Graf Kulit Seluruh-Lapisan (Full-Thickness)

Saturday, January 16, 2010

Dalam praktek bedah kulit, ada dua indikator umum untuk penanduran kulit seluruh-lapisan (full-thickness), yaitu: transplantasi rambut dan rekonstruksi cacat akibat pengangkatan/eksisi tumor ganas. Pembahasan dalam bab ini akan dibatasi pada penggunaan tipe penanduran (grafting) ini untuk rekonstruksi.

Pada saat membuat keputusan untuk melakukan rekonstruksi dengan graf kulit full-thickness, pilihan-pilihan lain seperti penutupan primer, penutupan flap, penanduran kulit sebagian-lapisan (split-thickness), atau penyembuhan sekunder bisa dipertimbangkan. Penutupan primer dan flap memiliki manfaat yang jelas karena suplai darah superior meningkatkan masa tahan hidup flap dan penyembuhan luka. Kami percaya bahwa graf kulit sebagian-lapisan tidak boleh sering digunakan kecuali mungkin untuk luka-luka bakar, cacat besar pada wajah, atau lokasi-lokasi yang memiliki pangkal vaskular buruk seperti tukak kaki (leg ulcers) (Tabel 14-1).
Penyembuhan sekunder sekurang-kurangnya memiliki kualitas yang sama baiknya atau bahkan lebih baik dibanding graf kulit sebagian-lapisan  untuk kebanyakan cacat kecil, jika ditinjau dari segi fungsi dan imbasnya terhadap penampilan.



Apabila flap tidak praktis karena jaringan di sekitar cacat relatif tidak lentur atau kurang, maka transplantasi kulit dari tempat yang jauh dari lokasi cacat merupakan satu-satunya alternatif. Jika jaringan sekitar lokasi cacat rusak parah karena pengaruh cahaya atau memiliki kualitas yang buruk karena terapi radiasi sebelumnya, maka jaringan dari tempat yang jauh lebih dipilih.
   
Menurut pengalaman kami, kebanyakan graf kulit seluruh-lapisan (full-thickness) dilakukan pada kepala dan leher, khususnya ujung hidung dan lingkar heliks. Tempat yang mendukung lainnya adalah dahi, bibir atas, kelopak mata, dan jari. Jumlah jaringan longgar sekitar sering terbatas pada dahi dan jari, dan flap untuk cacat bibir yang luas dapat mendistorsi wajah. Pertimbangan lain adalah kesulitan bedah atau risiko pembuatan sebuah flap. Sebagai contoh, flap bertangkai pada daerah dahi tengah yang terdiri dari dua tahapan untuk memperbaiki cacat ujung hidung memerlukan prosedur bedah yang sulit sehingga lebih dipilih menggunakan prosedur tunggal dengan graf seluruh-lapisan (full-thickness). Pasien yang berisiko mengalami perdarahan, yang mungkin memerlukan prosedur ekstensif untuk memperbaiki cacat besar dengan sebuah flap, juga bisa menjadi kandidat yang baik untuk penanduran kulit seluruh-lapisan. Disamping itu, karena graf kulit seluruh-lapisan memberikan proteksi yang lebih baik berkat ketebalan graf dibanding penyembuhan sekunder atau graf kulit sebagian-lapisan (split-thickness), maka graf kulit seluruh-lapisan dari sebuah tempat donor pada trunkus merupakan sebuah pilihan yang layak untuk daerah trauma seperti jari atau dorsum tangan, dimana kecocokan tempat donor tidak terlalu penting (Tabel 14-2).

Tabel 14-2: Graf Kulit Seluruh-Lapisan (Full-thickness): Indikasi, Kontraindikasi, Kekurangan

Indikasi
Kekurangan jaringan berlebih
Menghindari distorsi (keganjilan)
Kualitas jaringan sekitar yang buruk
Diperlukan penutupan satu-tahap
Penghindaran prosedur flap yang luas
Tempat-tempat trauma

Kontraindikasi
Pangkal cacat yang avaskular
Perdarahan tidak terkontrol
Diamati rekurensi

Kekurangan
Ketersediaan kulit donor yang cocok
Ukuran yang besar
Penghindaran trauma
Scar pada tempat donor

Jika telah diputuskan untuk melakukan graf kulit full-thickness, maka pertimbangan klinis yang paling penting adalah tempat donor dan konsep dominansi donor. Jaringan yang ditransplantasi memiliki karakter dan teksutr dari tempat dimana dia berasal. Pemilihan tempat donor yang cocok dengan kulit di sekitar cacat dalam hal warna, karakter apendase kulit, dan ketebalan sangat penting bagi imbas kosmetik.
   
Lazimnya, daerah retroaurikular dan supraklavikular adalah tempat donor yang umum untuk graf kulit full-thickness bagi wajah sehingga scar kulit donor tidak terlihat. Tempat-tempat donor ini cukup memuaskan untuk cacat besar pada dahi atau lingkar heliks tetapi merupakan pilihan yang buruk untuk sebuah tempat seperti ujung hidung. Tempat donor yang kurang umum digunakan tetapi sangat berterima adalah lipatan nasolabial, yang memberikan kecocokan yang sangat baik untuk kulit hidung. Walaupun scar donor berada pada daerah facial sentral, namun scar ini mudah dikamuflase dalam garis lipat dan sembuh dengan sangat baik. Kelopak mata atas dan bawah juga merupakan tempat donor yang sangat baik untuk perbaikan cacat kelopak pada pasien yang memiliki jaringan kelopak berlebih. Lipatan inguinal dan aksiler dan fosa antekubital merupakan tempat donor yang baik untuk cacat non-wajah (Gbr. 14-1).
   
Kontraindikasi mutlak untuk graf kulit full-thickness kecil sangat sedikit. Graf tidak akan padu dengan baik pada dasar yang avaskular seperti kartilago atau tulang yang terbuka. Pada kasus-kasus seperti ini, membuat lubang pada kartilago heliks atau tabel terluar dari tengkorak bisa membantu. Menunda penanduran (grafting) untuk membiarkan jaringan granulasi terbentuk juga merupakan pilihan lain yang bisa ditempuh. Penanduran di atas jaringan lemak atau tendon memiliki masalah yang serupa. Perdarahan tak terkontrol atau oozing persisten juga merupakan kontraindikasi karena perkembangan hematoma di bawah sebuah graf akan mengganggu masa tahan hidup graf. Penanduran langsung bisa dikontraindikasikan pada pasien yang memiliki banyak tumor agresif rekuren ketika pengamatan setelah eksisi diperlukan untuk mendeteksi rekurensi dini (lihat Tabel 14-2).
   
Kekurangan graf kulit full-thickness juga sedikit dan sebagian besar terkait dengan ketersediaan kulit donor yang cocok. Walaupun tidak ada batas ukuran mutlak untuk penutupan dengan graf kulit full-thickness, namun graf yang sangat besar (>5 cm) bisa tidak mendapatkan nutrisi yang memadai untuk mendukung masa tahan hidupnya secara lengkap. Akan tetapi, graf besar pada dasar yang bervaskularisasi dengan baik biasanya dapat bertahan. Perlekatan graf yang memadai dan neovaskularisasi memerlukan imobilitas graf khususnya selama 1 sampai 2 pekan pascabedah; keputusan untuk melakukan graf bisa dihalangi oleh kemampuan pasien untuk menghindari trauma selama masa ini. Prosedur untuk mendapatkan graf menimbulkan scar, tetapi tempat donor sebagian dipilih karena scar-scar tersebut bisa disembunyikan (lihat Tabel 14-2). Morbiditas sangat sedikit untuk tempat donor karena biasanya memerlukan esksisi yang sederhana.

EVALUASI PRABEDAH
   
Riwayat prabedah tidak berbeda dengan riwayat yang ditanyakan pada bedah kutaneous lainnya (Tabel 14-3). Akan tetapi, perhatian diberikan pada penggunaan antikoagulan, kebutuhan akan profilaksis antibiotik, dan alergi. Jika memungkinkan, pasien yang sedang menjalani pengobatan yang mengandung aspirin diminta untuk menghentikan penggunaannya sekurang-kurangnya 1 pekan sebelum bedah, dan mereka yang sedang menjalani pengobatan warfarin (Coumadin), 2 sampai 3 hari sebelum bedah. Akan tetapi, graf kulit full-thickness merupakan alternatif yang baik bagi flap ekstensif apabila penggunaan obat-obat ini tidak bisa dihindari.

Tabel 14-3. Graf Kulit Seluruh-Lapisan (Full-Thickness): Masalah-Masalah Bedah

Evaluasi Prabedah
Riwayat
    Diatesa perdarahan
    Infeksi, khususnya hepatitis dan HIV/AIDS
    Obat, khususnya aspirin, antikoagulan, agen imunosupresif
    Profilaksis antibiotik: prostesa, penyakit valvular
    Alergi
    Terapi radiasi sebelumnya
Pertimbangan dermabrasi pascabedah

Kebutuhan Prabedah
Anestesi lokal
Sediaan antibakteri topikal
Balutan steril
Alat bedah standar
Violet gentian atau pena penanda

Kebutuhan Intraoperatif
Material cetakan
Larutan air garam steril
Salep antibiotik
Alas tidak lengket (Telfa)
Dental roll atau kain kasa steril
Jahitan penopang sementara, nilon 4-0 atau 5-0

Pada saat bedah, cacat yang akan ditutup ditunjukkan kepada pasien. Semua opsi penutupan cacat dipertimbangkan. Tempat-tempat donor yang tersedia direview dengan perhatian khusus untuk mendapatkan kecocokan warna, tekstur, dan ketebalan yang baik dan kemampuan untuk menyembunyikan scar tempat donor. Pilihan tempat donor dibahas dengan pasien. Beberapa pertimbangan saat memilih tempat donor adalah riwayat terapi radiasi sebelumnya dan keberadaan lesi atau scar lainnya.

PROSEDUR

Peralatan yang diperlukan mencakup anestesi lokal rutin, sediaan kulit antibakteri, balutan steril dan alat-alat bedah standar (seperti pisau bedah, forseps, penopang jarum, gunting, benang jahit) (lihat Tabel 14-3). Beberapa juru bedah menggunakan cetakan cacat untuk membuat garis bentuk dan mengambil graf dan mengkonversi tempat donor menjadi sebuah elips. Kami biasanya mengambil graf secara langsung sebagai sebuah bentuk elips setelah dilakukan pengukuran untuk memastikan lebar dan panjang yang tepat. Graf bisa sedikit diregangkan, dan jaringan di sekitar cacat bisa digangsir jika perlu untuk mencapai kepaduan graf yang lebih baik. Tempat donor bisa dibiarkan terbuka sampai pemasangan graf dan kemudian ditutup. Jika graf tidak hendak dipasang dengan cepat, maka bisa disimpan dalam larutan garam yang steril sampai dibutuhkan.
   
Sebelum pemasangan, permukaan bawah dari graf harus diawalemakkan (defatted) (Gbr. 14-2A), dan dermis bisa dipangkas jika diperlukan untuk membentuk kedalaman cacat. Salah satu pertimbangan penting adalah apakah graf memiliki rambut. Jika graf berambut akan ditanam di daerah yang tidak mengandung rambut, maka bulbus folikel perlu dipangkas atau dirusak pada permukaan bawah.
   
Pada saat memasang graf, jahitan sementara terserap dapat membantu (biasanya 5-0 Vicryl pada wajah) (Gbr. 14-2B). Ini mencegah terbentuknya ruang mati potensial sebagai akibat dari perdarahan dan memberikan stabilitas setelah pelepasan bolster. Jahitan ini tidak boleh dipasang terlalu dekat dengan epidermis dan sedikit scarring bisa ditemukan setelah penyembuhan. Apabila graf telah ditopang dengan jahitan sementara, pinggir-pinggir kulit mulai dijahit dengan jahitan terputus (interrupted suture) dengan benang nilon 6-0. Jika graf diambil sebagai bentuk elips, beberapa jahitan penopang diberikan, pinggir-pinggir kulit dipangkas seperlunya, dan kemudian sisa jahitan terputus dipasang (Gbr. 14-2C). Untuk kebanyakan graf kecil jarang diperlukan salir atau fenestrasi; akan tetapi, beberapa juru bedah percaya bahwa membuat insisi pada graf membantu jaringan granulasi mencapai lapisan atas kulit yang ditandur untuk memperbaiki ketahanannya. Kami belum menemukan hal ini diperlukan untuk kebanyakan graf kecil. Setelah graf dijahit pada tempatnya, sebuah balutan bantal dipasang dengan salep antibiotik dan kain kasa yang tidak lengket (Gbr. 14-2D). Dental roll yang steril bisa bekerja baik sebagai bolster untuk graf kecil, atau kain kasa berbulu digunakan untuk graf yang lebih besar (lihat Tabel 14-3). Graf dijaga agar tidak bergerak dengan balutan ini selama sekurang-kurangnya 1 pekan pada wajah dan 2 pekan pada daerah selain wajah. Bahkan trauma kecil seperti penggarukan pada kulit bisa memperlonggar graf sehingga cukup untuk menyebabkan robek jahitan. Balutan pelindung dari kain kasa dan plaster selanjutnya dipasang di atas bolster.

CONTOH KASUS
   
Kasus 1 terjadi pada seorang pasien yang memiliki cacat ujung hidung (Gbr. 14-3). Graf kulit seluruh-lapisan (full-thickness) dari lipatan nasolabial merupakan alternatif yang sangat wajar bagi pilihan-pilihan yang rumit seperti flap lebar dari dorsum nasal dan dinding samping atau flap bertangkai dari dahi. Perhatikan bagaimana cocoknya graf dengan jaringan sekitar jika graf diambil dari lipatan nasolabial dan kemampuannya dalam menyembunyikan scar pasca bedah (Gbr. 14-3E). Kasus 2 menunjukkan seorang pasien yang mengalami dermatitis radiasi dan karsinoma sel basal luas pada bibir atas dan pipi (Gbr. 14-4). Penyepadanan kulit ini cukup sulit, tetapi sebuah eksisi dilakukan di bawah leher pada area submandibula dimana terdapat jaringan rusak yang sebanding. Graf tunggal tidak digunakan, tetapi tempat donor yang panjang dibagi menjadi tiga graf yang dikeluarkan secara bersama-sama, dengan maksud untuk membuat ulang lipatan nasolabial. Tempat donor untuk kasus 3 adalah fosa antekubital (Gbr. 14-5). Graf kulit seluruh-lapisan (full-thickness) sangat baik pada lemak subkutan jejari dan memberikan daya tahan yang lebih baik dibanding graf kulit sebagian-lapisan (split-thickness). Flap ekstensif (kemungkinan dua tahapan) tidak dilakukan. Meskipun sirkulasi kutaneous yang berkurang pada daerah ini, namun pengalaman kami dan lainnya menunjukkan bahwa graf kulit seluruh-lapisan dengan ukuran diameter sampai beberapa sentimeter bisa padu dengan baik.

PERAWATAN LUKA
   
Pasien diberitahukan bahwa setelah graf dipasang sebuah balutan bolster akan dijahit di atasnya untuk memberikan tekanan dan stabilitas sehingga balutan dan graft harus tetap kering sampai jahitan dilepas. Tidak ada perawatan luka yang diperlukan pada tempat graf; akan tetapi, pembersihan dua kali sehari dengan hidrogen peroksida dan pengaplikasian salep antibiotik disarankan untuk tempat donor (Tabel 14-4). Pada malam hari setelah bedah dilakukan, pasien disarankan untuk tidur dengan disangga dua atau tiga bantal. Perawatan luka pada tempat donor dimulai setelah pagi hari dan akan terus berlanjut sampai jahitan dilepas dari graf dan tempat donor dalam 7 hari. Selama masa ini, pasien diminta untuk tidak melakukan aktivitas keras, tidak mengangkat benda berat atau melipat tubuh. Setelah pelepasan bolster, perawatan luka rutin dilanjutkan pada graf selama 2 sampai 3 hari tambahan atau sampai penyembuhan sempurna telah dicapai apabila terjadi pengelupasan epidermal atau dermal. Pasien diberitahukan bahwa tempat-tempat bedah, khususnya yang ditempati graf, akan tetap berwarna kemerahan dan mungkin gatal-gatal selama 2 sampai 3 bulan sehingga kekenyalan atau scarring normalnya akan mereda selama 6 hingga 12 bulan. Kemungkinan dermabrasi pascabedah pada 6 sampai 8 pekan dipertimbangkan pascabedah dan pada follow-up untuk area-area yang penting dari segi kosmetik tetapi biasanya tidak perlu.

KOMPLIKASI
   
Komplikasi setelah pemasangan graf kulit seluruh-lapisan (full-thickness) untuk cacat-cacat kecil cukup jarang terjadi (lihat Tabel 14-4). Graf biasanya tidak nyeri. Infeksi jarang terjadi tetapi bisa memerlukan antibodi yang sesuai. Profilaksis antibiotik rutin tidak diperlukan begitu juga analgesik narkotik pascabedah. Asetaminofen yang regular atau yang kuat biasanya sudah cukup. Perdarahan bisa terjadi seperti halnya prosedur bedah yang lain tetapi biasanya minimal dengan hemostasis yang layak. Pengelupasan epidermal bukannya tidak umum, dan terkadang nekrosis dermal superfisial bisa terjadi. Satu sampai 2 pekan pascabedah, graf bisa terlihat memerah dan berlumpur atau bahkan berwarna ungu. Ini tidak berarti bahwa graf gagal tetapi berarti bahwa perawatan luka dengan salep antibiotik topikal harus terus diaplikasikan sampai semua pengerakan atau erosi sembuh. Ini bisa memerlukan beberapa hari untuk pengelupasan epidermal atau 2 hingga 4 pekan untuk nekrosis dermal (Tabel 14-5).
   
Pembentukan scar hipertropi tidak umum. Kortikosteroid intralesi atau topikal bisa digunakan selama tahap kontraksi penyembuhan luka (2 sampai 4 bulan pascabedah) untuk mengurangi ketebalan, tetapi ini akan sembuh secara spontan meskipun tidak ada intervensi terapeutik. Pasien bisa mengurut/memijat graf satu atau dua kali sehari selama 20 menit, tetapi intervensi medis tidak diperlukan secara rutin jika graf telah matang. Dengan perencanaan dan teknik yang baik, graf-graf ini biasanya sangat berterima  secara kosmetik jika telah sembuh. Modifikasi dengan dermabrasi tetap menjadi salah satu opsi apabila didapatkan hasil yang kurang memuaskan.

0 comments:

Post a Comment

BlueDEX Ads
 
Bloggerized by Blogger Template