KOMPRESI SARAF KRONIS

Friday, January 15, 2010

Pembahasan sebelumnya sebagian besar meninjau efek lesi-lesi akut terhadap sistem saraf perifer. Banyak kondisi-kondisi yang bersifat kronis dan disebabkan oleh kompresi, tetapi mempengaruhi saraf-saraf perifer. Kondisi-kondisi ini bisa dikelompokkan sebagai entrapment neuropathy (Tabel 4-7). Walaupun pembahasan lengkap tentang terbagai tipe persentasi klinis dari entrapment neuropathy tidak disajikan dalam bab ini, namun patofisiologi dasar dan kenampakan histologis kompresi juga ditinjau. Seperti dengan neuropati kompresi akut, kita sulit melakukan pemeriksaan histologis pada manusia yang mengalami sindrom penjebakan saraf kronis. Model-model hewan yang menunjukkan patologi serupa dengan yang diketahui ada pada manusia merupakan alternatif yang paling berterima.


Untungnya, model kompresi saraf kronis pada hewan terjadi secara alami pada hewan marmot. Pada hewan marmot yang berumur 2 tahun atau lebih, terdapat kompresi saraf medianus dan saraf ulnar pada pergelangan tangan. Bagian-bagian histologis dari saraf medianus yang terletak berjauhan, melintasi, atau dekat dengan pergelangan tangan pada hewan yang lebih tua dibandingkan dengan yang lebih muda untuk menilai jumlah demyelinasi yang ada. Ada dua kategori lesi yang ditemukan. Yang pertama sebagian besar terdiri dari serat-serat demyelinasi pada pergelangan tangan dengan sedikit atau tidak ada perubahan degeneratif akibat degenerasi Wallerian. Kandungan serat saraf besar (diameter lebih dari 6 µm) dan saraf kecil (diameter 2-5 µm) yang berdekatan dengan pergelangan tangan tidak mengalami perubahan. Dengan kata lain, demyelinasi pada pergelangan tangan tanpa degenerasi Wallerian tidak mengarah pada pengurangan serat di dekat lesi. Kategori lesi saraf kedua ditemukan pada kebanyakan hewan tua dimana demyelinasi yang ditemukan sebelumnya pada pergelangan tangan telah berkembang menjadi degenerasi Wallerian. Dalam hal ini, distribusi serat dari saraf yang berdekatna dengan pergelangan tangan menunjukkan pengurangan serat kecil yang sangat sedikit, tetapi terjadi pengurangan kandungan serat besar sekurang-kurangnya 50%. Peranan temuan pada model marmot ini adalah bahwa kompresi kronis yang enyebabkan degenerasi Wallerian bisa menghasilkan perubaan kandungan serat di dekat tepat lesi. Berbeda dengan lesi kompresif akut, kenampakan histologis saraf yang mengalami kompresi kronis cukup berbeda.

Ingat bahwa pada lesi kompresif akut terdapat pelipatan salah satu area paranodal kedalam area berikutnya dengan polaritas sedemikian rupa sehingga arah pelipatan diarahkan jauh dari kedua ujung manset. Sebuah tipe lesi yang agak berbeda pada marmot ditemukan untuk lesi kronis. Lebh khusus, untuk jarak sekitar 20 mm di sekitar pergelangan tangan terdapat penipisan myelin untuk masing-masing daerah antar-node menuju ke lesi. Ujung berlawanan dari antar-node menunjukkan akumulasi myein. Temuan ini juga terjadi pada daerah yang jauh dari tempat kompresi. Sisi yang berumbi (bulbous) secara konsisten jauh dari daerah pergelangan tangan baik dekat maupun jauh ke pergelangan tangan. Distorsi anatomik yang mengutub ini dijelaskan sebagai sekumpulan berudu pada salah satu sisi lesi, dimana ekor diarahkan terhadap lesi (Gbr. 4-20). Pada hewan yang lebih muda hanya terdapat asimetri myelin. Bersamaan dengan menuanya hewan, lesi berudu menjadi lebih jelas, yang pada akhirnya berkembang menjadi demyelinasi dibawah zona kompresif dengan remuelinasi. Pada lesi yang suda lama, degenerasi Wallerian diamati terjadi dalam zona yang mengalami demyelinasi.

Mikroskop elektron menunjukkan rincian distorsi anatomik ini dan menunjukkan sebuah mekanisme yang mungkin. Kenampakan abnormal myelin yang berdekatan dan berjauhan dengan daerah yang terkompres menunjukkan bahwa terdapat kelicinan lamella myelin internal. Kelicinan ini diarahkan jauh dari lesi, sehingga mewakili bagian yang tipis atau bagian ekor. Semakin ke bagian kepala dari lesi, jumlah penipisan myelin semakin meningkat hingga melibatkan lebih banyak antar-node. Myelin ini selanjutnya "didorong" ke daerah paranodal berlawanan, sehingga terakumulasi pada area ini dan menghasilkan ujung yang berumbi (bulbous). Pada tempat paranodal yang berumbi (bulbous), terdapat lekukan dan splitting (perpecahan) myelin (Gambar 4-21).

Gaya-gaya kompresif yang konstan dan repetitif diyakini menghasilkan gelombang tekanan. Gelombang tekanan dihasilkan dalam daerah sentral zona kompresi dan diarahkan ke arah yang dekat dan jauh dari tempat ini yang berkurang seiring dengan pengurangan jarak (Gbr. 4-21). Gaya-gaya yang diarahkan ini selanjutnya bisa bekerja pada saraf untuk "menekan" myelin menjauh dari darah-daerah sentral penjebakan. Tepat dibawah zona pembatas terdapat demyelinasi lengkap dan degenerasi Wallerian. Pada salah satu sisi lesi terdapat distorsi myelin yang semakin berkurang seiring dengan pertambahan jarak dari lesi. Jika kita membuka gulungan daun myelin akan terlihat perpindahan lamella dalam (Gbr. 4-21). Dalam mendukung keteraplikasian model ini pada manusia terdapat temuan histologis tentang distorsi-distorsi anatomi serupa yang melibatkan saraf medianus pada pergelangan tangan dan serat-serat ulnar pada siku, dan saraf kutaneous femoral lateral di sekitar ligaen inguinal.

Pada manusia terdapat bukti elektrofisiologis yang banyak untuk tundaan atau pelambatan konduksi, pemblokiran konduksi, produksi impuls ektopik, dan degenerasi Wallerian pada sindrom penjebakan saraf kronis. Kelatenan motorik distal dan kecepatan konduksi dinilai dengan mengukur serat-serat motorik penghantar. Telah ditunjukkan secara jelas bahwa serat-serat myelinasi terbesar dipengaruhi terlebih dahulu pada lesi kompresif. Basis patologi untuk lambatnya kelatenan dan keceopatan oknduksi adalah adanya dimyelinasi yang diamati dalam serat-serat penghantar cepat dan serat-serat bermyelinasiStimulasi saraf medianus selama intervensi operatif sindrom carpal tunnel menunjukkan bahwa terjadi penurunan konduksi lintas terowongan karpal dengan hambatan konduksi pada sekitar 25% serat. Temuan ini menandakan bahwa pasien yang mengalami kelemahan signifikan paling besar kemungkinannya mengalami degenerasi Walerian untuk menginmabgi hilangnya kekuatan otot. Dengan terus menyelidiki kecepatan konduksi serat-serat sensoris dan motoris selama dan setelah intervensi operatif, ada kemungkinan untuk menentukan perjalanan recovery untuk saraf-saraf yang cedera. Penelitian-penelitian mikroelektroda intraneural telah menunjukkan bahwa dalam beberapa menit setelah dilakukan bedah pembebasan saraf, serat-serat sensoris yang sebelumnya terhambat mulai berfungsi kembali. Disamping itu, dalam tiga bulan  setelah pembebasan karpal tunnel banyak pasien menunjukkan peningkatan kecepatan konduksi yang signifikan baik berjauhan maupun pada segmen neural yang terkena. Temuan ini menunjukkan bahwa saraf-saraf yang direcovery paling besar emungkinannya telah mengalami hambatan konduksi dan/atau demyelinasi segmental, yang berada dalam kerangka waktu recovery. Laju recovery yang cepat ini menentukan regenerasi saraf-saraf yang tersumbat sebelumnya.

Pengamatan yang lebih menarik adalah menurunnnya konduksi saraf motorik yang berdekatna ke tempat lesi pada sndrom kompresif, khususnya sindrom carpal tunnel. Kita tidak bisa menyimpulkan bahwa temuan ini merupakan indikasi dari degenerasi retrogade yang berdekatan tempat lesi, misal, dalam terowongan karpal saraf medianus berdegenerasi menjadi lengan bawah mid- atau proksimal. Tidak ada yang meragukan bahwa perubahan mundur (retrograde) terjadi dalam transeksi saraf dimana degenerasi Wallerian merupakan sebuah komponen utama lesi. Perubahan retrograde pada lesi-lesi kronis belum dapat ditunjukkan jika hanya demyelinasi yang terjadi. Akibatnya harus ada beberapa penjelasan lain untuk temuan yang umum ini. Penting untuk mempertimbangkan dua faktor, yaitu: (1) patologi neuropati penjebakan kronis, dan (2) teknik perekaman yang digunakan untuk mengamati pontesial motoris atau sensoris. Ingat bahwa terdapat demyelinasi preferensial dan pengurangan serat-serat saraf myelinasi terbesar (penghantar cepat) hanya pada tempat lesi atau pada 1-2 cm proksimal. Segmen kecil demyelinasi ini tidak menjelaskan pengurangan kecepatan konduksi saraf yang mengenai seluruh segmen lengan bawah. Kecepatan konduksi saraf lengan bawah untuk serat sensoris dan motoris biasanya dilakukan dengan menstimulasi saraf median pada pergelangan tangan dan siku disamping catatan dari tonjolan thenar dan digit untuk serat motorik dan sensoris, masing-masing. Aspek penting dari teknik ini adalah bahwa impus harus melintasi segmen saraf yang terkena. Tidak tepat jika kita mengasumsikan bahwa dua tempat simulasi tidak melibatkan daerah neural yang terkena ini karena ia "tertarik" akibat posisinya yang jauh dengan kedua tempat stimulasi. Jika ada demyelinasi atau hambatan konduksi yang mengenai serat-serat penghangar tercepat pada pergelangan tangan, maka serat-serat ini tidak pernah mencapai elektroda yang mencatat. Hanya serat-serat penghantar-lambat yang mampu memperantarai propagasi potensial aksi. Serat-serat penghantar lambat inilah yang mencapai tempat-tempat perekaman dan selanjutnya diukur. Kecepatan konduksi yang berkurang dalam segmen saraf yang berada dekat dengan lesi yang diduga merupakan sebuah artifak posisi elektroda pencatat dan tidak merupakan tanda perubahan mundur ekstensif yang menganai banyak saraf yang berdekatan dengan tempat cedera. Prinsip sederhana ini berlaku bagi semua lokasi penjebakan potensial ketika elektroda-elektroda pencatat ditempatkan jauh dari lesi. Ini merupakan alasan serupa yang disebutkan diatas untuk tindakan kehati-hatian tentang mencoba untuk mencatat kecepatan-kecepatan konduksi lintas daerah hambatan konduksi, yakni, dengan membandingkan populasi-populasi serat yang berbeda.

Yang perlu diperhatikan, teknik-teknik potensial aksi saraf yang secara khusus menyelidiki pelambatan lengan bawah pada pasien-pasien yang mengalami sindrom karpal tunnel menunjukkan beberapa temuan yang menarik. Jika saraf medianus distimulasi pada pergelangan tangan tepat berdekatan dengan beberapa sentimeter dari degenerasi neural retrogade dan potensial aksi saraf campuran yang terbentuk direkam pada siku, maka derajat pemabatan lengan bawah akan terlihat. Akan tetapi, pelambatan ini tidak cukup untuk menjelaskan pelambatan konduksi motorik lengan bawah yang diamati ketika diukur pada arah distal dari terowongan carpal. Kesimpulan temuan-temuan ini adalah bahwa ada pengurangan lesi kompresi pergelangan tangan saraf medianus yang signifikan dalam segmen saraf medianus lengan bawah sebagaimana ditunjukkan oleh amplitude saraf yang bercampur. Kecepatan konduksi lengan bawah yang berkurang paling besar kemungkinannya merupakan akibat dari artifak teknik blok konduksi pada pergelangan tangan. Dari informasi yagn disebutkan dalam bab ini, ada kemungkinan bagi pasien dengan sindrom carpal tunnel untuk mengalami kehilangan aksonal setelah kematian selneuronal dengan degenerasi selanjutnya dan dapat menjelaskan potensial aksi saraf campuran yang dideteksi oleh beberapa peneliti.

DEGENERASI TOKSIK

Dalam  bab ini, zat-zat toksik hanya dibahas secara ringkas, utamanya untukmembandingkan patologi yagn dihasilkan oleh zat-zat dengan degenerasi Wallerian yang ditimbulkan oleh trauma (Tabel 4-8). Secara superficial, gangguan yang ditimbulkan terhadap system saraf perifer oleh berbagai zat toksik menyerupai disintegrasi neural setelah transeksi saraf. Sebuah material toksik yang mendapatkan akses ke system saraf perifer akan menghasilkan kehilangan akson dan daun myelinnya. Walaupun kebanyakan zat sebagian besar merusak akson, namun hubungan dekat antara akson dan myelin menghasilkan absorpsi myelin leh sel Schwann dan menginvasi makrofage. Dalam hal ini, degenerasi toksik dan degenerasi Wallerian tidak berbeda. Pengecualian yagn mungkin untuk temuan ini adalah bahwa pada dosis rendah timbale kelihatannya menyebabkan demyelinasi signifikan, tetapi bias menghasilkan kehilanganaksonal preferensial. Disisi lain, degenerasi Wallerian sebagian besar merupakan akibat dari trauma local padasaraf perifer dengan konsekuensi focal dalam hal fungsi klinis. Akan tetapi, degenerasi toksik merupakan sebuah proses yang lebih umum, karena sebuah zat toksik mungkin telah mendapatkan akses kedalam tubuh manusia dan menyerang berbagai saraf yang menghasilkan neuropati "perifer" yang lebih menyeluruh. Disamping itu, degenerasi toksik paling besar kemungkinannya menghasilkan sebuah pola kehilangan aksonal karakteristik, yakni kecenderungan bagi degenerasi distal awal dalam saraf perifer. Inisiasi kehilangan akson dan myelin disebut sebagai neuropati "dying back". Diyakini baha proses "dying back" adalah akibat dari gangguan terhadap badan sel. Jika badan sel menjadi tidak berfungsi, maka dihipotesiskan bahwa transport zat yang diperlukan untuk mempertahankan hasil kadar metabolic optimal pertama-tama menghasilkan kegagalan ekspansi saraf kea rah distal. Karena lebih sedikit material yang diperlukan untuk mempertahankan integritas structural yang ditransport ke perifer, maka bagian-bagian akson ini gagal terlebih dahulu dengan kehilangan akson proksimal yang terus menerus. Akan tetapi, perlu diingat bahwa seluruh neuron dipengaruhi bahkan melalui disfungsi neural dan patologi bermanifestasi pertama kali pada arah distal. Proses ini bias mempengaruhi saraf motorik dan sensorik. Ringkasna, degenerasi Wallerian merupakan sebuah proses memusat yang lazimnya melibatkan trauma dengan kehilangan integritas structural aksonal ke arah tempat gangguan neural, sedangkan degenerasi toksik merupakan gangguan menyeluruh pada seluruh neuron dengan berbagai saraf yang menunjukkan tipe detgenerasi dying-back. Untuk neuron sensoris, perlu disadari bahwa akson perifer distal danakson sentral dari saraf sensorik bias terkena. Pernyataan terakhir berarti bahwa akson sentral yang terletak dalamkolom dorsal spinal cord juga bisa dipengaruhi oleh proses penyakit.

Menariknya, kecepatan konduksi saraf pada kebanyakan proses degenerative toksik yang diamati hanya berkurang ringan pada awalnya. Biasanya terdapat kurang dari 10-30% pengurangan kecepatan konduksi maksimal. Tentu saja, pengecualian temuan ini adalah pada intoksikasi timbale dosis-rendah dimana demyelinasi ekstensif bisa menghasilkan kecepatan konduksi yagn mendekati 50% dari normal. Pengurangan kecepatan konduksi tidak tergantung etiologi biasanya menandakan bahwa serat-serat besar yang memperantarai respons motorik atau sensorik terganggu. Akan tetapi, juga perlu diingat bahwa zat-zat toksik individual bisa terdapat dengan kerusakan yang unik pada saraf perifer dalam kaitannya dengan jumlah kehilangan aksonal dan demyelinasi.

Setelah reparasi proses degeneratif, dengan mengasumsikan zat pelaku telah dihilangkan, kita bisa memperkirakan terjadinya dengerasi sekurang-kurangnya beberapa akson yang hilang. Dengan individu yang tidak mengkonsumsi zat toksik yang terlalu banyak dan mampu merekonstitusi saraf-saraf yang cedera, seseorang bisa mengantisipasi temuan yagn diharapkan berdasarkan apa yang diketahui dari reparasi saraf setelah degenerasi. Karena tabung-tabung endoneurial tidak dirusak oleh zat toksik, maka regenerasi yang acak tidak mungkin ada. Proliferasi sel-sel Schwann dengan pertumbuhan-ulang aksonal merupakan hasil yang diharapkan. Perlu diingat bahwa konsekuensi regenerasi adalah jarak antar-nodal yang lebih kecil dengan daun myelin yang lebih tipis, khususnya beberapa sat setelah saraf beregenerasi. Sebagai akibatnya, walaupun kecepatan konduktifawal sedikit dipengaruhi, namun ketika saraf telah berdegenerasi dan mengalami reparasi, pengurangan kecepatan konduksi pada segmen yang terkena bisa diamati dengan konduksi normal secaraproksimal. Untuk saraf-saraf yang hanya mengalami degenerasi distal, kelatenan motorik distal yang lama dengan disperse yang mungkin dari respons yang timbul bisa diamati.

DEMYELINASI SEGMENTAL EKSTENSIF (MENYELURUH)

Disamping demyelinasi segmental fokal yang disebabkan oleh kompresi atau penjebakan,demyelinasi segmental yang lebih ekstensifbisa disebabkan oleh beberapa proses penyakt. Proses-proses ini terkait dengan berbagai neuropati perifer yang dihasilkan oleh berbagai etiologi (Tabel 4-8). Penurunan kecepatan konduksi neural secara besar-besaran bisa disebbakan oleh demyelinasi segmental yang tergantung pada besarnya lesi. Lebih khusus, pasien-pasien yang mengalami neuropati demyelnating/remyelinating familialkronis bisa memiliki kecepatan konduksi yang mendekati 5 m/s atau kurang. Dengan demikian, kecepatan konduksi yang berkurang merupakan petunjuk proses demyelinating yang signifikan, yang mengenai saraf perifer. Jika proses tertentu menghasilkan demyelinasi yang mempengaruhi beberapa serat lebih dari yang lainnya pada bagian saraf tertentu, maka kita bisa mengharapkan terjadinya tidak hanya pengurangan kecepatan konduksi tetapi juga amplitude yang berkurang tetapi juga amplitudo yang berkurang dan potensial yang tersebar. Ini merupakan hasil dari pelambatan konduksi untuk berbagaiserat, sehingga mengarah pada peningkatan disperse temporal dengan pengurangan besarnya potensial yang terkait.

NEUROPATI MOTORIK DAN SENSORIK

Beberapa proses penyakit atua toksik secara langsung menyerang badan-badansel dari system saraf perifer. Ini seringkali terbatas pada neuron motorik atau sensorik walaupun overlap bisa terjadi. Penyakit neuron motorik merupakan contoh yang popular dan umumnya menghasilkan kehilangan neuron motorik selektif. Biasanyaada kasus-kasus sporadic (sklerosis lateral mayotropi) dengan penyebab yang tidak diketahui. Penyebab mungkin lainnya adalah atropi muscular spinal monomelik, sindromparaneoplastis, kerusakan radiasi atau sebagai bagian dari penyakit neurologic degenerative yang lebih menyeluruh, seperti tipe-tipedemensia. Invasi virus juga bisamenghaslkan neuropati motorik. Hasilnya adalah degenerasi Wallerian global untuk seluruh akson setelah kematian badan sel. Secara elektrofisiologis, ini menghasilkantemuan0temuan yang sebanding dengan kehilangan aksonal motorik murni tanpa disribusi proksimal-distal.

Neuropati sensorik merupakankelompok penyakit yang belum begitu dikenal, heterogen, dan belum dipahami dengan baik. Penargetan neuron-neuron sensoris primer secara selektif dalam ganglia akar dorsal juga ditemukan. Etiologi berkisar mulai dari paraneoplastis, toksik, berperantara imun smpai yang disebabkan oleh virus. Onsetnya bisa akut dengan kehilangan sensoris ekstensif dalam beberapa hari samai beberapa tahun (Tabel 4-9). Penyebab akut biasanya memiliki dysesthesia yang menonjol. Seringkali kelompok khusus neuron terkena, misalnya neuron berdiameter besar yang menghasilkan ataksia sensoris, gangguan proprioseptif dan arefleksia. Neuropati sensoris paraneoplastis yang terkait dengan kanker paru-paru sel kecil disebabkan oleh antibody anti-Hu yang bersirkulasi. Terkadang kombinasi neuropati sensoris bisa ditemukan, dan neuropati demyelinating lebih memperumit diagnosis. Pada sebuah model hewan untuk neuropati sensoris toksik, ditemukan bahwa dosis pyridoksin yang banyak menghasilkan gangguan metabolism sel yang diikuti dengan degenerasi seluruh akson. Megadosis pyridoksin pada manusia juga diketahui menghasilkan neuropati sensoris parah, akut.

Temuan-temuan umum pada kajian-kajian elektrodiagnosis adalah penurunan amplitude sensoris yang bersamaan dengan perjalanan klinis dan kehilangan reflex-H. Distribusinya tidak sesuai dengan axonopati yang tergantung panjang. Seringkali tidak ditemukan adanya respons sensoris menyeluruh. Kecepatan konduksi motorik cukup normal. Tidak ada tanda demyelinasi, blok konduksi, atau disperse bentuk gelombang.

KESIMPULAN

Informasi yang disajikan dalam bab ini penting untuk memahami cara dimana system saraf perifer merespons terhadap entitas-entitas penyakit saraf yang dibahas dalam sisa buku ini. Tanpa tergantung pada proses penyakit yang menghasilkan kerusakan, cara yang digunakan system saraf untuk merespons terkadang ditemukan dalam bab ini. Para dokter diminta untuk menguasai informasi ini sebelum membaca bab-bab yang berkaitan dengan proses-proses penyakit spesifik, karena semuanya dibangun atas prinsip-prinsip dasar yang disebutkan diatas.

0 comments:

Post a Comment

BlueDEX Ads
 
Bloggerized by Blogger Template