Nekrolisis Epidermal Toksik (TEN)
Sinonim: Sindrom Lyell, sesuai nama Alan Lyell yang pertama kali menemukan 4 kasus Nekrolisis Epidermal Toksik di tahun 1965 sebagai “erupsi yang menyerupai luka bakar pada kulit akibat terkena cairan panas (scalding)”
Nekrolisis Epidermal Toksik (TEN) merupakan reaksi mukokutaneous khas onset akut dan berpotensi mematikan, yang biasanya terjadi setelah dimulainya pengobatan baru.
Nekrolisis epidermal ketebalan-penuh terjadi menghasilkan erythema, pelepuhan luas dan/atau pengelupasan lapisan-lapisan kulit sehingga menyisakan kulit yang tidak memiliki lapisan pelindung. Kulit memiliki kenampakan yang mirip dengan luka bakar akibat terkena air panas atau uap panas (scald). TEN biasanya mengenai batang tubuh, wajah dan satu atau lebih membran mukus.
TEN dianggap oleh beberapa orang sebagai sebuah spektrum penyakit yang mencakup erythema multiforme, sindrom Stevens-Johnson (SJS) dan Nekrolisis Epidermal Toksik (TEN). Akan tetapi, yang lain menyebutkan bahwa karena erythema multiforme terkait dengan infeksi yang mencakup virus herpes simplex dan Mycoplasma penumoniae, sedangkan SJS dan TEN adalah reaksi pelepuhan nekrolitik terhadap obat-obat tertentu, maka erythema multiforme tidak bisa diklasifikasikan sebagai bagian dari spektrum penyakit yang sama.
Sistem klasifikasi lain didasarkan pada fakta bahwa SJS dan TEN adalah kondisi-kondisi terkait yang bisa dibedakan menurut besarnya keterlibatan kulit. Kurang dari 10% epidermis terkelupas pada sindrom Stevens-Johnson dan >30% pada TEN.
Etiologi
Diduga ada reaksi hypersensitifitas yang diperantarai kompleks-imun terhadap keberadaan metabolit-metabolit obat toksik yang terakumulasi dalam kulit. Reaksi ini menghasilkan kerusakan keratinosit.
Infeksi, tumor ganas, dan vaksinasi juga telah diduga sebagai etiologi mungkin lainnya. Mungkin tidak ada pemicu yang pasti (TEN idiopatik).
Faktor Risiko
Obat tertentu: biasanya reaksi mulai terjadi dalam 4 sampai 8 pekan setelah dimulainya penggunaan obat baru. Ada banyak obat yang termasuk, yang paling umum adalah sebagai berikut:
- Sulfonamida
- Ampisilin
- Antikonvulsan, khususnya fenobarbiton,fenitoin,karbamazepin, valproat
- Allopurinol
- Antiretroviral
- Kortikosteroid
- NSAID, khususnya turunan “oxicam” seperti piroxicam.
Reaksi ini lebih jarang dipicu oleh beberapa imunisasi dan setelah transplantasi sumsum tulang atau transplantasi organ. Manifestasi penyakit graft-versus-host pada kulit dianggap memiliki etiologi yang mirip dengan TEN.
Infeksi seperti mycoplasma dan HIV juga terkait
SLE dan tumor ganas diduga meningkatkan risiko TEN.
Epidemiologi
Kejadian di seluruh dunia adalah 0,5 sampai 1,4 kasus per 1 juta penduduk per tahun.
Perempuan lebih umum terkena
Bisa mengenai semua kelompok usia tetapi lebih umum pada orang tua, kemungkinan karena meningkatnya jumlah obat yang dikonsumsi oleh orang tua.
Presentasi
Ada fase prodromal yang berlangsung 2-3 hari hingga sampai 3 pekan disertai demam, gejala-gejala yang mirip URT1, ruam, konjungtivitis (32%), pharyngitis (25%), pruritus (28%), malaise/kelelahan, arthralgia dan myalgia.
Keterlibatan membran mukus terjadi di awal pada 90% kasus dan umumnya mendahului gejala-gejala lain. Mukosa konjungtiva, bukal, nasal, faringeal, trakeobronkial,perineal, vaginal, uretral, dan mukosa anal semuanya bisa terlibat.
Sebuah ruam papular atau makular yang “terbakar/nyeri” kemerah-merahan dengan batas tidak tegas kemudian terbentuk membentang mulai dari wajah sampai batang-tubuh atas. Pelepuhan terjadi dan kemudian bergabung. Epidermis bisa terkelupas.
Kemungkinan ada hyperpyreksia.
Hypotensi dan tachykardia bisa terjadi akibat dehidrasi dan hypovolemia.
Tanda Nikolsky: Jika daerah-daerah kulit yang tampak normal diantara lesi-lesi digaruk, epidermis dengan mudah terkelupas dari permukaannya.
Diagnosa banding
Sindrom SSS (sindrom kulit melecur staphylococcal)
Sindrom ini berbeda dengan TEN dalam hal ada infeksi oleh stahylococcus. Toksin yang dihasilkan oleh bakteri ini menyebabkan pelepuhan intraepidermal. Keterlibatan orofaringeal cukup jarang dan penyakit sistemik cenderung kurang parah pada SSSS. Ini lebih umum mengenai anak-anak dan jarang mengenai orang dewasa, karena orang dewasa biasnaya memiliki antibodi yang cukup untuk menanggalkan eksotoksin, dan lebih mampu mengekskresikan toksin melalui ginjal. Pengobatan dilakukan dengan luka bakar, dan dengan antibiotik. Mortalitas pada anak-anak adalah sekitar 4% (~50% pada orang dewasa). Kondisi ini dibedakan dengan TEN berdasarkan biopsy kulit atau potongan kulit terkelupas yang dibekukan. Pada TEN, kerusakan lebih dalam di dermis dibanding pada SSSS.
Diagnosa banding lainnya
Luka bakar (bahan kimia, cahaya atau panas)
Bullous impetigo
Pemphigus, pemphigoid (umumnya yang memiliki onset lebih lambat)
Epidermolysis bullosa hereditaria
SLE
Demam skarlatina (deskuamasi tetapi tidak ada pelepuhan)
Erupsi-erupsi terkait obat lainnya
Erythema multiforme
Lichen planus bullous
Sindrok shock toksik (reaksi yang diperantarai toksin terhadap infeksi staphylococcal)
Dermatitis eksfoliatif
Pemeriksaan
Tidak ada uji yang sifatnya menguatkan
Biopsi kulit dan hapusan immunofluoresensi harus dipertimbangkan jika pemphigus/pemphigoid diduga. Ada nekrosis epidermal ketebalan penuh pada TEN ditambah pengelupasan epidermal.
FBC, U&E, albumin, total protein dan proteinuria harus selalu dipantau dari dekat.
Screening daerah, urin dan kultur kulit harus dikumpulkan.
Keterlibatan banyak organ terjadi ketika TEN berkembang.
Penatalaksanaan
Saat ini belum ada resimen pengobatan spesifik yang diterima secara umum.
Pasien memerlukan perujukan ke sebuah unit dimana mereka mendapatkan perawatan intensif, idealnya unit luka-bakar atau HDU/ITU. Pendekatan multidisiplin untuk pengobatan mencakup ahli kulit, dokter umum, ahli bedah, perawat dan fisioterapis.
Pendeteksian dan penghilangan agen kausatif potensial diperlukan.
Pengobatan sebagian besar mendukung. Cairan dan elektrolit, infeksi dan status gizi semuanya memerlukan pemantauan yang sangat cermat. Pembalut, pelembut dan larutan garam bisa diberikan padakulit yang terkena.
Debridema daerah nekrosis dari kulit mungkin diperlukan. Dermis yang terpapar memelukan perlindungan dengan graft kulit untuk mencegah kehilangan cairan dan protein dan infeksi serta untuk mengendalikan nyeri.
Antibiotik pada umumnya tidak diberikan secara profilaksis.
Kesehatan mulut dan pengobatan ophthalmologi, termasuk pelicin (lubricant) dan antibiotik topikal dibutuhkan.
Pengobatan antikoagulasi mengurangi risiko thromboembolisme.
Steroid dosis tinggi terkadang digunakan, tetapi justifikasi penggunaannya masih kurang, dan beberapa penelitian telah menunjukkan mortalitas yang meningkat berkaitan dengan penggunaannya.
Immunoglobulin manusia intravena menunjukkan hasil positif pada beberapa trial tetapi temuan ini banyak ditentang.
Terapi-terapi lain yang telah digunakan antara lain plasmapheresis, siklofosfamida, pentoxyfilin, thalidomid, antibodi anti TNF-α dan siklosporin A dengan hasil yang tidak menentu.
Dengan sedikitnya pasien yang terlibat dalam trial-trial yang dilakukan dan kesulitan mendaftarkan pasien yang sakit kritis berarti bahwa bukti definitif sulit untuk diperoleh. Trial terkontrol acak multisenter diperlukan untuk mencari pengobatan bagi TEN.
Komplikasi
Sepsis kulit yang luas dan septisemia (50% kematian pada TEN terkait dengan komplikasi ini).
Penumonia dan gagal pernanfasan
Dehidrasi (kehilangan cairan meningkat, ketidakmampuan minum jika mulut terlibat).
Syok hypovolemik dan nekrosis tubular akut.
Gangguan termoregulatori
Kerusakan mata, keterlibatan kornea dan kebutaan (509% pasien TEN menjadi buta).
Stomatitis dan mukositis
Perdarahan gastrointestinal
Embolisme paru
Striktur esofageal dan dysphagia
Lesi dan erosi genitourinari
Hypo- atau hyerpigementasi kulit; kemungkinan ada scarring jika terjadi infeksi.
Prognosis
Tingkat mortalitas adalah antara 10-70%. Tergantung pada kualitas perawatan dan cepatnya penegakan diagnosis dan pengobatan. Skor keparahan-sakit telah dibuat yang disebut SCORTEN. Skor 1 diberikan untuk masing-masing faktor prognostik berikut jika ada:
Usia >40
Denyut jantung >120 detak/menit
Keberadaan kanker atau malignansi hematologik
Daerah permukaan tubuh yang terlibat >10%
Kadar urea darah >10mmol/L
Kadar bikarbonat serum <20mmol/L
Kadar glukosa serum >14mmol/L
Risiko mortalitas selanjutnya bisa dikaitkan dengan skor-skor yang diperoleh:
Skor 0-1: 3,2%
Skor 2: 12,1%
Skor 3: 35,3%
Skor 4: 58,3%
Skor ≥ 5: 90%
Nekrolisis Epidermal Toksik (TEN) merupakan reaksi mukokutaneous khas onset akut dan berpotensi mematikan, yang biasanya terjadi setelah dimulainya pengobatan baru.
Nekrolisis epidermal ketebalan-penuh terjadi menghasilkan erythema, pelepuhan luas dan/atau pengelupasan lapisan-lapisan kulit sehingga menyisakan kulit yang tidak memiliki lapisan pelindung. Kulit memiliki kenampakan yang mirip dengan luka bakar akibat terkena air panas atau uap panas (scald). TEN biasanya mengenai batang tubuh, wajah dan satu atau lebih membran mukus.
TEN dianggap oleh beberapa orang sebagai sebuah spektrum penyakit yang mencakup erythema multiforme, sindrom Stevens-Johnson (SJS) dan Nekrolisis Epidermal Toksik (TEN). Akan tetapi, yang lain menyebutkan bahwa karena erythema multiforme terkait dengan infeksi yang mencakup virus herpes simplex dan Mycoplasma penumoniae, sedangkan SJS dan TEN adalah reaksi pelepuhan nekrolitik terhadap obat-obat tertentu, maka erythema multiforme tidak bisa diklasifikasikan sebagai bagian dari spektrum penyakit yang sama.
Sistem klasifikasi lain didasarkan pada fakta bahwa SJS dan TEN adalah kondisi-kondisi terkait yang bisa dibedakan menurut besarnya keterlibatan kulit. Kurang dari 10% epidermis terkelupas pada sindrom Stevens-Johnson dan >30% pada TEN.
Etiologi
Diduga ada reaksi hypersensitifitas yang diperantarai kompleks-imun terhadap keberadaan metabolit-metabolit obat toksik yang terakumulasi dalam kulit. Reaksi ini menghasilkan kerusakan keratinosit.
Infeksi, tumor ganas, dan vaksinasi juga telah diduga sebagai etiologi mungkin lainnya. Mungkin tidak ada pemicu yang pasti (TEN idiopatik).
Faktor Risiko
Obat tertentu: biasanya reaksi mulai terjadi dalam 4 sampai 8 pekan setelah dimulainya penggunaan obat baru. Ada banyak obat yang termasuk, yang paling umum adalah sebagai berikut:
- Sulfonamida
- Ampisilin
- Antikonvulsan, khususnya fenobarbiton,fenitoin,karbamazepin, valproat
- Allopurinol
- Antiretroviral
- Kortikosteroid
- NSAID, khususnya turunan “oxicam” seperti piroxicam.
Reaksi ini lebih jarang dipicu oleh beberapa imunisasi dan setelah transplantasi sumsum tulang atau transplantasi organ. Manifestasi penyakit graft-versus-host pada kulit dianggap memiliki etiologi yang mirip dengan TEN.
Infeksi seperti mycoplasma dan HIV juga terkait
SLE dan tumor ganas diduga meningkatkan risiko TEN.
Epidemiologi
Kejadian di seluruh dunia adalah 0,5 sampai 1,4 kasus per 1 juta penduduk per tahun.
Perempuan lebih umum terkena
Bisa mengenai semua kelompok usia tetapi lebih umum pada orang tua, kemungkinan karena meningkatnya jumlah obat yang dikonsumsi oleh orang tua.
Presentasi
Ada fase prodromal yang berlangsung 2-3 hari hingga sampai 3 pekan disertai demam, gejala-gejala yang mirip URT1, ruam, konjungtivitis (32%), pharyngitis (25%), pruritus (28%), malaise/kelelahan, arthralgia dan myalgia.
Keterlibatan membran mukus terjadi di awal pada 90% kasus dan umumnya mendahului gejala-gejala lain. Mukosa konjungtiva, bukal, nasal, faringeal, trakeobronkial,perineal, vaginal, uretral, dan mukosa anal semuanya bisa terlibat.
Sebuah ruam papular atau makular yang “terbakar/nyeri” kemerah-merahan dengan batas tidak tegas kemudian terbentuk membentang mulai dari wajah sampai batang-tubuh atas. Pelepuhan terjadi dan kemudian bergabung. Epidermis bisa terkelupas.
Kemungkinan ada hyperpyreksia.
Hypotensi dan tachykardia bisa terjadi akibat dehidrasi dan hypovolemia.
Tanda Nikolsky: Jika daerah-daerah kulit yang tampak normal diantara lesi-lesi digaruk, epidermis dengan mudah terkelupas dari permukaannya.
Diagnosa banding
Sindrom SSS (sindrom kulit melecur staphylococcal)
Sindrom ini berbeda dengan TEN dalam hal ada infeksi oleh stahylococcus. Toksin yang dihasilkan oleh bakteri ini menyebabkan pelepuhan intraepidermal. Keterlibatan orofaringeal cukup jarang dan penyakit sistemik cenderung kurang parah pada SSSS. Ini lebih umum mengenai anak-anak dan jarang mengenai orang dewasa, karena orang dewasa biasnaya memiliki antibodi yang cukup untuk menanggalkan eksotoksin, dan lebih mampu mengekskresikan toksin melalui ginjal. Pengobatan dilakukan dengan luka bakar, dan dengan antibiotik. Mortalitas pada anak-anak adalah sekitar 4% (~50% pada orang dewasa). Kondisi ini dibedakan dengan TEN berdasarkan biopsy kulit atau potongan kulit terkelupas yang dibekukan. Pada TEN, kerusakan lebih dalam di dermis dibanding pada SSSS.
Diagnosa banding lainnya
Luka bakar (bahan kimia, cahaya atau panas)
Bullous impetigo
Pemphigus, pemphigoid (umumnya yang memiliki onset lebih lambat)
Epidermolysis bullosa hereditaria
SLE
Demam skarlatina (deskuamasi tetapi tidak ada pelepuhan)
Erupsi-erupsi terkait obat lainnya
Erythema multiforme
Lichen planus bullous
Sindrok shock toksik (reaksi yang diperantarai toksin terhadap infeksi staphylococcal)
Dermatitis eksfoliatif
Pemeriksaan
Tidak ada uji yang sifatnya menguatkan
Biopsi kulit dan hapusan immunofluoresensi harus dipertimbangkan jika pemphigus/pemphigoid diduga. Ada nekrosis epidermal ketebalan penuh pada TEN ditambah pengelupasan epidermal.
FBC, U&E, albumin, total protein dan proteinuria harus selalu dipantau dari dekat.
Screening daerah, urin dan kultur kulit harus dikumpulkan.
Keterlibatan banyak organ terjadi ketika TEN berkembang.
Penatalaksanaan
Saat ini belum ada resimen pengobatan spesifik yang diterima secara umum.
Pasien memerlukan perujukan ke sebuah unit dimana mereka mendapatkan perawatan intensif, idealnya unit luka-bakar atau HDU/ITU. Pendekatan multidisiplin untuk pengobatan mencakup ahli kulit, dokter umum, ahli bedah, perawat dan fisioterapis.
Pendeteksian dan penghilangan agen kausatif potensial diperlukan.
Pengobatan sebagian besar mendukung. Cairan dan elektrolit, infeksi dan status gizi semuanya memerlukan pemantauan yang sangat cermat. Pembalut, pelembut dan larutan garam bisa diberikan padakulit yang terkena.
Debridema daerah nekrosis dari kulit mungkin diperlukan. Dermis yang terpapar memelukan perlindungan dengan graft kulit untuk mencegah kehilangan cairan dan protein dan infeksi serta untuk mengendalikan nyeri.
Antibiotik pada umumnya tidak diberikan secara profilaksis.
Kesehatan mulut dan pengobatan ophthalmologi, termasuk pelicin (lubricant) dan antibiotik topikal dibutuhkan.
Pengobatan antikoagulasi mengurangi risiko thromboembolisme.
Steroid dosis tinggi terkadang digunakan, tetapi justifikasi penggunaannya masih kurang, dan beberapa penelitian telah menunjukkan mortalitas yang meningkat berkaitan dengan penggunaannya.
Immunoglobulin manusia intravena menunjukkan hasil positif pada beberapa trial tetapi temuan ini banyak ditentang.
Terapi-terapi lain yang telah digunakan antara lain plasmapheresis, siklofosfamida, pentoxyfilin, thalidomid, antibodi anti TNF-α dan siklosporin A dengan hasil yang tidak menentu.
Dengan sedikitnya pasien yang terlibat dalam trial-trial yang dilakukan dan kesulitan mendaftarkan pasien yang sakit kritis berarti bahwa bukti definitif sulit untuk diperoleh. Trial terkontrol acak multisenter diperlukan untuk mencari pengobatan bagi TEN.
Komplikasi
Sepsis kulit yang luas dan septisemia (50% kematian pada TEN terkait dengan komplikasi ini).
Penumonia dan gagal pernanfasan
Dehidrasi (kehilangan cairan meningkat, ketidakmampuan minum jika mulut terlibat).
Syok hypovolemik dan nekrosis tubular akut.
Gangguan termoregulatori
Kerusakan mata, keterlibatan kornea dan kebutaan (509% pasien TEN menjadi buta).
Stomatitis dan mukositis
Perdarahan gastrointestinal
Embolisme paru
Striktur esofageal dan dysphagia
Lesi dan erosi genitourinari
Hypo- atau hyerpigementasi kulit; kemungkinan ada scarring jika terjadi infeksi.
Prognosis
Tingkat mortalitas adalah antara 10-70%. Tergantung pada kualitas perawatan dan cepatnya penegakan diagnosis dan pengobatan. Skor keparahan-sakit telah dibuat yang disebut SCORTEN. Skor 1 diberikan untuk masing-masing faktor prognostik berikut jika ada:
Usia >40
Denyut jantung >120 detak/menit
Keberadaan kanker atau malignansi hematologik
Daerah permukaan tubuh yang terlibat >10%
Kadar urea darah >10mmol/L
Kadar bikarbonat serum <20mmol/L
Kadar glukosa serum >14mmol/L
Risiko mortalitas selanjutnya bisa dikaitkan dengan skor-skor yang diperoleh:
Skor 0-1: 3,2%
Skor 2: 12,1%
Skor 3: 35,3%
Skor 4: 58,3%
Skor ≥ 5: 90%
Comments
Post a Comment