Reaksi Tipe 1 Kusta (Reaksi Pembalikan) dan Penatalaksanannya

Sunday, December 20, 2009

Abstrak

Tipe kusta yang mengenai seseorang tergantung pada respons imun yang ditimbulkan terhadap organisme penyebab. Ini mengarah pada sebuah spektrum penyakit yang bisa diperparah oleh fenomena imunologi yang disebut reaksi. Kemoterapi antimikroba efektif dalam mengobati infeksi Mycobacterium leprae tetapi terdapat sampai 30% individu dengan penyakit kusta standar (borderline) yang mengalami reaksi Tipe 1 (T1R). T1R merupakan episode-episode berperantara imunologi, terlokalisasi pada kulit dan saraf, yang merupakan penyebab utama gangguan fungsi saraf. Gangguan fungsi saraf bisa menyebabkan kecacatan dan deformitas. Kami menelaah frekuensi dan karakteristik reaksi-reaksi Tipe 1. Data dari beberapa penelitian acak dibahas. Keempat penelitian ini semuanya di lakukan di Asia seatan. Pengobatan T1R yang diterima adalah pengobatan dengan kortikosteroid tetapi belum ada kesepakatan tentang dosis atau durasi pengobatan akibat kurangnya data yang tersedia. Salah penelitian menunjukkan bahwa pasien-pasien yang diobati dengan prednisolon selama 5 bulan (total dosis 2-31 g) kecil kemungkinannya memerlukan prednisolon tambahan dibanding yang diobati dengan prednisolon selama 3 bulan (total dosis 2-94 g). Penelitian ini tidak menggunakan fungsi saraf sebagai tolak ukur. Perbaikan gangguan fungsi saraf dengan pengobatan menggunakan steroid sangat bervariasi, dimana 33-37% saraf pulih sempurna. Resimen-resimen steroid optimal dan pengobatan alternatif perlu diidentifikasi jika kecacatan yang terkait dengan kusta ingin diminimalisir.


PENDAHULUAN

Reaksi Tipe 1 (T1R) merupakan penyebab utama gangguan fungsi saraf pada kusta dan mengenai sampai 30% individu yang rentan. T1R bisa menjadi karakteristik awal kusta atau terjadi selama pengobatan multidrug (MDT) atau bahkan setelah perawatan MDT ini selesai. Kortikosteroid telah digunakan dalam penatalaksanaan T1R dan gangguan fungsi saraf selama lebih dari 50 tahun tetapi data yang tersedia dari trial-trial klinis cukup terbatas. Kami mereview bukti penggunaan kortikosteroid dalam mengobati T1R dan menyoroti hal-hal yang perlu diteliti dimasa mendatang.

Reaksi Tipe 1 (reaksi pembalikan)

Sistem klasifikasi Ridley-Jopling mengelompokkan pasien-pasien kusta kedalam beberapa kelompok yaitu: bentuk tuberkuloid dan lepromatous ringan dan tipe menengah tuberkuloid borderline (BT), kusta borderline menengah (BB) dan kusta lepromatous borderline (BL). Pasien-pasien dengan tipe penyakit yang berbeda juga menunjukkan respons imunologi yang berbeda terhadap M. Leprae.

Reaksi Tipe 1 (T1R) ditandai dengan peningkatan inflamasi pada lesi kulit atau saraf atau keduanya. T1R umumnya terjadi pada kusta borderline. Kusta borderline merupakan faktor risiko kuat untuk kejadian T1R tetapi sedikit pasien dengan bentuk kusta ringan (polar) yang bisa mengalami T1R. Lesi kulit menjadi kemerahan (eritematosa) dan/atau edematosa dan bisa bernanah. Oedema tangan, kaki dan wajah juga bisa menjadi karakteristik sebuah reaksi tetapi gejala-gejala sistemik tidak lazim.

Diagnosis biasanya ditegakkan secara klinis meskipun biopsi kulit terkadang digunakan untuk membantu mendukung diagnosis. Menariknya, bahkan dokter yang berpengalaman bisa keliru dalam mendiagnosa reaksi pada irisan-irisan kulit dari pasien yang mengalam T1R yang sudah nampak secara klinis. Karakteristik diagnostik yang penting mencakup edema granuloma sel epitelioid, edema dermal, keberadaan sel-sel plasma dan fraksi granuloma. Tetapi kriteria standar untuk diagnosis histopatologis T1R tetap diperlukan.

Neuritis terjadi jika seorang individu mengalami salah satu dari kondisi berikut: nyeri saraf spontan, parestesia, rasa sakit (tenderness), atau gangguan sensoris atau motoris baru. Nyeri saraf, parestesia atau rasa sakit (tenderness) bisa mendahului gangguan fungsi saraf, yang jika tidak diobati dengan cepat akan menjadi permanen. Gangguan fungsi saraf bisa terjadi tanpa adanya gejala-gejala dan bisa tidak disadari oleh pasien - “neuropati tersembunyi”.

Pendeteksian gangguan fungsi saraf dilakukan secara klinis. Monofilamen-monofilamen Semmes-Weinstein (atau pena ballpoint) digunaan untuk mendeteksi gangguan sensoris. Uji otot sadar digunakan untuk menilai fungsi saraf motorik. Sebuah penelitian terbaru oleh van Brakel dkk., yang menggunakan kajian konduksi saraf dan uji sensoris kuantitatif, telah menunjukkan bahwa individu yang mengalami neuritis, NFI atau episode-episode reaksional baik sendiri maupun kombinasi memiliki bukti neuropati sub-klinis sampai 12 pekan sebelum perubahan dapat dideteksi secara klinis. Individu yang memiliki kecacata tingkat 1 dan 2 saat diagnosis berdasarkan kriteria WHO, secara signifikan lebih besar kemungkinannya mengalami T1R parah. T1R sering rekuren dan ini bisa mengarah pada kerusakan saraf lebih lanjut. T1R bisa terjadi kapan saja meskipun sering diamati setelah memulai terapi multi-drug (MDT) atau selama puerperium. Studi kohort di India dan Etiopia menunjukkan bahwa pasien-pasien teruas mengalami reaksi dan neuropati pada tahun ke-tiga setelah diagnosis.

Sebuah penelitian retrospektif terhadap 1.026 pasien kusta dari Brazil menemukan bahwa pasien kusta yang juga terinfeksi HIV (54) lebih banyak dibadning pasien kusta yang negatif HIV. Kelompok yang positif HIV memiliki jumlah reaksi yang jauh lebih banyak (tipe reaksinya tidak ditentukan) pada diagnosis dibanding kelompok yang negatif HIV tetapi jumlah reaksi kumulatif pada kedua kelompok tidak berbeda jauh.

T1R telah semakin banyak dilaporkan pada individu-individu yang juga terinfeksi HIV sebagai bagian dari sindrom inflamasi setelah melakukan terapi antiretroviral. Pengaruh jumlah CD4, muatan virus dan terapi anti-retroviral terhadap T1R dan neuropati terkait memerlukan penyelidikan dalam penelitian-penelitian yang terkontrol.

Patofisilogi dan Imunologi Reaksi Tipe 1

T1R merupakan reaksi hipersensitifitas tertunda yang utamanya terjadi pada bentuk kusta borderline. Antigen-antigen M. Leprae telah ditunjukkan dalam saraf dan kulit pasien yang mengalami T1R. Antigen-antigen terlokalisasi pada sel-sel Schwann dan makrofage. Sebuah penelitian terhadap pendduk Brazil dengan kusta pausibasiler lesi tunggal negatif hapusan kulit menunjukkan bahwa individu dengan DNA M. Leprae yang terdeteksi PCR dalam kulit lebih besar keungkinannya mengalami T1R dibanding pada individu dengan DNA M. Leprae yang tidak terdeteksi. Sel-sel Schwann mengekspresikan reseptor toll-like (TLR) 2. Infeksi M. Leprae bisa mengarah pada ekspresi MHC II pada permukaan sel dan ini bisa menghasilkan presentasi antigen yang memicu pembunuhan limfosit-limfosit CD4 pada sel yang diperantarai oleh sitokin seperti TNF.

Pasien-pasien Etiopia dengan polimorfisme mikrosatelit dalam gen tlr2 memiliki frekuensi T1R yang meningkat. Akan tetapi, individu dengan polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) 597C -> T pada gen tlr2 memiliki frekuensi T1R yang lebih rendah. Adanya polimorfisme SNP 1805T -> G dalam gen tlr1 telah ditemukan terkait dengan penurunan risiko T1R pada pasien-pasien Nepal. Polimorfisme ini tampaknya mengarah pada kehilangan ekspresi reseptor pada permukaan monosit darah perifer.

Lebih banyak protein TNF yang terdeteksi dengan menggunakan teknik imunohistokimia pada kulit dan saraf selama T1R. T1R tampak diperantarai melalui sel-sel tipe Th1 dan lesi-lesi pada reaksi mengekspresikan IFN-γ pro-inflamasi, IL-12 dan oksida nitrat sintase yang dapat dihasilkan oleh penghasil radikal bebas oksigen lainnya. Ekspresi mRNA pada berbagai chemokin mencakup IL-8, protein kemoatraktan monosit 1 dan RANTES lebih tinggi pada kulit selama terjadinya reaksi.

Akan tetapi, kadar sitokin yang bersirkulasi tidak mencerminkan perubahan-perubahan lokal yang terjadi dalam kulit selama T1R. Pengobatan reaksi menyebabkan perbaikan klinis tetapi perubahan sitokin inflamasi cukup tertunda dan pada beberapa kasus bisa tetap tidak berubah. Temuan yang juga serupa telah ditunjukkan pada meningitis tuberkulosa. Variasi aktivitas inflamasi ini dalam bagian-bagian berbeda penting diperhatikan ketika merancang eksperimen-eksperimen untuk meneliti T1R dan bisa membantu menjelaskan mengapa perawatan tidak selamanya efektif.

Sitokin-sitokin inflamasi yang dihasilkan selama T1R bisa mempengaruhi konversi kortikosteroid endogen dalam kulit lesi pasien kusta yang mengalami T1R. Ekspresi gen dari enzim 11β-hidroksisteroid dehidrogenase Tipe 2 yang mengonversi kortisol aktif menjadi kortison tidak katif berkurang dalam kulit pasien yang mengalami T1R dibanding kontrol yang tidak mengalami reaksi. Ini mendukung hipotesis bahwa kadar steroid aktif endogen lokal meningkat selama T1R sebagai respons terhadap inflamasi yang dipicu tetapi tidak cukup untuk menekannya.

Frekuensi reaksi Tipe 1 dan neuritis yang memperparah kusta

Masih sedikit penelitian epidemiologi tentang T1R atau neuritis pada kusta. Tabel 1 merangkum beberapa laporan tentang frekuensi T1R.

Variasi yang ada diantara setiap penelitian disebabkan oleh metode berbeda yang digunakan dan definisi kategori kusta pausibasiler dan multibasiler yang terus mengalami perubahan.

Sekitar 30,1% individu dengan kusta borderline di Nepal mengalami T1R. Setengah dari individu ini memiliki gangguan fungsi saraf yang baru. Jumlah ini didapatkan dari sebuah penelitian retrospektif yang dilakukan pada pusat perujukan kusta dan penelitian-penelitian serupa yang dilakukan di India telah melaporkan laju TIR 8,9% pada sebuah kohort dari Hyderabad selama 1 tahun (19885) dan dan ditindaklanjuti selama hampir 6 tahun, 10,7% di Orissa antara 1992 dan 2002 dan 24,1% di Chandigarh selama 15 tahun. Tingkat kumulatif di Hyderadab adalah 24% untuk pasien “kusta pausibasiler” (tuberkuloid dan tuberkuloid borderline) dalam periode 5 tahun dari 1982 sampai 1987. Sebanyak 19,8% (60 dari 303) kohort INFIR mengalami T1R sat perekrutan. Sebanyak 39 persen (74 dari 188) mengalami reaksi atau gangguan-fungsi-saraf selama periode follow-up 2 tahun. T1R terjadi pada 10% (19 dari 188) individu selama periode penelitian. Sebanyak 12 individu yang didiagnosa dengan T1R yang terbatas pada kulit memiliki keterlibatan saraf sub-klinis yang dapat dilihat dengan menggunakan ambang-batas deteksi konduksi saraf sensoris dan/atau warm detection.

Sebanyak 35,7% kohort pasien kusta “MB” di Malawi mengalami T1R atau defisit fungsi saraf; 19,9% individu yang terdaftar dalam sebuah penelitian retrospektif dari sebuah pusat perujukan di Thailand mengalami T1R, masing-masing pasien ditindaklanjuti sekurang-kurangnya 3 tahun setelah didiagnosa dengan kusta. Sebuah penelitian berbasis rumah sakit dari Vietnam menunjukkan prevalensi T1R 29,1% pada 237 pasien. Sebuah penelitian retrospektif lapangan di Bangladesh dengan follow-up 5 tahun menunjukkan kejadian T1R sebesar 17% pada pasien-pasien kusta MB. Sebuah penelitian lapangan prospektif terhadap 594 individu dengan follow-up sampai 10 tahun dari Etiopia melaporkan jumlah T1R 16,5%. Penelitian prospektif dari Bangladesh menunjukkan bahwa gangguan fungsi saraf da T1R terjadi lebih dari 1,7 kali lebih sering pada pria dibanding wanita. Temuan ini memerlukan konfirmasi lebih lanjut dalam penelitian-penelitian lain.

0 comments:

Post a Comment

BlueDEX Ads
 
Bloggerized by Blogger Template