Prevalensi Staphylococcus aureus resisten-methicillin (MRSA) pada isolat-isolat invasif dari negara-negara Mediterania selatan dan timur

Saturday, December 12, 2009

Abstrak

Tujuan: Upaya-upaya dalam mengurangi peningkatna penyebaran Staphylococcus aureus yang resisten methicillin (MRSA) memerlukan informasi efektif tentang epidemiologinya. Akan tetapi, pengetahuan tentang situasi di negara-negara Mediterania selatan dan timur  masing belum lengkap karena laporan-laporan yang ada bersifat sporadis dan sulit untuk dibandingkan.

Metode: Lebih dari 36 bulan periode mulaid ari 2003 sampai 2005, proyek ARMed mengumpulkan lebih dari 5000 hasil uji kepekaan isolat-isolat invasif S. aureus dari kultur-kultur darah yang diolah secara rutin dalam lab yang melayani 62 rumah sakit yang terletak di Algeria, Cyprus, Mesir, Yordania, Lebanon, Malta, Moroko, Tunisia dan Turki.

Hasil: Secara keseluruhan, nilai rata-rata proporsi MRSA adalah 39% (kisaran antar-kuartil: 27,1% sampai 51,1%). Proporsi MRSA tertinggi dilaporkan oleh Yordani, Mesir dan Cyprus, dimana lebih dari 50% isolat invasif resisten methicillin. Banyak variasi yang diidentifikasi dalam proporsi MRSA dalam rumah sakit dari engara yang sama.

Kesimpulan: Terlihat bahwa kebanyakan negara di area Mediteranian sedang mengalami masalah infeksi MRSA. Ini memerlukan fokus yang lebih besar untuk mengidentifikasi pemicu resistensi dan mengimplementasikan praktik-praktik yang efektif untuk mengatasinya, khususnya pengendalian infeksi yang membaik dan praktik konsumsi antibiotik.

Kata kunci: surveilans, epidemiologi, resistensi, ARMed


Pendahuluan

Sejak awal tahun 1980an, turunan-turunan Staphylococcus aureus yang resisten methicillin (MRSA) telah berkembang pesat di rumah sakit di seluruh dunia, utamanya melalui penyebaran klonal. Epidemiologi MRSA berbeda-beda berdasarkan basis global dan bahkan menunjukkan perbedaan yang signifikan pada tingkat regional. Di Eropa, kecenderungan dari bagian utara ke selatan telah dilaporkan, dengna proporsi isolat resisten tertinggi yang ditemukan di negara-negara Mediterania. Diantara negara-negara yang berpartisipasi dalam Sistem Surveilans Resistensi Antimikroba (EARSS), Yunani, Spanyol, Italia, Israil, dan Kroasia semuanya melaporkan prevalensi 25% atau lebih untuk resistensi methicillin dalam isolat kultur darah S. aureus.

Dengan demikian, daerah Mediterania kelihatannya merupakan daerah geografi yang hiperendemik untuk MRSA. Akan tetapi, informasi ekivalen tentang epidemiologi di negara-negara non-Eropa di Mediterania selatan dan timur masih jarang. Disamping jumlahnya yang sedikit, penelitian-penelitian ini telah menggunakan metodologi berbeda, dan akibatnya sulit untuk dibandingkan.

Kendala ini telah diatasi dengan adanya proyek ARMed (Antibiotic Surveillance and Control in Mediteranian Region) yang dimulai pada januari 2003. Selama periode lebih dari 3 tahun, penelitian ini telah melaporkan prevalensi resistensi antibiotik pada beberapa patogen penting yang diisolasi dari negara-negara Mediterania selatan dan timur serta mencoba untuk meneliti faktor-faktor yang mempengaruhi seperti konsumsi antibiotik dan pengendalian infeksi.

Bahan dan metode

Dengan menggunakan metodologi yang diadopsi oleh jaringan EARSS, proyek ARMed mengumpulkan hasil uji kepekaan antimikroba yang diisolasi dari kultur darah rutin dan dikirim ke laboratorium-laboratorium. Kepekaan oksasilin ditentukan dengan menggunakan plat screening oksasilin pada 6 mg/L, sebuah cawan oksasilin (1 atau 5 µg) dan/atau cefoksitin (10 µg). Protokol kami memerlukan agar laboratorium yang berpartisipasi mengkonfirmasikan isolat-isolat yang tidak peka melalui PCR mecA, agglutinasi PBP2a atau MIC oksasilin. Uji kepekaan antibiotik-antibiotik lain (tetrasiklin, eritromisin, ciprofloksasin, gentamisin dan rifampicin) dilakukan pada basis opsional. Semua uji kerentanan antimikroba dilakukan oleh laboratorium individual yang menginterpretasi hasil menurut panduan mereka sendiri, dimana 70% kasus didasarkan pada CLSI. Hanya isolat pertama dari setiap pasien yang dimasukkan dalam database. Setiap data kepekaan yang kekurangan informasi wajib (termasuk tanggal sampel, kode lab dan pengidentifikasi pasien) ditolka bersama dengan isolat duplikat dari pasien-pasien dalam tahun yang sama.

Dua kegiatan penilaian kualitas eksternal (EQA) dilakukan, pada tahun 2003 dan 2004, untuk mendapatkan pengetahuan tentang validitas dan komparabilitas hasil tes. Kegiatan ini, yang dilakukan bersama dengan laboratorium-laboratorium di jaringan EARSS, menggunakan campuran berbagai organisme, yang didistribusikan oleh UK NEQAS berdasarkan pada Agensi Perlindungan Kesehatan (HPA). S. aureus pada kegiatan EQA 2003 semuanya peka, dengan MIC oksasilin antara 0,25 sampai 0,5 mg/L. Kecocokan keseluruhan untuk turunan inia dalah 100% untuk identifikasi spesies dan untuk kepekaan oksasilin. Sebuah S. aureus yang heteroresisten-methicillin juga terdistribusi di 2003 dimana 69% kecocokan untuk oksasilin (MIC 2-4 mg/L) dilaporkan, sedangkan kecocokan untuk antibiotik lain lebih tinggi dari 29%. pada tahun 2004, kesesuaian keseluruhan untuk pendeteksian resistensi methicillin adalah 74% ketika diuji baik dengan oksasilin (MIC 64 sampai >256 mg/L) atau cefoksitin (MIC 16-23 mg/L) atau keduanya. Hasil yang diperoleh ekivalen untuk yang didapatkan oleh labroatorium EARSS Eropa.

Agar dapat menentukan kejadian MRSA dan memahami frekuensi pemanfaatan kultur darah sebagai sebuah alat diagnostik, sebuah kuisioner dikirim ke semua rumah sakit dan laboratorium yang berpartisipasi. Kuisioner mencakup pertanyaan-pertanyaan tentang total jumlah hari pasien dalam rumah sakit dan total jumlah kultur darah yang diolah dalam laboratorium. Kejadian MRSA dihitung sebagai toalt jumlah isolat MRSA (database)/total jumlah hari pasien (kuisioner). Hanya rumah sakit dengan informasi kedua variabel yang dimasukkan dalam analisis. Tingkat pengkulturan darah dihitung dari umpan-balik kuisioner sebagai total jumlah kultur darah/total jumlah hari pasien. Laboratorium-labotarorium hanya dimasukkan dalam bagian analisis jika semua rumah sakit cakupan melaporkan data informasi yang diharapkan.

Analisis kecenderungan yang spesifik negara dilakukan dengan menggunakan uji Cochrane-Armitage. Negara-negara harus melaporkan sekurang-kurangnya 20 isolat per tahun, selama 3 tahun, agar dapat dimasukkan dalam analisis trend. Korelasi tingkat pengkulturan darah, atau ukuran tipe rumah sakit dengan proporsi atau kejadian resistensi, dilakukan dengan menggunakan korelasi Spearman. Evaluasi skor-Z digunakan untuk menganalisis kisaran varians resistensi MRSA intra negara. Kebanyakan analisis dilakukan di Medcalc, versi 9.2.1.0.

Hasil

Secara keseluruhan total 5353 isolat S. aureus dilaporkan ke ARMed selama periode penelitian 36 bulan (2003 – 2005), oleh 62 rumah sakit yang dilayani oleh 59 laboratorium di 9 negara yang berpartisipasi. Nilai median proporsi MRSA keseluruhan adalah 39% (kisaran antar-kuartil: 27,1% sampai 51,5%). Proporsi MRSA keseluruhan yang tertinggi dilaporkan oleh Yordania, Mesir dan Cyprus, sedangkan lebih dari 50% isolat kultur darah S. aureus resisten methicillin (Tabel 1). Durasi lebih dari 3 tahun pengumpulan data, sebuah trend signifikan statistik (P < 0,05) diamati di rumah sakit-rumah sakit di Mesir serta Malta. Disisi lain, penurunan signifikan ditemukan di Yordania dan di Turki. Untuk menghilangkan bias sampling akibat perubahan komposisi laboratorium yang memberi laporan selama masa proyek berlangsung, analisis trend diulangi, dengan menilai hanya laboratorium-laboratorium yang memberi laporan secara konsisten selama sepanjang 3 tahun; hasilnya tidak berubah.

Dalam kebanyakan negara yang berpartisipasi, banyak variasi yang ditemukan antara tingkat prevalensi MRSA di rumah sakit-rumah sakit individual di negara ini (Gambar 1). Sebenarnya, kebanyakan negara dengan sekurang-kurangnya tiga rumah sakit yang menunjukkan perbedaan MRSA skor-Z intra-negara dengan kelebihan 2; perbedaan terbesar ditemukan di Mesir dan Turki dimana divergensi hampir 3,5. Varians terkecil ditemukan di Moroko dan Tunisia, dua negara dengan proporsi MRSA keseluruhan yang terendah. Proporsi-proporsi resistensi tidak terkait dengan tipe ukuran rumah sakit.

Kami juga meneliti distribusi resistensi methicillin tunggal dan multiresistensi S. aureus selama periode selama total periode penelitian untuk isolat-isolat dimana kelima antibiotik diuji. Angka multiresistensi tertinggi ditemukan di Turki, yang mencapai tingkat 73% dari semua isolat MRSA yang dilaporkan. Resistensi terhadap methicillin dan dua kelompok antimikroba lainnya dominan pada isolat-isolat MRSA dari Cyprus (63%), Morocco (47%) dan Tunisia (42%). Disisi lain, kebanyakan isolat dari Algeria resisten terhadap methicillin saja.

Angka pengkulturan darah yang bervariasi pada negara-negara berbda, akan tetapi, tidak terkait signifikan dengan proporsi resistensi MRSA, yang menghasilkan korelasi Spearman (r) sebesar 0,14 (P = 0,76). Seperti ditunjukkan pada Gambar 2, proporsi MRSA dan kejadian MRSA dalam database ARMed ditemukan berkorelasi (nilai r Spearman: 0,71; P < 0,01). Ini menandakan bahwa rangking negara dan rumah sakit cukup mirip ketika menggunakan proporsi resistensi ketimbang kejadian.

Pembahasan

Informasi yang dikumpulkan oleh penelitian kami merupakan kumpulan data terbesar mengenai epidemiologi MRSA yang dikumpulkan di bagian selatan dan timur mediterania. Hasilnya secara jelas menunjukkan bahwa S. aureus yang resisten methicillin terdapat pada belahan dunia tersebut. Sebenarnya, porporsi MRSA yang dilaporkan oleh pusat-pusat ARMed berkorelasi erat dengan laporan-laporan sporadis sebelumnya yang dipublikasikan dari Algeria, Cyprus, Yordania, Lebanon, Turki dan Tunisia. Bahkan prevalensi sangat tinggi yang diidentifikasi di rumah sakit-rumah sakit Mesir sejalan dengan penelitian sebelumnya yang melaporkan resistensi oksasilin >60%. Kecocokan ini cukup signfiikan dengan mempertimbangkan bahwa, berbeda dengan ARMed, penelitian-penelitian ini menggunakan banyak metodologi dan mengumpulkan isolat-isolat dari berbagai spesimen klinis. Kelebihan isolat kultur darah adalah bahwa walaupun mewakili sedikit infeksi klinis, namun semuanya relevan dari sudut pandang klinis karena mewakili infeksi yang sebenarnya. Tingkat pengkulturan darah berbeda-beda dari 2,5 kultur darah per 1000 pasien hari di Mesir sampai 24,0 kultur darah per 1000 pasien hari di Cyprus (Tabel 1).

Berbeda dengan proporsi resistensi, tingkat kejadian MRSA memberikan perkiraan risiko yang berbasis pasien. Akan tetapi, ini tidak mudah dicapai bagi para epidemiologis di negara-negara dengan sumberdaya rendah dimana kesulitan-kesulitan utama bisa ditemukan dalam mencari informasi klinis dan demografi yang relevan dari rumah sakit-rumah sakit untuk membuat perkiraan kejadian yang akurat. Pada kasus seperti ini, jauh lebih mudah untuk menghitung proporsi MRSA dari data laboratorium. Hasil kami akan mendukung pemanfaatan perhitungan-perhitungan seperti ini untuk menilai kecenderungan-kecenderungan proporsi resistensi, yang selanjutnya dapat digunakan untuk meneluisuri hasil program pengendalian MRSA.

Pada saat membandingkan hasil proyek ARMed dengan hasil dari penelitian serupa di tahun 1996/7, peningkatan prevalensi MRSA yang signifikan di Tunisia, Algeria dan Malta bisa diidentifikasi selama interval 6 tahun. Lebih khusus, pada dua negara yang terakhir ini, proporsi MRSA telah meningkat 10 kali lipat. Walaupun peningkatan sementara prevalensi MRSA dalam beberapa dekade terakhir telah dilaporkan di banyak negara, namun tingkat perkembangan seperti ini dalam periode waktu yang relatif singkat tentu akan mendapatkan perhatian khusus.

Variasi yang signifikan juga ditemukan dalam proporsi MRSA antara rumah sakit-rumah sakit individual di negara yang sama. Berdasarkan umpan-balik kolaborator negara individual, kelihatannya tidak mungkin bahwa ini merupakan akibat dari perbedaan diagnostik, kelainan pembiakan turunan bakteri atau kesalahan laboratorium yang semuanya telah ditemukan pada penelitian-penelitian lain untuk meningkatkan variasi intra-negara. Tiemersma djj. Berhipotesis bahwa variasi MRSA seperti ini antara rumah sakit di satu negara menunjukkan bahwa negara tersebut sedang mengalami masalah infeksi MRSA di rumah sakit-rumah sakit mereka. Kesimpulan ini akan sesuai dengan pesatnya peningkatan prevalensi di negara-negara ARMed berbeda yang disebutkan sebelumnya.

Salah satu fakta utama yang dapat mengarahkan penularan MRSA regional adalah ketidakefektifan pencegahan dan pengendalian inveksi. Data-data terdahulu yang dipublikasikan oleh proyek ARMed menunjukkan bahwa proses signifikan masih perlu dicapai pada tingkat nasional untuk membantu perkembangan dalam ini. Walaupun hasil kami juga menunjukkan bahwa perkembangan pencegahan dan pengendalian infeksi di tingkat rumah sakit sangat bervariasi di seluruh Mediterania selatan-timur, namun umumnya terbukti bahwa kebanyakan aspek pencegahan dan pengendalian infeksi masih berada dalam tahap awal perkembangan pada kebanyakan rumah sakit yang direview. Sebuah penelitian terbaru tentang variasi pengendalian MRSA yang diidentifikasi di seluruh dunia menemukan bahwa para partisipan Mediterani selatan cukup sebanding dengan fasilitas perawatan kesehatan lain dalam program-program surveilans, tetapi jauh lebih rendah dalam hal adopsi tindakan pencegahan pengisolasian standar pada tingkat pedesaan.

Untuk mendapatkan data dasar, proyek ini mengadopsi metode 'sentinel' dalam mengidentifikasi rumah sakit-rumah sakit dan laboratorium-laboratorium dan mengekstrapolasi hasil yang didapat untuk diberlakukan pada populasi di negara atau daerah tersebut. Surveilans sentinel khususnya bermanfaat di negara-negara berkembang dimana infrastruktur surveilans dan biaya untuk membuatnya sering kurang. Dalam proyek ARMed, proporsi populasi yang dicakup cukup berbeda diantara negara. Pada kasus Malta dan cyprus, tidak diragukan bahwa tingkat kepercayaan yang tinggi bisa diasumsikan karena persentasi populasi total sangat tinggi. Di negara-negara yang lebih besar, jelas bahwa persentasi yang tinggi seperti ini tidak mungkin dicapai. Akan tetapi, bahkan dimana populasi cakupan cukup rendah, kesimpulan yang relevan masih bisa dibuat jika bauran rumah sakit cukup representatif untuk tipe-tipe rumah sakit berbda, pasien berbeda, dand aerah berbeda. Dengan demikian, walaupun populasi yang dicakup oleh rumah sakit-rumah sakit di Turki cukup rendah, namun penyebaran laboratorium yang berpartisipasi dan dimasukkannya semua tipe rumah sakit yang berbeda dapat memberikan hasil yang terpercaya sehingga hasil dapat mewakili negara secara keseluruhan. Disisi lain, setiap ekstrapolasi hasil dari satu laboratorium (seperti di Lebanon) atau beberapa rumah sakit dalam satu kota (Moroko) untuk diberlakukan pada negara secara keseluruhan harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Juga perlu disebutkan bahwa perawatan kesehatan di negara-negara berkembang lebih berpusat di daerah-daerah perkotaan dan populasi cakupan yang dilaporkan dengan demikian bisa diperkirakan terlalu rendah karena sulit untuk memperkirakan proporsi populasi yang datang dari area-area pedesaan ke rumah sakit tertentu di kota tersebut.

Sebagai kesimpulan, data ARMed tentang epidemiologi MRSA di negara-negara Mediterania selatan-timur secara jelas telah menunjukkan bahwa banyak rumah sakti di daerah ini yang menunjukkan bukti hiperendemisitas. Ini memiliki dampak utama tidak hanya untuk negara-negara itu sendiri tetapi juga untuk negara-negara tetangga, karena importasi dan perjangkitan di negara host pada level rumah sakit dan pada level komunitas. Dengan demikian, penting bagi negara-negara dalam daerah ini untuk memperkuat inisiatif nasional dan internasional mereka yang ditujukan untuk meningkatkan surveilans resistensi antimikroba serta mengatasi pemicu-pemicu yang mungkin, termasuk pengendalian infeksi yang tidak efektif dan/atau penggunaan antibiotik yang tidak sesuai.

0 comments:

Post a Comment

BlueDEX Ads
 
Bloggerized by Blogger Template