dalam cairan krevikular gingiva juga bisa terkait dengan inflamasi secara umum, sehingga bisa membedakan antara gingivitis dan periodontitis dengan keakuratan rendah.

Osteokalsin. Osteokalsin, protein matriks tulang lainnya, diseintesis oleh osteoblast. Osteokalsin telah diidentifikasi dalam cairan krevikular gingiva dan dikaji dalam kaitannya dengan parameter-parameter klinis. Tidak ada kadar osteokalsin yang signifikan dideteksi dalam cairan krevikular pada sebuah kelompok pasien yang mengalami gingivitis sedangkan pasien dengan periodontitis yang tidak diobati meunjukkan kadar osteokalsin dalam cairan krevikularnya sekitar 200 sampai 500 kali lebih tinggi dibanding kadar serum. Para peneliti menyimpulkan bahwa kadar osteokalsin bisa dianggap menunjukkan keparahan penguraian periodontal.

Fibronektin. Fibronektin, sebuah komponen normal dari serum dan jaringan konektif, telah terkait dengan aktivitas penyakit periodontal. Respons host dan enzim bakteri mampu mendegradasi fibronektin. Fragmen-fragmen fibronektin yang dihasilkan memiliki sifat-sifat biologis yang berbeda dibanding dengan molekul yang utuh (Vartio 1983) dan bisa terlibat dalam patogenesis dan penyembuhan lesi periodontal. Kadar fibronektin dalam cairan krevikular gingiva telah dikaji; molekul yang lebih utuh terdapat pada tempat-tempat sehat dibadning pada tempat-tempat periodontitis. Akan tetapi, apakah kenampakan fibronektin dalam cairan krevikular gingiva mencerminkan pemodelan ulang jaringan atau eksudasi serum masih belum jelas.

Cairan Sulkular Peri-Implan

Relevansi komponen cairan krevikular di sekitar implan gigi sekarang ini diketahui signifikan menurut statistik. Tentunya, karena anatomi jaringan lunak terhadap interfase implan cukup mirip dengan gigi dalam hal perlekatan epitelium dan keberadaan sulkus pra-implan, maka tidak ada alasan untuk mengharapkan bahwa cairan sulkular peri-implant telah dianjurkan sebagai sebuah medium yang cocok untuk pemantauan osseointegrasi dan perubahan-perubahan yang terkait dengan peri-implantitis.

Cairan sulkular peri-implant di sekitar implan dua-tahapan telah dikaji setelah bedah tahapan-kedua untuk membuka implan yang terintegrasi terhadap muatan oklusal. Lebih khusus, kadar chondroitin-4-sulfat ditemukan tinggi setelah keterpaparan dan juga setelah pemberian muatan oklusal pada implan. Penelitian-penelitian ini memberikan bukti tentang manfaat chondroitin-4-sulfat dalam cairan krevikular gingiva sebagai penanda potensial untuk kerusakan tulang, karena kontribusi terhadap komposisi cairan oleh ligamen perdontal bisa dihentikan. Karena penelitian-penelitian ini tidak menemukan adanya dermatan sulfat, sebuah komponen utama jaringan konektif gingiva, maka para peneliti menyimpulkan bahwa produk uraian dari jaringan lunak bisa dianggap tidak berkontribusi bagi komposisi cairan sulkular peri-implant.

Disamping penelitian-penelitian diatas, elemen-elemen jaringan konektif lainnya yang dikaji dalam cairan sulkular peri-implant mencakup enzim proteolitik dan enzim lisosomal, seperti cathepsin, elastase, dipeptidil peptidase, myeloperoksidase, β-glukuronidase, dan trypsin – semua berkorelasi positif dengan inflamasi peri-implant dan resorpsi tulang. Akan tetapi, seperti untuk cairan sulkular gingiva, penelitian-penelitian longitudinal yang rinci masih diperlukan sebelum analisis cairan sulkular peri-implant bisa menjadi alat diagnostik yang berterima.

Ringkasan

Walaupun pertimbangan klinis yang baik bisa dibuat dengan menggunakan prosedur diagnostik periodontal konvensional yang ada, namun keputusan yang dibuat sangat subjektif dan bisa sedikit tidak terpercaya. Tidak diragukan bahwa pengalaman klinis sering bisa menjadi satu-satunya prosedur diagnostik yang dijadikan panduan dalam periodontik. Dengan demikian, jelas kita memerlukan proses pengambilan keputusan yang lebih terinformasikan, yang dikembangkan berdasarkan kriteria diagnostik yang baik. Uji-uji diagnostik yang memberikan penilaina yang lebih akurat terhadap aktivitas penyakit periodontal dibanding metode-metode yang tersedia sekarang ini memiliki dampak signifikan terhadap penatalaksanaan penyakit. Sebagai akibatnya, bisa diperkirakan akan terus ada upaya dalam pengembangan sistem-sistem uji diagnostik. Cairan krevikular gingiva merupakan sebuah medium yang mudah dikumpulkan tidak invasif untuk penilaian perubahan jaringan periodontal. Banyak komponen dalam cairan krevikular gingiva yang telah dikaji potensinya sebagai penanda untuk kerusakan periodontal. Akan tetapi, banyak diantaranya kekurangan persyaratan ideal untuk uji diagnostik. Karena periodontitis ditandai dengan hilangnya perlekatan tulang beserta hilangnya tuang alveolar, maka sebuah penanda spesifik terhadap matriks tulang bisa menjadi indikator yang terpercaya untuk aktivitas penyakit ini.

Kita perlu berhati-hati dalam mengevaluasi sistem-sistem ini sebelum menerapkannya. Perlu selalu diingat bahwa sangat tidak mungkin satu tes akan memberikan sensitifitas dan spesifitas yang diperlukan. Justru, uji-uji yang didasarkan pada etiologi bakteri, kerentanan genetika, respons host, dan proses-proses metabolik yang terkait dengan perkembangan, progresi, dan resolusi penyakit periodontal akan digunakan bersama dengan ukuran-ukuran perubahan anatomi lainnya untuk memberikan gambaran yang akurat tentang aktivitas penyakit di masa lampau, status penyakit terkini, kemungkinan penyakit di masa yang akan datang, dan respons terhadap pengobatan.

0 comments:

Post a Comment

BlueDEX Ads
 
Bloggerized by Blogger Template