Balutan Konvensional (Tie-Over) pada Graf Kulit Full-Thickness
Abstrak
Latar belakang: Graf kulit seluruh-lapisan (full-thickness) sering dilakukan dengan balutan tie-over untuk mengompres dan menjaganya agar tidak bergerak.
Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil graf kulit full-thickness dengan balutan tie-over yang dilakukan dengan teknik klasik dan graf kulit full-thickness yang hanya menggunakan balutan sederhana.
Bahan dan Metode: Penelitian ini adalah penelitian prospektif dengan sampel terdiri dari 25 pasien yang diberikan balutan konvensional (tie-over) jeli tulle gras dan 25 pasien dengan balutan tulle gras sederhana setelah dilakukannya graf kulit full-thickness untuk rekonstuksi areola puting.
Hasil: Keberhasilan graf pada hari ke-lima ditemukan sebesar 100% untuk pasien dengan balutan sederhana dan 99% untuk pasien dengan balutan tie-over.
Kesimpulan: Dalam penelitian ini, balutan sederhana tampak paling tidak sama efektifnya dengan balutan tie-over. Akan tetapi, balutan sederhana lebih cepat dan meninggalkan bekas lebih sedikit dibanding balutan tie-over.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi manfaat balutan sederhana yang dibandingkan dengan balutan konvensional (tie-over) pada graf kulit seluruh-lapisan (full-thickness). Seperti yang diketahui, balutan tie-over memerlukan waktu yang lebih lama dan menjahitnya pada kulit bisa meninggalkan parut (scar). Kami menggunakan rekonstruksi areola sebagai sebuah model yang bisa diterapkan pada pasien lain. Teknik rekonstruksi ini menggunakan graf kulit full-thickness yang diambil dari fisur genitokrural untuk areola dengan flap kecil untuk rekonstruksi puting. Kami melakukan sebuah kajian prospektif terhadap 50 pasien untuk membandingkan balutan tipe tulle gras sederhana dengan balutan tie-over tipe tulle gras.
Pasien dan Metode
Pasien
Sampel kami terdiri dari 50 pasien kanker payudara yang mengalami rekonstruksi puting pascamastektomi. Sebanyak 50 persen dari pasien mendapatkan radiasi parietal pascamastektomi. Ada beberapa teknik rekonstruksi puting yang digunakan, yaitu: prostesis langsung (45%), ekspansi kutan sebelum prostesis permanen (10%), flap latisimus dorsi muskular diikuti dengan ekspansi kutan dan profesis (20%), flap latisimus dorsi muskulokutan dengan atau tanpa prostesis (15%), atau flap rektus abdominal muskulokutan melintang (10%).
Usia rata-rata pasien adalah 50,3 tahun (rentang, 40-62 tahun). Waktu rata-rata sejak dari dilakukannya rekonstruksi puting dan rekonstruksi areola puting adalah 8,7 bulan. Indeks massa tubuh rata-rata adalah 30. Dua pasien memiliki riwayat kardiak dan tidak ada pasien yang termasuk perokok. Tidak ada pasien yang mengalami mikosis pada tempat pengambilan graf.
Metode
Semua pasien menjalani rekonstruksi areola puting yang identik, yakni: pengambilan graf kulit full-thickess pada level fisur genitokrural yang kontralateral dengan payudara yang direkonstruksi, dihilangkan lemaknya (defatted) dengan gunting-gunting tajam, reskonstruksi puting dengan flap kecil, dan disepidermisasi zona penerima. Dengan cara alternatif, setiap pasien ganjil diberikan balutan tie-over dan setiap pasien genap diberikan balutan sederhana.
Balutan tie-over. Pemasangan graf dilakukan dengan delapan jahitan terpisah (nilon 3-0) dengan panjang ekstra yang cukup dan jahitan jelujur (nilon 5-0) di sekitar daerah pinggir. Pemasangan balutan tie-over tipe tulle gras (Jelonet, Smith & Nephew, London, UK) dan kompres melengkung kering dan lembab. Balutan tie-over selanjutnya diaplikasikan pada graf dan dijahit dengan delapan jahitan nilon yang posisinya simetris.
Balutan sederhana. Pengaplikasian graf dengan empat jahitan terpisah (nilon 4-0) dan sebuah jahitan jelujur (nilon 5-0) di sekitar daerah pinggir (Gambar 1A). Graf dipasang dengan selembar tulle gras (Jelonet; Gambar 1B) dan kompres lembab yang ditutupi dengan sebuah kompres kering (Gambar 1C) dan diikat dengan balut singsat adhesif. Durasi prosedur diukur untuk membandingkan rata-rata kedua kelompok kasus. Kedua tipe balutan dilepaskan pada hari ke-5 pascabedah kecuali jika ada tanda-tanda infeksi sekunder. Evaluasi penerimaan graft dilakukan pada hari ke-5 pascabedah. Pasien ditindak-lanjuti dengan konsultasi sekurang-kurangnya satu kali dalam 2 pekan prosedur untuk melepas jahitan dan kemudian satu kali lagi setelah 3 sampai 6 bulan.
Hasil
Semua pasien yang diberikan balutan sederhana menunjukkan penerimaan graft yang sempurna pada hari ke-5 pascabedah, yang ditegaskan pada hari ke-10. Pada hari ke-15, kami menemukan denudasi (pengelupasan permukaan) total pada areola, yang memiliki kenampakan kemerah-merahan homogen pada seorang pasien asal Afrika. Evolusi kulit didukung sempurna dengan epidermisasi dalam waktu kurang dari 2 pekan dan tidak ada retraksi scar. Diantara pasien yang dibalut dengan balutan tie-over, 96% graf menjadi utuh sempurna pada hari ke-5 pasca bedah dan graf terpasang padu pada hari ke-lima pasca bedah. Pada salah seorang pasien (4%), kepaduan awal adalah 75%. Penyembuhan terjadi pada sekitar hari ke-15 dengan retraksi sedang. Tidak ada graf yang terbuka prematur sebelum hari ke-5. Tidak ada perbedaan berarti antara kedua hasil dengan nilai p 0,99 (uji pasti Fisher). Meski demikian, karena tingkat kegagalan untuk kedua metode mendekati nol, maka perbandingan statistik tidak dapat membuktikan kesetaraan mutlak kedua teknik ini.
Lama prosedur rata-rata berkurang 5 menit jika digunakan balutan sederhana. Setelah rata-rata 4 bulan, pasien yang diberikan balutan sederhana mengalami scar periareolar yang lebih berterima secara estetik dibanding scar pada pasien yang diberikan balutan tie-over disebabkan karena delapan jahitan yang digunakan untuk mengencangkan balutan.
Pembahasan
Tekanan yang tepat sangat penting untuk berpadunya graf kulit full-thickness. Smith melaporkan bahwa tekanan 30 mmHg adalah tekanan yang optimal untuk kepaduan graf karena tekanan sebesar ini secara total menekan vaskularisasi vena dan secara parsial menekan vaskularisasi arterial.
Banyak peneliti yang telah mengusulkan teknik berbeda untuk memasang graf kulit full-thickness. Metode klasik adalah pemasangan balutan tie-over yang diikat dengan jahitan nilon. Metode ini dianggap dapat menjamin penerimaan graf kulit full-thickness.
Sementara peneliti lain telah berupaya untuk mengembangkan teknik ini dengan menggunakan pita karet yang direkatkan pada jahitan kutan dan disambungkan pada pusat balutan tie-over. Menurut mereka, kelebihan pita karet ini adalah kita bisa mengontrol graf kapanpun dengan melepaskan pita karet ini. Balutan selanjutnya bisa dipasang kembali dengan pita karet. Hematoma atau seroma selanjutnya bisa dibersihkan dengan tundaan yang minimum. Teknik ini lama dan menjemukan karena diperlukan untuk mengikat jahitan ke pita karet.
Levin dan Masters menggunakan klip Michael untuk mengencangkan semua benang yang menopang ikatan jahitan. Pemindahan klip ini memungkinkan untuk melepaskan ikatan sehingga graf bisa diperiksa.
Perbaikan penerimaan graf kulit full-thickness belum dibuktikan dengan metode-metode ini.
Wells dan Kirn telah mengusulkan penggunaan kompres silikon agar graf dapat dipasang dengan lebih baik. Jahitan jelujur telah disebutkan oleh beberapa peneliti sebagai sebuah cara untuk mempersingkat durasi prosedur dibanding dengan teknik jahitan “simpul” klasik tetapi bisa meninggalkan scar. Penggunaan perban pembalut luka adhesif pada graf kecil bisa sebanding dengan balutan kompresi adhesif yang kami pakai tetapi tidak cocok untuk graf yang lebih besar.
Beberapa peneliti, seperti Isago dan rekan-rekannya, telah mengusulkan menggunakan balutan terbantu-vakum untuk memberikan tekanan negatif konstan tertentu pada graf kulit. Tekanan vakum yang digunakan adalah 25 mmHg. Kekurangan metode ini adalah biaya alat dan beban yang ditimbulkan bagi pasien. Lebih daripada itu, alat ini belum menunjukkan kemanfaatan yang lebih baik untuk penerimaan graf dibanding teknik-teknik klasik. Terakhir, ada beberapa yang menggunakan sebuah sistem vakum dengan saluran isap Redon untuk memberikan tekanan negatif dan menggerakkan graf.
Teknik pembalutan sederhana pada graf kulit full-thickness efektif pada semua pasien yang diteliti. Teknik ini memerlukan lebih sedikit waktu dan biaya serta dapat diterapkan pada pasien yang lain.
Disamping itu, teknik balutan sederhana memungkinkan untuk mengurangi jumlah jahitan nilon dalam kulit dan memungkinkan untuk menggunakan benang lebih halus yang memberikan lebih sedikit tensi dibanding benang yang digunakan pada teknik tie-over. Penggunaan jahitan yang terserap dengan cepat (Vicryl Rapide, Ethicon, Somerville, NJ) dengan jahitan terpisah atau bersambung (lebih kencang) juga bisa dipertimbangkan untuk menghindari terbukanya jahitan. Durasi absorpsi (7-10 hari) sudah cukup bagi graf agar dapat berpadu dengan baik.
Payudara merupakan kasus tersendiri karena teksturnya yang cembung sehingga memungkinkan dukungan graf yang lebih baik. Tingkat kecembungan merupakan sebuah faktor penting dalam membatasi pergerakan graf dan memaksimalkan kontak dengan pangkal kulit penerima pasien. Dalam penelitian ini, kecembungan ini bersama dengan balut singsat memberikan kepaduan graf yang baik, dengan menunjukkan tekanan pengaplikasian graf yang baik. Tempat penerima graf yang datar atau cekung mungkin tidak sama baiknya jika digunakan balutan sederhana karena lebih banyak tekanan yang diperlukan untuk merekonstruksi payudara sehingga menghasilkan interfase antara dinding torakik, kelenturan dan graf kulit full-thickness.
Dengan demikian kami percaya bahwa graf kulit full-thickness bisa dipasang pada permukaan cembung yang relatif tidak bergerak dan dipegang dengan balutan sederhana. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk permukaan yang cembung atau lentur.
Kesimpulan
Balutan sederhana dengan tulle gras memberikan hasil yang sangat baik bagi graf kulit full-thickness untuk rekonstruksi areola setelah mastektomi. Metode ini sederhana, cepat dan terpercaya yang dapat diaplikasikan pada permukaan-permukaan cembung dan relatif tidak bergerak lainnya.
Latar belakang: Graf kulit seluruh-lapisan (full-thickness) sering dilakukan dengan balutan tie-over untuk mengompres dan menjaganya agar tidak bergerak.
Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil graf kulit full-thickness dengan balutan tie-over yang dilakukan dengan teknik klasik dan graf kulit full-thickness yang hanya menggunakan balutan sederhana.
Bahan dan Metode: Penelitian ini adalah penelitian prospektif dengan sampel terdiri dari 25 pasien yang diberikan balutan konvensional (tie-over) jeli tulle gras dan 25 pasien dengan balutan tulle gras sederhana setelah dilakukannya graf kulit full-thickness untuk rekonstuksi areola puting.
Hasil: Keberhasilan graf pada hari ke-lima ditemukan sebesar 100% untuk pasien dengan balutan sederhana dan 99% untuk pasien dengan balutan tie-over.
Kesimpulan: Dalam penelitian ini, balutan sederhana tampak paling tidak sama efektifnya dengan balutan tie-over. Akan tetapi, balutan sederhana lebih cepat dan meninggalkan bekas lebih sedikit dibanding balutan tie-over.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi manfaat balutan sederhana yang dibandingkan dengan balutan konvensional (tie-over) pada graf kulit seluruh-lapisan (full-thickness). Seperti yang diketahui, balutan tie-over memerlukan waktu yang lebih lama dan menjahitnya pada kulit bisa meninggalkan parut (scar). Kami menggunakan rekonstruksi areola sebagai sebuah model yang bisa diterapkan pada pasien lain. Teknik rekonstruksi ini menggunakan graf kulit full-thickness yang diambil dari fisur genitokrural untuk areola dengan flap kecil untuk rekonstruksi puting. Kami melakukan sebuah kajian prospektif terhadap 50 pasien untuk membandingkan balutan tipe tulle gras sederhana dengan balutan tie-over tipe tulle gras.
Pasien dan Metode
Pasien
Sampel kami terdiri dari 50 pasien kanker payudara yang mengalami rekonstruksi puting pascamastektomi. Sebanyak 50 persen dari pasien mendapatkan radiasi parietal pascamastektomi. Ada beberapa teknik rekonstruksi puting yang digunakan, yaitu: prostesis langsung (45%), ekspansi kutan sebelum prostesis permanen (10%), flap latisimus dorsi muskular diikuti dengan ekspansi kutan dan profesis (20%), flap latisimus dorsi muskulokutan dengan atau tanpa prostesis (15%), atau flap rektus abdominal muskulokutan melintang (10%).
Usia rata-rata pasien adalah 50,3 tahun (rentang, 40-62 tahun). Waktu rata-rata sejak dari dilakukannya rekonstruksi puting dan rekonstruksi areola puting adalah 8,7 bulan. Indeks massa tubuh rata-rata adalah 30. Dua pasien memiliki riwayat kardiak dan tidak ada pasien yang termasuk perokok. Tidak ada pasien yang mengalami mikosis pada tempat pengambilan graf.
Metode
Semua pasien menjalani rekonstruksi areola puting yang identik, yakni: pengambilan graf kulit full-thickess pada level fisur genitokrural yang kontralateral dengan payudara yang direkonstruksi, dihilangkan lemaknya (defatted) dengan gunting-gunting tajam, reskonstruksi puting dengan flap kecil, dan disepidermisasi zona penerima. Dengan cara alternatif, setiap pasien ganjil diberikan balutan tie-over dan setiap pasien genap diberikan balutan sederhana.
Balutan tie-over. Pemasangan graf dilakukan dengan delapan jahitan terpisah (nilon 3-0) dengan panjang ekstra yang cukup dan jahitan jelujur (nilon 5-0) di sekitar daerah pinggir. Pemasangan balutan tie-over tipe tulle gras (Jelonet, Smith & Nephew, London, UK) dan kompres melengkung kering dan lembab. Balutan tie-over selanjutnya diaplikasikan pada graf dan dijahit dengan delapan jahitan nilon yang posisinya simetris.
Balutan sederhana. Pengaplikasian graf dengan empat jahitan terpisah (nilon 4-0) dan sebuah jahitan jelujur (nilon 5-0) di sekitar daerah pinggir (Gambar 1A). Graf dipasang dengan selembar tulle gras (Jelonet; Gambar 1B) dan kompres lembab yang ditutupi dengan sebuah kompres kering (Gambar 1C) dan diikat dengan balut singsat adhesif. Durasi prosedur diukur untuk membandingkan rata-rata kedua kelompok kasus. Kedua tipe balutan dilepaskan pada hari ke-5 pascabedah kecuali jika ada tanda-tanda infeksi sekunder. Evaluasi penerimaan graft dilakukan pada hari ke-5 pascabedah. Pasien ditindak-lanjuti dengan konsultasi sekurang-kurangnya satu kali dalam 2 pekan prosedur untuk melepas jahitan dan kemudian satu kali lagi setelah 3 sampai 6 bulan.
Hasil
Semua pasien yang diberikan balutan sederhana menunjukkan penerimaan graft yang sempurna pada hari ke-5 pascabedah, yang ditegaskan pada hari ke-10. Pada hari ke-15, kami menemukan denudasi (pengelupasan permukaan) total pada areola, yang memiliki kenampakan kemerah-merahan homogen pada seorang pasien asal Afrika. Evolusi kulit didukung sempurna dengan epidermisasi dalam waktu kurang dari 2 pekan dan tidak ada retraksi scar. Diantara pasien yang dibalut dengan balutan tie-over, 96% graf menjadi utuh sempurna pada hari ke-5 pasca bedah dan graf terpasang padu pada hari ke-lima pasca bedah. Pada salah seorang pasien (4%), kepaduan awal adalah 75%. Penyembuhan terjadi pada sekitar hari ke-15 dengan retraksi sedang. Tidak ada graf yang terbuka prematur sebelum hari ke-5. Tidak ada perbedaan berarti antara kedua hasil dengan nilai p 0,99 (uji pasti Fisher). Meski demikian, karena tingkat kegagalan untuk kedua metode mendekati nol, maka perbandingan statistik tidak dapat membuktikan kesetaraan mutlak kedua teknik ini.
Lama prosedur rata-rata berkurang 5 menit jika digunakan balutan sederhana. Setelah rata-rata 4 bulan, pasien yang diberikan balutan sederhana mengalami scar periareolar yang lebih berterima secara estetik dibanding scar pada pasien yang diberikan balutan tie-over disebabkan karena delapan jahitan yang digunakan untuk mengencangkan balutan.
Pembahasan
Tekanan yang tepat sangat penting untuk berpadunya graf kulit full-thickness. Smith melaporkan bahwa tekanan 30 mmHg adalah tekanan yang optimal untuk kepaduan graf karena tekanan sebesar ini secara total menekan vaskularisasi vena dan secara parsial menekan vaskularisasi arterial.
Banyak peneliti yang telah mengusulkan teknik berbeda untuk memasang graf kulit full-thickness. Metode klasik adalah pemasangan balutan tie-over yang diikat dengan jahitan nilon. Metode ini dianggap dapat menjamin penerimaan graf kulit full-thickness.
Sementara peneliti lain telah berupaya untuk mengembangkan teknik ini dengan menggunakan pita karet yang direkatkan pada jahitan kutan dan disambungkan pada pusat balutan tie-over. Menurut mereka, kelebihan pita karet ini adalah kita bisa mengontrol graf kapanpun dengan melepaskan pita karet ini. Balutan selanjutnya bisa dipasang kembali dengan pita karet. Hematoma atau seroma selanjutnya bisa dibersihkan dengan tundaan yang minimum. Teknik ini lama dan menjemukan karena diperlukan untuk mengikat jahitan ke pita karet.
Levin dan Masters menggunakan klip Michael untuk mengencangkan semua benang yang menopang ikatan jahitan. Pemindahan klip ini memungkinkan untuk melepaskan ikatan sehingga graf bisa diperiksa.
Perbaikan penerimaan graf kulit full-thickness belum dibuktikan dengan metode-metode ini.
Wells dan Kirn telah mengusulkan penggunaan kompres silikon agar graf dapat dipasang dengan lebih baik. Jahitan jelujur telah disebutkan oleh beberapa peneliti sebagai sebuah cara untuk mempersingkat durasi prosedur dibanding dengan teknik jahitan “simpul” klasik tetapi bisa meninggalkan scar. Penggunaan perban pembalut luka adhesif pada graf kecil bisa sebanding dengan balutan kompresi adhesif yang kami pakai tetapi tidak cocok untuk graf yang lebih besar.
Beberapa peneliti, seperti Isago dan rekan-rekannya, telah mengusulkan menggunakan balutan terbantu-vakum untuk memberikan tekanan negatif konstan tertentu pada graf kulit. Tekanan vakum yang digunakan adalah 25 mmHg. Kekurangan metode ini adalah biaya alat dan beban yang ditimbulkan bagi pasien. Lebih daripada itu, alat ini belum menunjukkan kemanfaatan yang lebih baik untuk penerimaan graf dibanding teknik-teknik klasik. Terakhir, ada beberapa yang menggunakan sebuah sistem vakum dengan saluran isap Redon untuk memberikan tekanan negatif dan menggerakkan graf.
Teknik pembalutan sederhana pada graf kulit full-thickness efektif pada semua pasien yang diteliti. Teknik ini memerlukan lebih sedikit waktu dan biaya serta dapat diterapkan pada pasien yang lain.
Disamping itu, teknik balutan sederhana memungkinkan untuk mengurangi jumlah jahitan nilon dalam kulit dan memungkinkan untuk menggunakan benang lebih halus yang memberikan lebih sedikit tensi dibanding benang yang digunakan pada teknik tie-over. Penggunaan jahitan yang terserap dengan cepat (Vicryl Rapide, Ethicon, Somerville, NJ) dengan jahitan terpisah atau bersambung (lebih kencang) juga bisa dipertimbangkan untuk menghindari terbukanya jahitan. Durasi absorpsi (7-10 hari) sudah cukup bagi graf agar dapat berpadu dengan baik.
Payudara merupakan kasus tersendiri karena teksturnya yang cembung sehingga memungkinkan dukungan graf yang lebih baik. Tingkat kecembungan merupakan sebuah faktor penting dalam membatasi pergerakan graf dan memaksimalkan kontak dengan pangkal kulit penerima pasien. Dalam penelitian ini, kecembungan ini bersama dengan balut singsat memberikan kepaduan graf yang baik, dengan menunjukkan tekanan pengaplikasian graf yang baik. Tempat penerima graf yang datar atau cekung mungkin tidak sama baiknya jika digunakan balutan sederhana karena lebih banyak tekanan yang diperlukan untuk merekonstruksi payudara sehingga menghasilkan interfase antara dinding torakik, kelenturan dan graf kulit full-thickness.
Dengan demikian kami percaya bahwa graf kulit full-thickness bisa dipasang pada permukaan cembung yang relatif tidak bergerak dan dipegang dengan balutan sederhana. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk permukaan yang cembung atau lentur.
Kesimpulan
Balutan sederhana dengan tulle gras memberikan hasil yang sangat baik bagi graf kulit full-thickness untuk rekonstruksi areola setelah mastektomi. Metode ini sederhana, cepat dan terpercaya yang dapat diaplikasikan pada permukaan-permukaan cembung dan relatif tidak bergerak lainnya.
Comments
Post a Comment