Hiperbilirubinemia dan Transkutaneous Bilirubinometri
Abstrak
Latar belakang: Penyakit kuning neonatus atau hiperbilirubinemia merupakan sebuah kejadian umum pada bayi baru lahir. Walaupun kebanyakan kasus penyakit-kuning neonatus memiliki perjalanan yang ringan, namun hiperbilirubinemia parah bisa mengarah pada nikterus, yang dapat dicegah jika hiperbilirubinemia diidentifikasi secara dini dan diobati dengan tepat.
Isi: Review kali ini membahas penyakit-kuning neonatus dan penggunaan pengukuran bilirubin transkutaneous (TcB) untuk pengidentifikasian neonatus-neonatus yang berisiko untuk mengalami hiperbilirubinemia parah. Praktik seperti ini memerlukan pengujian beruntun yang cocok dan interpretasi hasil menurut tingkat risiko dari sebuah nomogram yang mengandung konsentrasi-konsentrasi bilirubin yang spesifik untuk usia neonatus dalam beberapa jam setelah lahir. Dalam konteks ini, kami telah mengevaluasi imbas potensial terhadap hasil akhir klinis dan kekurangan metode-metode TcB dalam penggunaan sekarang ini.
Ringkasan: Pengukuran TcB merupakan sebuah opsi yang baik dalam screening neonatus untuk menentukan apakah mereka berisiko untuk mengalami hiperbilirubinemia yang signifikan menurut klinis. Total bilirubin serum harus diukur dalam sebuah laboratorium klinis jika seorang anak-baru-lahir terbukti berisiko lebih tinggi untuk hiperbilirubinemia yang signifikan secara klinis. Disamping itu, penilaian kualitas eksternal untuk mengidentifikasi bias-bias dan isu-isu pelatihan operator harus menjadi bagian dari program pemantauan TcB.
Hiperbilirubinemia neonatal (penyakti kuning) terjadi pada lebih dari 60% neonatus yang dilahirkan dengan usia kehamilan tidak normal (pre-term) dan neonatus yang dilahirkan dengan usia kehamilan normal (term), dan mencapai puncaknya pada 3-5 hari setelah lahir dan biasanya sembuh setelah usia 2 pekan. Temuan klinis yang umum ini adalah akibat dari ketidakseimbangan antara produksi dan eliminasi bilirubin, sebuah produk uraian dari hemoglobin. Pembentukan bilirubin pada bayi baru lahir adalah 2 sampai 3 kali lebih besar dibanding pada dewasa karena masa aktif hemoglobin janin yang relatif singkat dibanding hemoglobin dewasa. Hati yang belum matang dan saluran-saluran gastrointestinal neonatus tidak mampu mengekskresikan bilirubin secepat produksinya. Apabila bilirubin terakumulasi dalam darah dan jaringan tubuh, kulit dan mata menunjukkan karakteristik warna kuning dari penyakit kuning. Beberapa hiperbilirubinemia neonatal, yang didefinisikan sebagai konsentrasi total bilirubin serum (TSB) >221 µmol/L (12,9 mg/dL), telah diperkirakan terjadi pada hingga 10% bayi baru lahir. Faktor-faktor risiko utama untuk hiperbilirubinemia parah adalah prematuritas (usia kehamilan <38 pekan), menyusui ASI, riwayat penyakit-kuning pada salah seorang saudara, ketidakcocokan Rh/ABO, atau defisisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD).
Penyakit kuning lazimnya ditemukan pertama-tama pada wajah bayi, yang kemudian menyebar ke trunkus dan ekstremitas ketika konsentrasi bilirubin serum meningkat. Karena kebanyakan bayi-baru-lahir dikeluarkan dari rumah sakit bersama ibunya setelah 1-2 hari setelah lahir, maka penyakit kuning mungkin tidak terlihat pada saat dikeluarkan dari rumah sakit. Walaupun biasanya merupakan kondisi yang ringan, namun hiperbilirubinemia jika parah terkait dengan letargi, menyusui yang buruk, cengeng, sering menangis keras, demam, dan apnea. Skenario kasus terburuk adalah terjadinya kernikterus, sebuah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kerusakan otak ireversibel yang terkait dengan staining ganglia basal. Kernikterus dapat dicegah dengan penatalaksanaan hiperbilirubinemia secara tepat pada bayi baru lahir. Bayi yang sakit atau prematur berisiko untuk mengalami kernikterus pada konsentrasi TSB yang rendah dibanding dengan neonatus yang lahir dengan usia kehamilan normal.
Hiperbilirubinemia dan Rekomendasi American Academy of Pediatrics
Bahwa kernikterus terkait dengan penyakit kuning telah dikenali selama berabad-abad dan terkait dengan morbiditas yang signifikan. Akan tetapi, dengan ditemukannya uji laboratorium untuk TSB, fototerapi, dan teknik transfusi pertukaran, kondisi ini hampir tidak ditemui lagi sekitar tahun 1970an pada bayi-bayi yang dilahirkan dengan usia kehamilan normal. Sayangnya, karena waktu-tinggal di rumah sakit yang relatif singkat, kekambuhan gangguan yang dapat dicegah ini telah dilaporkan dalam 15 tahun terakhir. Sebagai respons terhadap kemunculan-kembali kernikterus, panduan-panduan praktik diperbaharui dan dipublikasikan pada tahun 2004 oleh American Academy of Pediatrics dan yang lebih baru oleh American Academy of Pediatrics dan European Society for Pediatric Research di 2008. Disamping itu, banyak organisasi profesional dan klinis lain, termasuk National Association of Neonatal Nurses, Morbidity and Mortality Weekly Report, dan Joint Commissiion on Accreditation of Hospitals (Jco), telah mengeluarkan panduan-panduan praktik, pernyataan posisi, dan peringatan-peringatan berjaga-jaga berkenaan dengan kernikterus dan pencegahannya. Semua merekomendasikan penilaian risiko hiperbilirubinemia bagi seluruh bayi-baru lahir sebelum dikeluarkan dari rumah sakit. Ini bisa dilakukan dengan pengukuran bilirubin universal, baik serum atau transkutaneous, dan/atau penilaian faktor risiko klinis pada bayi-bayi individual dengan pengujian bilirubin follow-up pada mereka yang memiliki risiko meningkat. Di masa lalu, pemeriksaan visual terhadap bayi lebih dijadikan dasar identifikasi dibanding sekarang ini.
Peringatan yang dikeluarkan oleh JCo telah menjadi faktor utama mengapa banyak rumah sakit yang meningkatkan penggunaan TSB atau bilirubin transkutaneous (TcB) sebelum bayi dikeluarkan dari rumah sakit. Dengan menggunakan nomogram penilaian risiko berbasis-jam seperti yang dikembangkan oleh Bhitani dkk, bayi baru lahir bisa dikeluarkan dengan follow-up sebagai pasien rawat jalan dalam 1-2 hari, dimulai pada fototerapi di rumah sakit, atau mendapatkan fototerapui di rumah. Beberapa momogram yang menggunakan TcB telah dikembangkan selanjutnya. Lihat Gbr. 1 untuk sebuah momograf spesifik-jam yang menggunakan TcB. Dengan menggunakan nomogram seperti ini untuk menginterpretasi pengukuran konsentrasi bilirubin secara beruntun diperlukan untuk menilai diperlukannya fototerapi dan untuk menentukan apakah harus menghentikan perawatan.
Imbas TcB terhadap Waktu Inap dan Jumlah Perujukan Ulang
Pendugaan bilirubin serum dengan pemeriksaan visual terhadap kulit atau sklera merupakan teknik yang cepat dan bebas biaya tetapi tidak cukup akurat, khususnya jika diterapkan pada bayi-bayi neonatus dengan latar belakang ras berbeda atau etnis campuran. Teknik lain untuk memperkirakan bilirubin serum yang tidak invasif, cepat, dan relatif murah adalah penggunaan pengukuran spektrofometri transkutaneous atau TcB. Pengujian TcB telah menjadi semakin populer dibanding penilaian visual karena kekurangan-kekurangan pengidentifikasian visual untuk hiperbilirubinemia, khususnya pada bayi yang non-kulit putih. Walaupun ada hubungan linear antara TcB dan TSB, pada konsentrasi TSB >257umol/L (15 mg/dL) namun keakuratan TcB masih dipertanyakan. Akan tetapi, jika digunakan dengan baik, pengukuran TcB bisa menjadi terpercaya dalam pengidentifikasian hiperbilirubinemia pada neonatus yang berasal dari berabgai latar belakang etnis.
Walaupun telah dispekulasikan bahwa pengukuran TcB bisa mempengaruhi waktu inap, outcome klinis, dan jumlah perujukan ulang, namun penelitian-penelitian prospektif tentang isu-isu ini masih kurang. Dalam sebuah penelitian retrospektif, Petersen dkk. mereview 6603 anak-baru-lahir selama periode 8 bulan sebelum dan setelah pengimplementasikan pengukuran TcB. Pengamatan-pengamatan ini menemukan bahwa ketersediaan pengukuran TcB tidak terkait dengan penurunan rata-rata waktu inap untuk anak-baru-lahir normal, jumlah anak-baru-lahir dengan hiperbilirubinemia yang memerlukan fototerapi sebelum dikeluarkan dari rumah sakit, atau jumlah dari perawatan dengan fototerapi. Akan tetapi, petersen dkk tidak menyebutkan pengurangan signifikan dalam jumlah perujukan ulang ke rumah sakit per 1000 bayi baru lahir karena hiperbilirubinemia yang signifkkan menurut klinis, mulai dari nilai mean (SD) 4,5 (2,4) sampai 1,8 (1,7), dan peningkatan kejadian perawatan fototerapi bulanan sebelum dikeluarkan dari rumah sakit mulai dari 5,9% (1,3%) sampai 7,7% (1,3%) setelah pengimplementasian pengukuran TcB. Mereka berspekulasi bahwa kenyamanan dan waktu prosedur yang cepat untuk pengujian TcB bisa mendorong screening dan pengidentifikasian efektif bagi bayi baru lahir yang mengalami hiperbilirubinemia signifikan sebelum dikeluarkan dari rumah sakit.
TcB dan outcome klinis
Pengukuran konsentrasi TSB merupakan sebuah alasan yang sering dikemukakan untuk pengumpulan darah dari neonatus-neonatus, khususnya bayi-bayi yang prematur. Untuk para anak-baru-lahir, kebanyakan sampel diambil dari ujung tumit, yang dapat menimbulkan rasa nyeri dan melibatkan kompolikasi potensial lain dari pengumpulan darah, termasuk infeksi dan kemungkinan osteomyelitis. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa 20% sampai 50% pengurangan sampel yang dikumpulkan untuk analisis biliburin bisa dicapai setelah implementasi pengukuran TcB pada bayi-bayi prematur >34 pekan. Kaplan dkk menyimpulkan bahwa pengukuran TcB merupakan sebuah metode praktis untuk pendeteksian neonatus dengan total biliburin plasma ≥ persentil ke-75 sebelum dikeluarkan dari rumah sakit, yang terkait dengan demam setelah uji darah untuk evaluasi hiperbilirubinemia dibanding penilaian penglihatan saja. Karena berkurangnya jumlah darah yang diambil, implementasi pengukuran TcB diharapkan mengurangi kejadian infeksi dan isteomyelitis; akan tetapi, kajian populasi besar akan diperlukan untuk mengatasi pertanyaan ini karena kejadian komplikasi yang rendah.
Tidak semua penelitian telah menemukan pengujian TcB terkait dengan pengurangan pengujian darah. Petersen dkk. menemukan bahwa jumlah rata-rata pengukuran TSB tidak berubah setelah dilakukannya pengujian TcB. Sebetulnya, bayi menjalani pengujian biliburin yang lebih banyak setelah pemantauan TcB yang diperkenalkan. Jika pengukuran TSB dan TcB dipertimbangkan, jumlah pengukuran bilirubin (TSB plus TcB) per neonatus meningkat dari 0,37 (0,08) sampai 0,61 (0,13). Sebuah penjelasan yang mungkin adalah bahwa karena lebih banyak neonatus yang diidentifikasi memiliki hiperbilirubinemia.
Nomogram Referensi TcB
Pengukuran TcB sebelum bayi dikeluarkan dari rumah sakit, bersama dengan usia kehamilan, dan usia beberapa jam setelah kelahiran, bermanfaat untuk memprediksikan risiko hiperbilirubinemia selanjutnya pada bayi-bayi prematur serta pada bayi yang lahir dengan usia kehamilan normal. Seperti yang baru-baru ini disebutkan, sebuah nomogram yang didasarkan pada TSB mungkin tidak cocok dalam mengidentifikasi neonatus yang berisiko untuk hiperbilirubinemia ketika menggunakan pengukur TcB. Selama bias metode tidak dikoreksi, peningkatan jumlah hasil false negative ditemukan untuk 2 pengukur TcB yang dikaji. Dalam hal ini, Maisels dan Kring menerbitkan sebuah nomogram berdasarkan 3984 neonatus Amerika Utara yang sehat (usia kehamilan ≥ 35 pekan) mulai dari 96 jam usia lahir dengan menggunakan pengukur jaundice transkutaneous Draeger Air-Shields JM-103. Mereka menemukan bahwa bayi-bayi yang memerlukan pemantauan tambahan adalah mereka yang memiliki konsentrasi TcB ≥ persentil ke-95 atau mereka yang memiliki TcB meningkat dengan laju > 3,77 umol/L (0,22 mg/dL) per jam dalam 24 jam pertama, >2,56 umol/L (0,15 mg/dL) per jam antara 24 dan 48 jam, atau >1,03 umol/L (0,06 mg/dL) per jam setelah 48 jam. Demikian juga, Sapavat dkk mengembangkan sebuah nomogram spesifik-jam dari 4 sampai 96 jam dengan menggunakan BiliCheck (Respironics) pada sebuah populasi kecil yang terdiri dari 284 neonatus Thailand yang sehat. Mereka menemukan bahwa neonatus dengan TcB > persentil ke-90 diidentifikasi berisiko tinggi untuk hiperbilirubinemia selanjutnya dengan sensitifitas, spesifitas, dan nilai prediklti positif dan negatif masing-masing 96,9%, 788,8%, 29,1%, dan 99%. Ringkasan yang baik tentang sensitifitas, spesifitas, dan nilai prediktif positif dan negatif dari berbagai penelitian baru-baru ini telah diterbitkan oleh Carceller-Blanchard dkk. Baru-baru ini, De Luca dkk. mendefinisikan konsentrasi-konsentrasi biliburin yang diharapkan pada para neonatus Eropa yang sehat (usia kehamilan ≥35 pekan) pada 24-96 jam pertama masa hidup bersama dengan laju peningkatan biliburin alami dengan menggunakan BiliChek (Gbr. 1). Mereka menemukan bahwa biliburin meningkat secara linear dengan peningkatan rata-rata 2,29 umol/L (0,14 mg/dL) per jam dalam 48 jam pertama; kurang cepat dari 48 sampai 72 jam, dengan rata-rata peningkatan 1,37 umol/L (0,08 mg/dL) per jam; dan peningkatan minimal setelah 72 jam, <0,68 umol/L (0,04 mg/dL) per jam.
Efek Pemilihan Bagian yang Diperiksa Terhadap Kualitas Hasil TcB
Bagian tubuh (dahi, sternum, punggung, lutut, atau kaki) yang digunakan untuk pengukuran TcB juga telah terbukti memiliki pengaruh terhadap keakuratan hasil, dengan pengukuran yang dilakukan pada dahi dan sternum yang memiliki korelasi terbaik dengan TSB. Randeberg dkk. menemukan pengukuran TcB pada neonatus yang diambil dari tumit, punggung, atau paha tidak berkorelasi baik dengan TSB sebagaimana yang diambil dari dahi. Akan tetapi, Maisels dkk menemukan korelasi yang lebih baik dengan TSB jika ukuran pengukuran TcB dilakukan pada sternum (r = 0,953) dibanding dengan dahi (r = 0,914). Disamping itu, mereka menganjurkan bahwa pengukuran dari sternum, yang kemungkinan kecil terpapar terhadap sinar matahari atau cahaya lingkungan sekitar, bisa lebih disukai, khususnya jika pengukuran dilakukan setelah bayi dikeluarkan dari rumah sakit.
Kekuratan Pengukuran TcB dan Uji Biliburin Serum
Pada kebanyakan penelitian yang mengevaluasi pengukuran TcB, TSB diukur dengan instrumen-instrumen laboratorium menggunakan metode berbasis diazo yang memiliki interferensi dengan hemoglobin dan senyawa-senyawa intraseluler lainnya. Karena darah yang dikumpulkan dari neonatus sering mengalami hemolisis, maka ini bisa mempengaruhi keakuratan metode-metode laboratorium klinis. Beberapa penelitian telah mengevaluasi keakuratan dan presisi pengukuran-pengukuran TcB dibanding dengan pengukruian HPLC; pendekatan pengukuran HPLC, berbeda dengan metode berbasis laboratorium, tidajk mengalami interferensi dari hemolisis atau lipemia. Penelitian-penelitian ini menunjukkan bahwa pengukuran TcB bisa digunakan tidak hanya sebagai alat screening tetapi juga sebagai pengganti yang terpercaya untuk pengukuran bilirubin serum berbasis laboratorium. Ini sejalan dengan panduan praktik kedokteran lab National Academy of Clinical Biochemistry, yang menyimpulkan bahwa pengukur TcB saat ini tersedia untuk digunakan secara klinis di Amerika Serikat karena hasilnya sebanding dengan hasil lab. Ketika membandingkan ukuran TcB dan TSB, penting untuk diingat bahwa kedua metode pengukuran ini bisa mengavaluasi entitas-entitas fisiologis yang berbeda. Rubaltelli dkk. menganjurkan bahwa metode-metode TcB mengukur jumlah bilirubin yang telah dipindahkan dari serum ke dalam jaringan, kemungkinan dengan menyerupai pergerakan bilirubin lintas sawar darah-otak dan kedalam jaringan otak, dimana metode berbasis lab hanya mengukur bilirubin yang bersirkulasi dalam darah. Sehingga, TcB bisa menawarkan informasi tambahan yang tidak diberikan oleh pengukuran TSB, walaupun hipotesis ini masih perlu dibuktikan.
Keterbatasan Pengukuran TcB
Walaupun pengukuran TcB telah terbukti berkorelasi baik dengan TSB, TcB bisa dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti fototerapi dan keterpaparan terhadap sinar matahari. Algoritma yang mentransform pengukuran TcB menjadi sebuah konsentrasi bilirubin menggunakan estimasi konsentrasi hemoglobin, yang berkurang sekitar 10% dalam pekan pertama kehidupan, bersama dengan ketebalan dermis dan kandungan melanin kulit, yang mana keduanya diketahui mempengaruhi pengukuran TcB. Ini telah mengarah pada kebanyakan fasilitas untuk membatasi penggunaan TcH pada bayi <10 hari. Akan tetapi, penelitian-penelitian pendahuluan tentang penggunaan TcB untuk mengidentifikasi orang-orang dewasa yang berisiko untuk mengalami disfungsi hati oleh Harbrech dkk. menunjukkan bahwa TcB bisa digunakan pada neonatus yang jauh lebih tua, walaupun pengamatan ini masih memerlukan penguatan lebih lanjut. Kita harus berhati-hati agar menghindari pengujian kulit yang memar, memiliki tanda-lahir, atau ditutupi oleh rambut.
Baru-baru ini, Reyes dkk menemukan bahwa nilai yang didapatkan untuk TcB dengan menggunakan BiliChek memiliki bias negatif dibadning dengan TSB, khususnya pada konsentrasi bilirubin yang lebih tinggi, yang bisa terjadi untuk neonatus-neonatus yang dievaluasi untuk fototerapi setelah dikeluarkan dari rumah sakit. Mereka menyimpulkan bahwa BiuliCek tidak memberikan keakuratan yang cukup untuk memantau neonatus-neonatus pada fototerapi di rumah atau untuk menentukan kapan menghentikan perawatan. Kekurangan ini bisa diatasi dengan menguji kulit yang telah ditutupi selama fototerapi. Akan tetapi, karena bias negatif, banyak fasilitas yang telah menunjukkan bahwa nilai-nilai TcB >205-222 umol/L (12-13 mg/dL) harus diinterpretasi dengan hati-hati dan dikuatkan dengan pengukuran TSB.
Pertimbangan Penjaminan Mutu
Penting agar hasil dari sebuah peranti TcB dapat dibuktikan kebenarannya. Baru-baru ini, kesepakatan antar-pengamat dan antar-instrumen dari alat BiliChek dievaluasi untuk konsentrasi TcB >137 umol/L (8 mg/dL) dan ditemukan masing-masing 4%-5% dan 7%-8%. Walaupun lebih tinggi dari ukuran laboratorium sentral, kesamaan hasil ini harus memungkinkan pengidentifikasian yang memadai untuk neonatus-neonatus yang memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk hiperbilirubinemia. Disamping itu, penting agar hasil TcB didokumentasikan dalam rekam medik pasien.
Seperti halnya dengan semua uji yang dilakukan pada saat perawatan, pelanjutan penilaian kompetensi personil dengan menggunakan peranti ini sangat penting. Jadi jelas, ini merupakan sebuah isu utama, bukan hanya dengan pengukur TcB tetapi dengan uji pada saat perawatan secara umum. Ketika perawat atau profesional perawatan kesehatan lainnya melakukan pengujian, terkadang sulit untuk mengidentifikasi operator mana yang memerlukan pelatihan tambahan atau instrumen apa yang tidak berfungsi dengan baik.
Instrumen-Instrumen Untuk Mengukur TcB
Diantara beberapa peranti pertama yang digunakan untuk pengukuran bilirubin non-invasif adalah ColorMate III. Bilirubinometer transkutaneous ini menggunakan sebuah tabung flash xenon dan sensor cahaya untuk mengukur panjang-gelombang dari 400 sampai 700 mm. Kekurangan utama dari peranti ini adalah diperlukannya pembacaan TSB baseline pada masing-masing neonatus beberapa saat setelah lahir. Instrumen Minolta Jaundice Meter menggunakan 2 panjang gelombang (460 dan 550 nm) bersama dengan sistem path optik ganda untuk mengukur bilirubin secara transkutaneous. Jaundice Meter pertama dan model JM-102 memberikan bacaan sebagai sebuah indeks numerik yang memerlukan korelasi awal dengan TSB. Juga diperlukan untuk memperhitungkan usia kehamilan, ras, karena kedua parameter ini mempengaruhi hasil. Penelitian-penelitian terbaru dengan versi pengukur terbaru, JM-103 (lihat Gbr. 3 untuk skema bagaimana instrumen bekerja), menunjukkan korelasi yang lebih baik dengan TSB dibanding JM-101 dan JM-102 yang lebih dulu.
Pengukur transkutaneous yang lebih baru (BiliChek) telah dikembangkan dengan menggunakan data reflektansi dari berbagai pembacaan panjang-gelombang (lihat Gbr. 4 untuk skema tentang bagaimana instrumen ini bekerja). Penggunaan pembacaan banyak panjang gelombang (400 sampai 760 nm) memungkinkan koreksi perbedaan pigmentasi kulit dan hemoglobin, tidak memerlukan lagi pembacaan baseline yang spesifik pasien. Jika dibandingkan dengan HPLC, peranti BiliChek terbukti lebih akurat dibanding pengukuran bilirubin laboratorium klinis. Walaupun BiliChek diakui sebagai kemajuan signifikan dibanding peranti-peranti transkutaneous yang lebih tua, namun ujungnya yang sekali pakai diperlukan untuk setiap pengukuran, sehingga meningkatkan biaya pengoperasian.
Baru-baru ini, Leite dkk menemukan bahwa pengukuran TcB dengan menggunakan BiliChek memberikan informasi yang seperti sebuah bilirubin plasma kapiler jika konsentrasi TcB adalah <240 mmol/L (< 14 mg/dL). Diatas konsentrasi ini, mereka yakin bahwa peranti BuiliChek harus dipertimbangkan hanya sebagai sebuah screen dan sampel tidak boleh dipertimbangkan untuk menggantikan TSB, walaupun mereka menemukan bahwa TcB bermanfaat dalam pengidentifikasi bayi yang memiliki TSB ≥ 300 umol/L (17,5 mg/dL). Para bayi ini memerlukan pemantauan bilirubin tambahan dan sering mendapatkan fototerapi.
Bilitest BB77 (Bertocchi SRL Elettromedicali), sebuah peranti baru untuk pengukuran TcB, dibandingkan oleh Bertini dkk. dengan sebuah metode TSB lab klinis standar. Mereka menemukan bahwa meskipun Bilitest berkorelasi baik dengan TSB dan bisa lebih murah dibanding BiliChek karena tidak memerlukan persyaratan tambahan, memperkirakan terlalu rendah konsentrasi TSB ≥206 mmol/L (12 mg/dL). Sehingga, sebuah TSB masih diperlukan ketika fototerapi atau transfusi pertukaran sedang dipertimbangkan. Baru-baru ini, sebuah pengukur transkutaneous baru, BiliMed (Medick SA) dievaluasi oleh De Luca dkk. Meskipun adanya kelebihan praktis potensial dari BiliMed, seperti penggunaan teknologi dioda dan tidak ada komponen tambahan, maka ini kurang akurat dibanding BiliChek dan tidak direkomendasikan untuk praktik klinis sekarang.
Meskipun banyak instrumen yang telah dikaji, hanya 2, yakni BiliChek dan JM-103, yang saat ini disetujui oleh FDA untuk penggunaan klinis di Amerika Serikat. Walaupun instrumen-instrumen ini menggunakan metode-metode pengukuran yang sedikit berbda dan algoritma yang berbeda, keduanya tampak sebanding dengan hasil-hasil TSB dan telah direkomendasikan untuk penggunaan setting klinis, walaupun penggunaan nomogram yang spesifik terhadap pengukur TcB bisa dipastikan.
Efektifitas Biaya Pengukuran TcB
Saat ini, belum ada penelitian yang telah dipublikasikan untuk menentukan biaya-biaya yang terkait dengan penggunaan pengukuran-pengukuran TcB dalam praktik klinis. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan biaya pengukuran diimbangi oleh oleh penurunan persyaratan akan pengukuran biliburin serum. Demikian juga, Petersen dkk. mencoba untuk mengevaluasi biaya-biaya yang terkait dengan TcB dengan memperkirakan imbas pengukuran TcB terhadap luaran rumah sakit. Walaupun data-data tentang biaya-biaya aktual tidak dilaporkan, mereka menemukan bahwa terjadi penurunan tingkat luaran rumah sakit sebagai akibat dari perujukan ulang yang lebih sedikit untuk neonatus yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia. Akan tetapi, penurunan perujukan ulang diimbangi oleh peningkatan jumlah neonatus yang dirawat dengan fototerapi. Hasil bersihnya adalah peningkatan luaran yang kecil tetapi signifikan menurut statistik setelah diperkenalkannya pengukuran TcB.
Rekomendasi
Walaupun pengukuran TSB tetap menjadi standar untuk penilaian penyakit-kuning neonatal, TcB merupakan sebuah opsi yang wajar untuk screening universal. Jika screening oleh TcB menandakan bahwa seorang neonatus berisiko meningkat untuk hiperbilirubinemia yang signifikan menurut klinis, TSB harus diukur dengan laboratorium klinis. Juga penting menyadari bahwa TcB kelihatannya memperkirakan terlalu rendah konsentrasi biliburin >206-240 mmol/L (12-14 mg/dL) dan harus dikonfirmasikan dengan laboratorium klinis.
Seperti dengan tes yang dilakukan pada titik perawatan, pelanjutan penilaian kompetensi personil dengan menggunakan peranti ini sangat penting. Karena ketiadaan program profisiensi komersial, yang memerlukan perbandingan antara TcB dan TSB yang diukur secara simultan adalah sebuah pendekatan yang bermanfaat untuk memantau pergeseran-pergeseran potensial dalam nilai TcB (masalah-masalah instrumental) atau untuk mengindentifikasi oeprator-oeprator yang memerlukan pelatihan tambahan.
Latar belakang: Penyakit kuning neonatus atau hiperbilirubinemia merupakan sebuah kejadian umum pada bayi baru lahir. Walaupun kebanyakan kasus penyakit-kuning neonatus memiliki perjalanan yang ringan, namun hiperbilirubinemia parah bisa mengarah pada nikterus, yang dapat dicegah jika hiperbilirubinemia diidentifikasi secara dini dan diobati dengan tepat.
Isi: Review kali ini membahas penyakit-kuning neonatus dan penggunaan pengukuran bilirubin transkutaneous (TcB) untuk pengidentifikasian neonatus-neonatus yang berisiko untuk mengalami hiperbilirubinemia parah. Praktik seperti ini memerlukan pengujian beruntun yang cocok dan interpretasi hasil menurut tingkat risiko dari sebuah nomogram yang mengandung konsentrasi-konsentrasi bilirubin yang spesifik untuk usia neonatus dalam beberapa jam setelah lahir. Dalam konteks ini, kami telah mengevaluasi imbas potensial terhadap hasil akhir klinis dan kekurangan metode-metode TcB dalam penggunaan sekarang ini.
Ringkasan: Pengukuran TcB merupakan sebuah opsi yang baik dalam screening neonatus untuk menentukan apakah mereka berisiko untuk mengalami hiperbilirubinemia yang signifikan menurut klinis. Total bilirubin serum harus diukur dalam sebuah laboratorium klinis jika seorang anak-baru-lahir terbukti berisiko lebih tinggi untuk hiperbilirubinemia yang signifikan secara klinis. Disamping itu, penilaian kualitas eksternal untuk mengidentifikasi bias-bias dan isu-isu pelatihan operator harus menjadi bagian dari program pemantauan TcB.
Hiperbilirubinemia neonatal (penyakti kuning) terjadi pada lebih dari 60% neonatus yang dilahirkan dengan usia kehamilan tidak normal (pre-term) dan neonatus yang dilahirkan dengan usia kehamilan normal (term), dan mencapai puncaknya pada 3-5 hari setelah lahir dan biasanya sembuh setelah usia 2 pekan. Temuan klinis yang umum ini adalah akibat dari ketidakseimbangan antara produksi dan eliminasi bilirubin, sebuah produk uraian dari hemoglobin. Pembentukan bilirubin pada bayi baru lahir adalah 2 sampai 3 kali lebih besar dibanding pada dewasa karena masa aktif hemoglobin janin yang relatif singkat dibanding hemoglobin dewasa. Hati yang belum matang dan saluran-saluran gastrointestinal neonatus tidak mampu mengekskresikan bilirubin secepat produksinya. Apabila bilirubin terakumulasi dalam darah dan jaringan tubuh, kulit dan mata menunjukkan karakteristik warna kuning dari penyakit kuning. Beberapa hiperbilirubinemia neonatal, yang didefinisikan sebagai konsentrasi total bilirubin serum (TSB) >221 µmol/L (12,9 mg/dL), telah diperkirakan terjadi pada hingga 10% bayi baru lahir. Faktor-faktor risiko utama untuk hiperbilirubinemia parah adalah prematuritas (usia kehamilan <38 pekan), menyusui ASI, riwayat penyakit-kuning pada salah seorang saudara, ketidakcocokan Rh/ABO, atau defisisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD).
Penyakit kuning lazimnya ditemukan pertama-tama pada wajah bayi, yang kemudian menyebar ke trunkus dan ekstremitas ketika konsentrasi bilirubin serum meningkat. Karena kebanyakan bayi-baru-lahir dikeluarkan dari rumah sakit bersama ibunya setelah 1-2 hari setelah lahir, maka penyakit kuning mungkin tidak terlihat pada saat dikeluarkan dari rumah sakit. Walaupun biasanya merupakan kondisi yang ringan, namun hiperbilirubinemia jika parah terkait dengan letargi, menyusui yang buruk, cengeng, sering menangis keras, demam, dan apnea. Skenario kasus terburuk adalah terjadinya kernikterus, sebuah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kerusakan otak ireversibel yang terkait dengan staining ganglia basal. Kernikterus dapat dicegah dengan penatalaksanaan hiperbilirubinemia secara tepat pada bayi baru lahir. Bayi yang sakit atau prematur berisiko untuk mengalami kernikterus pada konsentrasi TSB yang rendah dibanding dengan neonatus yang lahir dengan usia kehamilan normal.
Hiperbilirubinemia dan Rekomendasi American Academy of Pediatrics
Bahwa kernikterus terkait dengan penyakit kuning telah dikenali selama berabad-abad dan terkait dengan morbiditas yang signifikan. Akan tetapi, dengan ditemukannya uji laboratorium untuk TSB, fototerapi, dan teknik transfusi pertukaran, kondisi ini hampir tidak ditemui lagi sekitar tahun 1970an pada bayi-bayi yang dilahirkan dengan usia kehamilan normal. Sayangnya, karena waktu-tinggal di rumah sakit yang relatif singkat, kekambuhan gangguan yang dapat dicegah ini telah dilaporkan dalam 15 tahun terakhir. Sebagai respons terhadap kemunculan-kembali kernikterus, panduan-panduan praktik diperbaharui dan dipublikasikan pada tahun 2004 oleh American Academy of Pediatrics dan yang lebih baru oleh American Academy of Pediatrics dan European Society for Pediatric Research di 2008. Disamping itu, banyak organisasi profesional dan klinis lain, termasuk National Association of Neonatal Nurses, Morbidity and Mortality Weekly Report, dan Joint Commissiion on Accreditation of Hospitals (Jco), telah mengeluarkan panduan-panduan praktik, pernyataan posisi, dan peringatan-peringatan berjaga-jaga berkenaan dengan kernikterus dan pencegahannya. Semua merekomendasikan penilaian risiko hiperbilirubinemia bagi seluruh bayi-baru lahir sebelum dikeluarkan dari rumah sakit. Ini bisa dilakukan dengan pengukuran bilirubin universal, baik serum atau transkutaneous, dan/atau penilaian faktor risiko klinis pada bayi-bayi individual dengan pengujian bilirubin follow-up pada mereka yang memiliki risiko meningkat. Di masa lalu, pemeriksaan visual terhadap bayi lebih dijadikan dasar identifikasi dibanding sekarang ini.
Peringatan yang dikeluarkan oleh JCo telah menjadi faktor utama mengapa banyak rumah sakit yang meningkatkan penggunaan TSB atau bilirubin transkutaneous (TcB) sebelum bayi dikeluarkan dari rumah sakit. Dengan menggunakan nomogram penilaian risiko berbasis-jam seperti yang dikembangkan oleh Bhitani dkk, bayi baru lahir bisa dikeluarkan dengan follow-up sebagai pasien rawat jalan dalam 1-2 hari, dimulai pada fototerapi di rumah sakit, atau mendapatkan fototerapui di rumah. Beberapa momogram yang menggunakan TcB telah dikembangkan selanjutnya. Lihat Gbr. 1 untuk sebuah momograf spesifik-jam yang menggunakan TcB. Dengan menggunakan nomogram seperti ini untuk menginterpretasi pengukuran konsentrasi bilirubin secara beruntun diperlukan untuk menilai diperlukannya fototerapi dan untuk menentukan apakah harus menghentikan perawatan.
Imbas TcB terhadap Waktu Inap dan Jumlah Perujukan Ulang
Pendugaan bilirubin serum dengan pemeriksaan visual terhadap kulit atau sklera merupakan teknik yang cepat dan bebas biaya tetapi tidak cukup akurat, khususnya jika diterapkan pada bayi-bayi neonatus dengan latar belakang ras berbeda atau etnis campuran. Teknik lain untuk memperkirakan bilirubin serum yang tidak invasif, cepat, dan relatif murah adalah penggunaan pengukuran spektrofometri transkutaneous atau TcB. Pengujian TcB telah menjadi semakin populer dibanding penilaian visual karena kekurangan-kekurangan pengidentifikasian visual untuk hiperbilirubinemia, khususnya pada bayi yang non-kulit putih. Walaupun ada hubungan linear antara TcB dan TSB, pada konsentrasi TSB >257umol/L (15 mg/dL) namun keakuratan TcB masih dipertanyakan. Akan tetapi, jika digunakan dengan baik, pengukuran TcB bisa menjadi terpercaya dalam pengidentifikasian hiperbilirubinemia pada neonatus yang berasal dari berabgai latar belakang etnis.
Walaupun telah dispekulasikan bahwa pengukuran TcB bisa mempengaruhi waktu inap, outcome klinis, dan jumlah perujukan ulang, namun penelitian-penelitian prospektif tentang isu-isu ini masih kurang. Dalam sebuah penelitian retrospektif, Petersen dkk. mereview 6603 anak-baru-lahir selama periode 8 bulan sebelum dan setelah pengimplementasikan pengukuran TcB. Pengamatan-pengamatan ini menemukan bahwa ketersediaan pengukuran TcB tidak terkait dengan penurunan rata-rata waktu inap untuk anak-baru-lahir normal, jumlah anak-baru-lahir dengan hiperbilirubinemia yang memerlukan fototerapi sebelum dikeluarkan dari rumah sakit, atau jumlah dari perawatan dengan fototerapi. Akan tetapi, petersen dkk tidak menyebutkan pengurangan signifikan dalam jumlah perujukan ulang ke rumah sakit per 1000 bayi baru lahir karena hiperbilirubinemia yang signifkkan menurut klinis, mulai dari nilai mean (SD) 4,5 (2,4) sampai 1,8 (1,7), dan peningkatan kejadian perawatan fototerapi bulanan sebelum dikeluarkan dari rumah sakit mulai dari 5,9% (1,3%) sampai 7,7% (1,3%) setelah pengimplementasian pengukuran TcB. Mereka berspekulasi bahwa kenyamanan dan waktu prosedur yang cepat untuk pengujian TcB bisa mendorong screening dan pengidentifikasian efektif bagi bayi baru lahir yang mengalami hiperbilirubinemia signifikan sebelum dikeluarkan dari rumah sakit.
TcB dan outcome klinis
Pengukuran konsentrasi TSB merupakan sebuah alasan yang sering dikemukakan untuk pengumpulan darah dari neonatus-neonatus, khususnya bayi-bayi yang prematur. Untuk para anak-baru-lahir, kebanyakan sampel diambil dari ujung tumit, yang dapat menimbulkan rasa nyeri dan melibatkan kompolikasi potensial lain dari pengumpulan darah, termasuk infeksi dan kemungkinan osteomyelitis. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa 20% sampai 50% pengurangan sampel yang dikumpulkan untuk analisis biliburin bisa dicapai setelah implementasi pengukuran TcB pada bayi-bayi prematur >34 pekan. Kaplan dkk menyimpulkan bahwa pengukuran TcB merupakan sebuah metode praktis untuk pendeteksian neonatus dengan total biliburin plasma ≥ persentil ke-75 sebelum dikeluarkan dari rumah sakit, yang terkait dengan demam setelah uji darah untuk evaluasi hiperbilirubinemia dibanding penilaian penglihatan saja. Karena berkurangnya jumlah darah yang diambil, implementasi pengukuran TcB diharapkan mengurangi kejadian infeksi dan isteomyelitis; akan tetapi, kajian populasi besar akan diperlukan untuk mengatasi pertanyaan ini karena kejadian komplikasi yang rendah.
Tidak semua penelitian telah menemukan pengujian TcB terkait dengan pengurangan pengujian darah. Petersen dkk. menemukan bahwa jumlah rata-rata pengukuran TSB tidak berubah setelah dilakukannya pengujian TcB. Sebetulnya, bayi menjalani pengujian biliburin yang lebih banyak setelah pemantauan TcB yang diperkenalkan. Jika pengukuran TSB dan TcB dipertimbangkan, jumlah pengukuran bilirubin (TSB plus TcB) per neonatus meningkat dari 0,37 (0,08) sampai 0,61 (0,13). Sebuah penjelasan yang mungkin adalah bahwa karena lebih banyak neonatus yang diidentifikasi memiliki hiperbilirubinemia.
Nomogram Referensi TcB
Pengukuran TcB sebelum bayi dikeluarkan dari rumah sakit, bersama dengan usia kehamilan, dan usia beberapa jam setelah kelahiran, bermanfaat untuk memprediksikan risiko hiperbilirubinemia selanjutnya pada bayi-bayi prematur serta pada bayi yang lahir dengan usia kehamilan normal. Seperti yang baru-baru ini disebutkan, sebuah nomogram yang didasarkan pada TSB mungkin tidak cocok dalam mengidentifikasi neonatus yang berisiko untuk hiperbilirubinemia ketika menggunakan pengukur TcB. Selama bias metode tidak dikoreksi, peningkatan jumlah hasil false negative ditemukan untuk 2 pengukur TcB yang dikaji. Dalam hal ini, Maisels dan Kring menerbitkan sebuah nomogram berdasarkan 3984 neonatus Amerika Utara yang sehat (usia kehamilan ≥ 35 pekan) mulai dari 96 jam usia lahir dengan menggunakan pengukur jaundice transkutaneous Draeger Air-Shields JM-103. Mereka menemukan bahwa bayi-bayi yang memerlukan pemantauan tambahan adalah mereka yang memiliki konsentrasi TcB ≥ persentil ke-95 atau mereka yang memiliki TcB meningkat dengan laju > 3,77 umol/L (0,22 mg/dL) per jam dalam 24 jam pertama, >2,56 umol/L (0,15 mg/dL) per jam antara 24 dan 48 jam, atau >1,03 umol/L (0,06 mg/dL) per jam setelah 48 jam. Demikian juga, Sapavat dkk mengembangkan sebuah nomogram spesifik-jam dari 4 sampai 96 jam dengan menggunakan BiliCheck (Respironics) pada sebuah populasi kecil yang terdiri dari 284 neonatus Thailand yang sehat. Mereka menemukan bahwa neonatus dengan TcB > persentil ke-90 diidentifikasi berisiko tinggi untuk hiperbilirubinemia selanjutnya dengan sensitifitas, spesifitas, dan nilai prediklti positif dan negatif masing-masing 96,9%, 788,8%, 29,1%, dan 99%. Ringkasan yang baik tentang sensitifitas, spesifitas, dan nilai prediktif positif dan negatif dari berbagai penelitian baru-baru ini telah diterbitkan oleh Carceller-Blanchard dkk. Baru-baru ini, De Luca dkk. mendefinisikan konsentrasi-konsentrasi biliburin yang diharapkan pada para neonatus Eropa yang sehat (usia kehamilan ≥35 pekan) pada 24-96 jam pertama masa hidup bersama dengan laju peningkatan biliburin alami dengan menggunakan BiliChek (Gbr. 1). Mereka menemukan bahwa biliburin meningkat secara linear dengan peningkatan rata-rata 2,29 umol/L (0,14 mg/dL) per jam dalam 48 jam pertama; kurang cepat dari 48 sampai 72 jam, dengan rata-rata peningkatan 1,37 umol/L (0,08 mg/dL) per jam; dan peningkatan minimal setelah 72 jam, <0,68 umol/L (0,04 mg/dL) per jam.
Efek Pemilihan Bagian yang Diperiksa Terhadap Kualitas Hasil TcB
Bagian tubuh (dahi, sternum, punggung, lutut, atau kaki) yang digunakan untuk pengukuran TcB juga telah terbukti memiliki pengaruh terhadap keakuratan hasil, dengan pengukuran yang dilakukan pada dahi dan sternum yang memiliki korelasi terbaik dengan TSB. Randeberg dkk. menemukan pengukuran TcB pada neonatus yang diambil dari tumit, punggung, atau paha tidak berkorelasi baik dengan TSB sebagaimana yang diambil dari dahi. Akan tetapi, Maisels dkk menemukan korelasi yang lebih baik dengan TSB jika ukuran pengukuran TcB dilakukan pada sternum (r = 0,953) dibanding dengan dahi (r = 0,914). Disamping itu, mereka menganjurkan bahwa pengukuran dari sternum, yang kemungkinan kecil terpapar terhadap sinar matahari atau cahaya lingkungan sekitar, bisa lebih disukai, khususnya jika pengukuran dilakukan setelah bayi dikeluarkan dari rumah sakit.
Kekuratan Pengukuran TcB dan Uji Biliburin Serum
Pada kebanyakan penelitian yang mengevaluasi pengukuran TcB, TSB diukur dengan instrumen-instrumen laboratorium menggunakan metode berbasis diazo yang memiliki interferensi dengan hemoglobin dan senyawa-senyawa intraseluler lainnya. Karena darah yang dikumpulkan dari neonatus sering mengalami hemolisis, maka ini bisa mempengaruhi keakuratan metode-metode laboratorium klinis. Beberapa penelitian telah mengevaluasi keakuratan dan presisi pengukuran-pengukuran TcB dibanding dengan pengukruian HPLC; pendekatan pengukuran HPLC, berbeda dengan metode berbasis laboratorium, tidajk mengalami interferensi dari hemolisis atau lipemia. Penelitian-penelitian ini menunjukkan bahwa pengukuran TcB bisa digunakan tidak hanya sebagai alat screening tetapi juga sebagai pengganti yang terpercaya untuk pengukuran bilirubin serum berbasis laboratorium. Ini sejalan dengan panduan praktik kedokteran lab National Academy of Clinical Biochemistry, yang menyimpulkan bahwa pengukur TcB saat ini tersedia untuk digunakan secara klinis di Amerika Serikat karena hasilnya sebanding dengan hasil lab. Ketika membandingkan ukuran TcB dan TSB, penting untuk diingat bahwa kedua metode pengukuran ini bisa mengavaluasi entitas-entitas fisiologis yang berbeda. Rubaltelli dkk. menganjurkan bahwa metode-metode TcB mengukur jumlah bilirubin yang telah dipindahkan dari serum ke dalam jaringan, kemungkinan dengan menyerupai pergerakan bilirubin lintas sawar darah-otak dan kedalam jaringan otak, dimana metode berbasis lab hanya mengukur bilirubin yang bersirkulasi dalam darah. Sehingga, TcB bisa menawarkan informasi tambahan yang tidak diberikan oleh pengukuran TSB, walaupun hipotesis ini masih perlu dibuktikan.
Keterbatasan Pengukuran TcB
Walaupun pengukuran TcB telah terbukti berkorelasi baik dengan TSB, TcB bisa dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti fototerapi dan keterpaparan terhadap sinar matahari. Algoritma yang mentransform pengukuran TcB menjadi sebuah konsentrasi bilirubin menggunakan estimasi konsentrasi hemoglobin, yang berkurang sekitar 10% dalam pekan pertama kehidupan, bersama dengan ketebalan dermis dan kandungan melanin kulit, yang mana keduanya diketahui mempengaruhi pengukuran TcB. Ini telah mengarah pada kebanyakan fasilitas untuk membatasi penggunaan TcH pada bayi <10 hari. Akan tetapi, penelitian-penelitian pendahuluan tentang penggunaan TcB untuk mengidentifikasi orang-orang dewasa yang berisiko untuk mengalami disfungsi hati oleh Harbrech dkk. menunjukkan bahwa TcB bisa digunakan pada neonatus yang jauh lebih tua, walaupun pengamatan ini masih memerlukan penguatan lebih lanjut. Kita harus berhati-hati agar menghindari pengujian kulit yang memar, memiliki tanda-lahir, atau ditutupi oleh rambut.
Baru-baru ini, Reyes dkk menemukan bahwa nilai yang didapatkan untuk TcB dengan menggunakan BiliChek memiliki bias negatif dibadning dengan TSB, khususnya pada konsentrasi bilirubin yang lebih tinggi, yang bisa terjadi untuk neonatus-neonatus yang dievaluasi untuk fototerapi setelah dikeluarkan dari rumah sakit. Mereka menyimpulkan bahwa BiuliCek tidak memberikan keakuratan yang cukup untuk memantau neonatus-neonatus pada fototerapi di rumah atau untuk menentukan kapan menghentikan perawatan. Kekurangan ini bisa diatasi dengan menguji kulit yang telah ditutupi selama fototerapi. Akan tetapi, karena bias negatif, banyak fasilitas yang telah menunjukkan bahwa nilai-nilai TcB >205-222 umol/L (12-13 mg/dL) harus diinterpretasi dengan hati-hati dan dikuatkan dengan pengukuran TSB.
Pertimbangan Penjaminan Mutu
Penting agar hasil dari sebuah peranti TcB dapat dibuktikan kebenarannya. Baru-baru ini, kesepakatan antar-pengamat dan antar-instrumen dari alat BiliChek dievaluasi untuk konsentrasi TcB >137 umol/L (8 mg/dL) dan ditemukan masing-masing 4%-5% dan 7%-8%. Walaupun lebih tinggi dari ukuran laboratorium sentral, kesamaan hasil ini harus memungkinkan pengidentifikasian yang memadai untuk neonatus-neonatus yang memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk hiperbilirubinemia. Disamping itu, penting agar hasil TcB didokumentasikan dalam rekam medik pasien.
Seperti halnya dengan semua uji yang dilakukan pada saat perawatan, pelanjutan penilaian kompetensi personil dengan menggunakan peranti ini sangat penting. Jadi jelas, ini merupakan sebuah isu utama, bukan hanya dengan pengukur TcB tetapi dengan uji pada saat perawatan secara umum. Ketika perawat atau profesional perawatan kesehatan lainnya melakukan pengujian, terkadang sulit untuk mengidentifikasi operator mana yang memerlukan pelatihan tambahan atau instrumen apa yang tidak berfungsi dengan baik.
Instrumen-Instrumen Untuk Mengukur TcB
Diantara beberapa peranti pertama yang digunakan untuk pengukuran bilirubin non-invasif adalah ColorMate III. Bilirubinometer transkutaneous ini menggunakan sebuah tabung flash xenon dan sensor cahaya untuk mengukur panjang-gelombang dari 400 sampai 700 mm. Kekurangan utama dari peranti ini adalah diperlukannya pembacaan TSB baseline pada masing-masing neonatus beberapa saat setelah lahir. Instrumen Minolta Jaundice Meter menggunakan 2 panjang gelombang (460 dan 550 nm) bersama dengan sistem path optik ganda untuk mengukur bilirubin secara transkutaneous. Jaundice Meter pertama dan model JM-102 memberikan bacaan sebagai sebuah indeks numerik yang memerlukan korelasi awal dengan TSB. Juga diperlukan untuk memperhitungkan usia kehamilan, ras, karena kedua parameter ini mempengaruhi hasil. Penelitian-penelitian terbaru dengan versi pengukur terbaru, JM-103 (lihat Gbr. 3 untuk skema bagaimana instrumen bekerja), menunjukkan korelasi yang lebih baik dengan TSB dibanding JM-101 dan JM-102 yang lebih dulu.
Pengukur transkutaneous yang lebih baru (BiliChek) telah dikembangkan dengan menggunakan data reflektansi dari berbagai pembacaan panjang-gelombang (lihat Gbr. 4 untuk skema tentang bagaimana instrumen ini bekerja). Penggunaan pembacaan banyak panjang gelombang (400 sampai 760 nm) memungkinkan koreksi perbedaan pigmentasi kulit dan hemoglobin, tidak memerlukan lagi pembacaan baseline yang spesifik pasien. Jika dibandingkan dengan HPLC, peranti BiliChek terbukti lebih akurat dibanding pengukuran bilirubin laboratorium klinis. Walaupun BiliChek diakui sebagai kemajuan signifikan dibanding peranti-peranti transkutaneous yang lebih tua, namun ujungnya yang sekali pakai diperlukan untuk setiap pengukuran, sehingga meningkatkan biaya pengoperasian.
Baru-baru ini, Leite dkk menemukan bahwa pengukuran TcB dengan menggunakan BiliChek memberikan informasi yang seperti sebuah bilirubin plasma kapiler jika konsentrasi TcB adalah <240 mmol/L (< 14 mg/dL). Diatas konsentrasi ini, mereka yakin bahwa peranti BuiliChek harus dipertimbangkan hanya sebagai sebuah screen dan sampel tidak boleh dipertimbangkan untuk menggantikan TSB, walaupun mereka menemukan bahwa TcB bermanfaat dalam pengidentifikasi bayi yang memiliki TSB ≥ 300 umol/L (17,5 mg/dL). Para bayi ini memerlukan pemantauan bilirubin tambahan dan sering mendapatkan fototerapi.
Bilitest BB77 (Bertocchi SRL Elettromedicali), sebuah peranti baru untuk pengukuran TcB, dibandingkan oleh Bertini dkk. dengan sebuah metode TSB lab klinis standar. Mereka menemukan bahwa meskipun Bilitest berkorelasi baik dengan TSB dan bisa lebih murah dibanding BiliChek karena tidak memerlukan persyaratan tambahan, memperkirakan terlalu rendah konsentrasi TSB ≥206 mmol/L (12 mg/dL). Sehingga, sebuah TSB masih diperlukan ketika fototerapi atau transfusi pertukaran sedang dipertimbangkan. Baru-baru ini, sebuah pengukur transkutaneous baru, BiliMed (Medick SA) dievaluasi oleh De Luca dkk. Meskipun adanya kelebihan praktis potensial dari BiliMed, seperti penggunaan teknologi dioda dan tidak ada komponen tambahan, maka ini kurang akurat dibanding BiliChek dan tidak direkomendasikan untuk praktik klinis sekarang.
Meskipun banyak instrumen yang telah dikaji, hanya 2, yakni BiliChek dan JM-103, yang saat ini disetujui oleh FDA untuk penggunaan klinis di Amerika Serikat. Walaupun instrumen-instrumen ini menggunakan metode-metode pengukuran yang sedikit berbda dan algoritma yang berbeda, keduanya tampak sebanding dengan hasil-hasil TSB dan telah direkomendasikan untuk penggunaan setting klinis, walaupun penggunaan nomogram yang spesifik terhadap pengukur TcB bisa dipastikan.
Efektifitas Biaya Pengukuran TcB
Saat ini, belum ada penelitian yang telah dipublikasikan untuk menentukan biaya-biaya yang terkait dengan penggunaan pengukuran-pengukuran TcB dalam praktik klinis. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan biaya pengukuran diimbangi oleh oleh penurunan persyaratan akan pengukuran biliburin serum. Demikian juga, Petersen dkk. mencoba untuk mengevaluasi biaya-biaya yang terkait dengan TcB dengan memperkirakan imbas pengukuran TcB terhadap luaran rumah sakit. Walaupun data-data tentang biaya-biaya aktual tidak dilaporkan, mereka menemukan bahwa terjadi penurunan tingkat luaran rumah sakit sebagai akibat dari perujukan ulang yang lebih sedikit untuk neonatus yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia. Akan tetapi, penurunan perujukan ulang diimbangi oleh peningkatan jumlah neonatus yang dirawat dengan fototerapi. Hasil bersihnya adalah peningkatan luaran yang kecil tetapi signifikan menurut statistik setelah diperkenalkannya pengukuran TcB.
Rekomendasi
Walaupun pengukuran TSB tetap menjadi standar untuk penilaian penyakit-kuning neonatal, TcB merupakan sebuah opsi yang wajar untuk screening universal. Jika screening oleh TcB menandakan bahwa seorang neonatus berisiko meningkat untuk hiperbilirubinemia yang signifikan menurut klinis, TSB harus diukur dengan laboratorium klinis. Juga penting menyadari bahwa TcB kelihatannya memperkirakan terlalu rendah konsentrasi biliburin >206-240 mmol/L (12-14 mg/dL) dan harus dikonfirmasikan dengan laboratorium klinis.
Seperti dengan tes yang dilakukan pada titik perawatan, pelanjutan penilaian kompetensi personil dengan menggunakan peranti ini sangat penting. Karena ketiadaan program profisiensi komersial, yang memerlukan perbandingan antara TcB dan TSB yang diukur secara simultan adalah sebuah pendekatan yang bermanfaat untuk memantau pergeseran-pergeseran potensial dalam nilai TcB (masalah-masalah instrumental) atau untuk mengindentifikasi oeprator-oeprator yang memerlukan pelatihan tambahan.
Comments
Post a Comment