TEN (Nekrolisis Epidermal Toksik)

Saturday, January 16, 2010

PENDAHULUAN

Ditemukan pada tahun 1956 oleh Alana Lyell, nekrolisis epidermal toksik (TEN) merupakan penyakit kulit berbahaya yang umumnya ditimbulkan obat. Reaksi mukokutaneous ini ditandai dengan eritema luas, nekrosis, pengelupasan epidermis dan membran mukus bulosa yang bisa menghasilkan sepsis eksfoliasi dan kematian. Keterlibatan membran mukus bisa menghasilkan perdarahan gastrointestinal, gagal respirasi, dan komplikasi okular dan genitourinary.

   
TEN dan sindrom Stevens-Johnson (SJS) adalah reaksi kutaneous parah dan keduanya memiliki proses penyakit yang sama. Eritema multiforme besar (EMM), yang pernah dianggap sebagai jenis ringan dari spektrum penyakit ini, berbeda dengan SJS/TEN dalam hal distribusi, morfologi lesi, dan etiologi. EMM ditandai dengan lesi yang tersebar di bagian tungkai dan kepala. Lesi kulit dari SJS dan TEN sebagian besar memusat, terdiri dari pelepuhan yang muncul pada makula eritematosa dan purpurik serta melibatkan dua atau lebih permukaan mukosa. Sebuah sistem klasifikasi yang sebagian besar didasarkan pada besarnya pengelupasan epidermal dan morfologi lesi kulit membantu dalam membedakan jenis-jenis penyakit ini.
Eritema multiformis  bulosa – penyakit ini ditandai dengan target-target melingkar yang tipikal dengan 3 zona berbeda dan batas yang tegas, dominan pada ekstrimitas. Penggabungan lesi-lesi dan pengelupasan epidermal terbatas pada kurang dari 10% daerah permukaan tubuh.

SJS – ditandai dengan makula-makula eritematosa atau prupurik yang luas dan berbentuk tidak beraturan dengan pelepuhan yang terjadi pada semua atau sebagian makula. Penggabungan lesi-lesi dan pengelupasan epidermal terbatas, melibatkan kurang dari 10% daerah permukaan tubuh.

SJS-TEN timpang-tindih – ditandai dengan makula-makula eritematosa atau purpura yang luas dan berbentuk tidak beraturan dengan pelepuhan yang terjadi pada semua atau sebagian makula. Lepuh bergabung dan menghasilkan pengelupasan epidermis dan erosi pada 10-29% daerah permukaan tubuh.

TEN “berbintik” - ditandai dengan makula-makula eritematosa atau purpura dengan pelepuhan yang terjadi pada semua atau sebagian makula. Lepuh menjadi lebih besar dan menghasilkan pengelupasan epidermis dan erosi pada lebih dari 30% daerah permukaan tubuh.

TEN “tidak berbintik” - ditandai dengan daerah-daerah eritematosa yang luas tanpa lesi yang khas. Pengelupasan epidermal terjadi pada lebih dari 10% daerah permukaan tubuh.

Pemeriksaan histopatologi diperlukan dalam membedakan penyakit-penyakit ini dari penyakit kulit bulosa parah lainnya seperti sindrom kulit melecur staphylococcal atau pemphigus paraneoplastis.

Patofisiologi

Banyak mekanisme patofisiologi yang telah diusulkan untuk terjadinya TEN. Pendapat yang berkembang saat ini adalah bahwa epidermolisis (pengelupasan epidermis) merupakan akibat dari apoptosis sel keratinosit (serangkaian reaksi biokimia beraturan yang berujung pada perubahan sel dan kematian sel). Limfosit sel-T sitotoksik, yang ditemukan dalam cairan lepuh pasien TEN, diyakini menghasilkan berbagai enzim intraseluler yang menghasilkan kematian sel dengan cepat. Disamping itu, telah ditemukan hubungan yang kuat antara HLA-B*1502 dan TEN yang dipicu karbamazepin diantara warga Cina Han.

Frekuensi

Internasional. Di seluruh dunia, 0,4-1,2 kasus per 1 juta penduduk terjadi setiap tahunnya.

Mortalitas/Morbiditas

TEN memiliki tingkat mortalitas 30-40%. Pengelupasan jaringan epitelium menyebabkan kerentanan terhadap infeksi bakteri dan jamur dan predisposisi terhadap septisemia, yang merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Membran-membran mukosa juga terkena dengan luasan yang berebda dan bisa menyebabkan perdarahan gastrointestinal, gagal respirasi, abnormalitas okular, dan lesi-lesi genitoruinari. Kehilangan cairan yang signifikan akibat lesi kulit ekstensif serta ketidakmampuan mentolerir asupan cairan lewat mulut bisa berujung pada hypovolemia, nekrosis tubular akut, dan syok.
Skor keparahan sakit yang memperkirakan risiko kematian pada TEN telah dibuat dan diabsahkan (SCORTEN), yakni sebagai berikut:

- Usia >40 tahun
- Denyut jantung >120 detak per menit
- Kanker atau malignansi hematologik
- Daerah permukaan tubuh yang terkena >10%
- Kadar nitrogen urea dalam daerah >10 mmol/L (28mg/dL)
- Kadar bikarbonat serum <20 mmol/L (20 mEq/L)
- Kadar glukosa darah 14 mmol/L (252 mg/dL)

Tingkat mortalitas berdasarkan jumlah kriteria positif adalah sebagai berikut:

- 0 sampai 1 faktor = 3%
- 2 faktor = 12%
- 3 faktor = 35%
- 4 faktor = 58%
- 5 atau lebih faktor = 90%

Ras

Telah ditemukan kecenderungan genetik terhadap TEN yang dipicu karbamazepin diantara pasien Cina Han yang positif HLA-B1502.

Usia

SJS dan TEN biasanya terjadi pada dewasa meski bisa juga ditemukan pada anak-anak. Usia lebih dari 40 tahun merupakan faktor risiko independen untuk mortalitas.

GAMBARAN KLINIS

Riwayat

Kebanyakan kasus TEN ditimbulkan oleh obat, biasanya terjadi dalam 8 pekan pertama terapi. Kurang dari 5% pasien tidak melaporkan riwayat penggunaan obat. Kerabat tingkat-pertama berisiko jika ada riwayat reaksi obat kutaneous parah dalam keluarga terhadap pengobatan tertentu.

TEN pada umumnya didahului oleh gejala demam tinggi, batuk, sakit tenggorokan, dan malais. Erupsi kutan mulai terjadi sebagia ruam makular eritematosa yang berbatas tidak tegas dengan pusat-pusat purpura. Dalam periode beberapa jam sampai beberapa hari, ruam menyatu membentuk lepuh kulai (flaccid blisters) dan pengelupasan epidermal yang mirip lapisan kertas. Lesi dominan pada batang tubuh dan wajah, dan sedikit pada kulit kepala. Nyeri sering merupakan gejala yang dominan.
   
Erosi-erosi membran mukus (ditemukan pada 90% kasus TEN) pada umumnya mendahului lesi kulit. Membran mukosal yang paling sering terkena adalah orofaring kemudian mata dan genitalia. Keterlibatan rongga mulut biasanya tampak sebagai luka atau sensasi luka bakar. Sulit makan dan minum karena nyeri yang terkait dengan lesi-lesi orofaringeal. Keterlibatan genital bisa menimbulkan rasa nyeri saat buang air kecil. Permukaan-permukaan mukosal lainnya seperti esofagus, saluran intestinal, atau epitelium respirasi bisa terkena.

Fisik

Hasil pemeriksaan fisik bisa mencakup temuan-temuan berikut:

Biasanya terdapat pyrexia
Ruam TEN biasanya bermula sebagai makula-makula purpura atau makula target atipikal yang biasa dan tersebar secara memusat. Lesi-lesi kulit menyatu dan terisi cairan yang menghasilkan lepuh kulai luas. Lesi-lesi ini bisa mengerut, mengarah ke samping, dan terpisah dengan tekanan ringan (tanda Nikolsky). Lapisah dibawah kulit yang terkelupas tampak kemerah-merahan (eritematosa) dan terasa nyeri.
Keterlibatan mukosa mulut menghasilkan edema dan eritema, diikuti dengan pelepuhan. Lepuh yang pecah bisa membentuk erosi hermoragik dengan pseudomembran yang berwarna putih keabu-abuan atau bisul aftosa dangkal.
Keterlibatan okular bervariasi tingkat keparahannya dan bisa menimbulkan inflamasi ringan, erosi konjungtiva, eksudat bernanah, atau pembentukan pseudomembran.
Keterlibatan epithelium respirasi bisa menghasilkan hypersekresi bronkial, hipoksemia, infiltrat interstitial, edema paru, pneumonia bakteri, dan bronkiolitis obliterans.

Penyebab

Obat merupakan faktor pemicu utama untuk TEN. Banyak obat yang disebutkan dalam literatur sebagai agen kausatif. Akan tetapi, belum ada uji laboratorium yang mampu membuktikan etiologi obat tertentu. Hubungan kausal diduga apabila TEN terjadi selama 4 pekan pertama terapi medis, biasanya antara 1 sampai 3 pekan. Obat yang paling umum dikaitkan dengan TEN adalah sebagai berikut:

Antibiotik sulfonamida
Antikonvulsan (fenobarbital, fenitoin, karbamazepin, asam valproat)
NSAID oxicam
Allopurinol
Obat antiretroviral
Kortikosteroid
Disamping itu, agen-agen penginfeksi (seperti Mycoplasma pneumoniae, herpes virus), imunisasi, dan transplantasi organ padat atau sumsum tulang merupakan etiologi-etiologi yang potensial.

BANDING

Luka bakar (bahan kimia, okular, suhu)
Konjungtivitis
Ulserasi kornea dan keratitis ulseratif
Dermatitis, eksfoliatif
Eritema multiformis
Sindrom kulit melecur staphylococcal (SSSS)
Sindrom Stevens-Johnson
Sindrom kejutan toksik

Penyakit lain yang dipertimbangkan

Pemfigus paraneoplastis

PEMERIKSAAN

Tes Laboratorium

Tidak ada tes laboratorium khusus atau definitif yang diindikasikan. Tes dasar bisa membantu dalam merencanakan terapi simptomatik atau suportif.
- Keterlibatan kulit difus bisa menyebabkan kehilangan cairan signifikan dan abnormalitas elektrolit. Gagal ginjal bisa terjadi karena syok hypovolemik atau sepsis.
- Kultur darah, kulit dan urin harus diperiksa.

Tes Radiologi

Tidak ada pemeriksaan pencitraan spesifik yang diindikasikan
Radiografi dada harus dilakukan apabila terjadi gawat napas karena inflamasi trakeobronkial bisa menyebabkan predisposisi terhadap penyakit paru interstitial difus atau pneumonia.

Tes-Tes Lain
TEN didiagnosa dengan analisis histopatologi. Biopsi kulit, yang diambil pada tahap yang sedini mungkin, penting dalam menegakkan diagnosis yang akurat dan menjadi panduan terapi. Dengan demikian, direkomendasikan adanya keterlibatan ahli kulit dan dermopatologis sejak awal.


PENGOBATAN

Perawatan Pra-Rumah Sakit
Pada TEN parah, fungsi kulit sebagai pelindung terganggu. Sehingga, kontaminasi dan evaporasi harus diminimalisir. Pasien harus diobati sebagai seorang pasien yang memiliki luka-bakar intensif, yakni dengan pengaplikasian pembalut yang steril.
Status paru dan cairan harus dipantau dengan cermat.
Perawatan di UGD

Dua elemen terpenting dalampengobatan TEN adalah penghentian pemakaian obat penyebab dan perujukan ke unit luka bakar. Pengenalan obat kausatif secara dini, penghentian penggunaan obat, dan perujukan ke unit luka bakar merupakan kunci untuk keberhasilan pengobatan. Bukti menunjukkan bahwa penghentian pemakaian obat kausatif secara dini dan perujukan dengan cepat ke unit luka bakar terkait dengan prognosis yang lebih baik.
   
Perawatan di UGD harus diarahkan untuk meminimalisir kehilangan cairan dan elektrolit dan mencegah infeksi sekunder. Manajemen cairan dan elektrolit secara agresif, pengendalian nyeri, dan perawatan kulit dengan sangat teliti penting dilakukan. Pasien yang memiliki keterlibatan kulit luas memerlukan pengisolasian dan lingkungan yang steril.
Daerah erosi kulit harus ditutupi dengan pembalut pelindung yang tidak lengket seperti kasa petroleum.
Distres respirasi bisa terjadi karena pengelupasan mukosal dan edema dan bisa memerlukan intubasi endotrakea dan ventilasi.
Perak sulfadizin harus dihindari penggunaannya  karena merupakan turunan sulfonamida dan bisa memicu TEN.
Antibiotik profilaksis tidak diindikasikan selama tidak diduga kuat terdapat sepsis atau sindrom kulit melecur staphylococcal.

Tidak ada pengobatan spesifik yang telah terbukti efektif, termasuk plasmaferesis, kortikosteroid, siklofosfamida, siklosporin, inhibitor TNF-α, dan globulin imun intravena.

Segera hentikan penggunaan obat apapun yang berpotensi sebagia agen kausatif (jika ada diidentifikasi).

Konsultasi

Secara umum, pasien TEN terbantu dengan pendekatan tim untuk diagnosis dan penatalaksanaan, yang mencakup seorang ahli kulit, dermatopatologis, ahli bedah lukah bakar, dan dokter intensivist.
Pasien suspek TEN harus dirujuk ke unit luka bakar secepat mungkin
Ahli kulit bisa membantu proses diagnosis, biopsi, dan pengobatan rawat inap.
Konsultasi ofthalmologi pasien rawat inap bermanfaat untuk membantu dalam pengobatan manifestasi okluar dan dampak jangka panjang.

FOLLOW-UP

Perawatan Tambahan untuk Pasien Rawat Inap

Perawatan yang utama adalah perawatan suportif sampai epitelium beregenerasi. Tindakan-tindakan suportif mencakup pemisahan pasien, penyimbangan cairan dan elektrolit, dukungan gizi, penatalaksanaan nyeri, dan pembalut pelindung. Obat kumur anestetik bisa menghindari ketidaknyamanan yang terkait dengan lesi mulut. Perawatan luka yang cermat diperlukan untuk mencegah infeksi sekunder. Lesi-lesi kutan sembuh dalam waktu sekitar 2 pekan; lesi membran mukosa memerlukan waktu lebih lama.

Perujukan

Pasien yang suspek TEN harus dirujuk ke unit luka bakar untuk menjalani penatalaksanaan luka oleh ahli dan perawatan multidisiplin yang komprehensif.

Komplikasi

Berbagai komplikasi bisa timbul sebagai akibat dari inflamasi membran kutan dan mukosal yang luas dan nekrosis.
- Kulit: kehilangan epitelium menyebabkan predisposisi terhadap septicemia (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, spesies gram-negatif, dan Candida albicans)
- Membran mukus: Ulserasi berbagai membran mukosal menghasilkan nyeri, scarring, dan pembentukan striktur. Permukaan yang terkena mencakup mulut, mata, dan mukosa urogenital.
- Paru: Inflamasi epithelium respirasi menghasilkan hypersekresi bronkial, hipoksemia, infiltrat interstitial, edema paru, pneumonia bakterial, dan obliterans bronkiolitis.
- Gastrointestinal: Perdarahan gastrointestinal karena inflamasi usus.
- Ginjal: Hypovolemia terjadi karena asupan makanan yang terganggu lewat mulut dan/atau syok septik menyebabkan hypoperfusi ginjal, nekrosis tubular akut, dan insufisiensi ginjal.

Prognosis

Prognosis keseluruhan dari TEN adalah buruk, dengan tingkat mortalitasi mencapai 40%. Dampa utama umumnya terbatas pada sistem-sistem organ yang terkena, yakni, kulit dan membran mukosa. Lesi-lesi mukosal sembuh dengan meninggalkan bekas (scarring).
- Kutaneous: Scarring bisa terjadi pada daerah-daerah infeksi atau pada titik-titik tekanan. Hyperpigmentasi postinflammatory dan abnormalitas pertumbuhan kuku sering terjadi.
- Okular: Komplikasi pada umumnya terjadi karena keratinsasi abnormal konjungtiva tarsal. Sindrom mirip Sjogren dengan sekresi lakrimal berkurang menyebabkan mata kering dan menyebabkan predisposisi terhadap abrasi kornea dan scarring kornea dengan neovaskularisasi. Disamping itu, pasien telah dilaporkan memiliki palpebral synechiae, entropion, atau symblepharon (perlekatan kelopak mata).
- Mulut: Lesi oral dan bibir biasanya sembuh tanpa komplkasi, tetapi striktur kerongkongan dan esofagus telah dilaporkan.
- Genitali: Vulvovaginal synechiae dan phimosis telah dilaporkan dalam literatur.

Aspek Hukum/Medis

Tidak merujuk kasus suspek TEN ke unit luka bakar
Tidak menghentikan penggunaan yang berpotensi sebagai agen kausatif atau pemberian terapi farmakologi yang tidak perlu yang bisa lebih memperburuk TEN.

Pertimbangan Khusus

Pasien usia lanjut memiliki prognosis yang buruk

0 comments:

Post a Comment

BlueDEX Ads
 
Bloggerized by Blogger Template