Peranan Oklusi dalam Etiologi dan Pengobatan Penyakit Periodontal
Diawal abad ini, trauma dari oklusi (juga disebut trauma oklusal, traumatisme) dikenali sebagai sebuah perubahan patologi yang terjadi dalam periodonsium, tetapi dianggap sebagai sebuah kondisi terpisah dari periodontitis, bentuk umum penyakit periodontal yang destruktif kronis. Telah disepakati bahwa periodontitis murni sebagai penyakit inflamasi, dimana poket-poket periodontal dan kerusakan jaringan dihasilkan oleh inflamasi saja. Apabila trauma-dari-oklusai juga terjadi, ini dianggap tidak terkait dengan kerusakan, dan kehilangan gigi dikaitkan dengan inflamasi. Pemisahan periodontitis dan trauma-dari-oklusi sangat mempengaruhi perkembangan praktik periodontal. Ini mengarah pada banyaknya dokter yang meminimalisir signifikansi trauma akibat oklusi pada penyakit periodontal dan mempertanyakan manfaat pengobatan dengan koreksi oklusal.
Ada dua hasil penelitian yang menimbulkan kesan bahwa trauma-dari-oklusi tidak harus menjadi hal yang serius dalam diagnosis dan pengobatan periodontal: (1) trauma dari oklusi tidak menyebabkan poket periodontal; dan (2) trauma dari oklusi merupakan perubahan jaringan yang dapat disembuhkan (reversibel). Kedua temuan ini cukup valid sejauh ini, tetapi diekstrapolasi untuk menjustifikasi kesimpulan-kesimpulan yang keliru.
Karena trauma dari oklusi tidak menyebabkan poket periodontal, maka timbul kesalahan persepsi bahwa trauma tersebut tidak mempengaruhi poket-poket periodontal yang disebabkan oleh faktor-faktor lain. Beberapa ahli menginterpretasi kemampuan trauma-dari-oklusi untuk bereparasi sendiri sebagai reparasi yang akan terjadi bahkan dengan adanya gaya-gaya oklusal abnormal yang terus menerus. Pada kenyataannya, penelitian dimana trauma-dari-oklusi ditunjukkan mampu bereparasi hanya pada hewan-hewan eksperimental dimana gigi yang cedera bisa menghindar dari gaya-gaya yang bersangkutan. Apabila gigi dicegah untuk bergerak, cedera kontinyu menghasilkan pelebaran ligamen periodontal dengan mengorbankan tulang, dan juga mobilitas gigi yang berlebihan.
Keabsahan pemisahan antara trauma-dari-oklusi dan inflamasi dalam patologi periodontitis masih dipertanyakan. Oklusi sepertinya terlalu penting bagi eksistensi periodonsium untuk hilangnya pengaruhnya terhadap jaringan periodontal akibat inflamasi terjadi. Beberapa penelitian dilakukan di tahun 1961 yang mengarah pada konsep tentang etiologi dalam penyakit periodontal.
Oklusi dan Kesehatan Periodontal
Oklusi
Untuk memahami peranan trauma-dari-oklusi dalam penyakit periodontal, kita perlu memahami hubungan oklusi dengan kesehatan periodontal. Ini dimulai dengan perkembangan gigi. Mahkota gigi yang telah lengkap termuat dalam ruang pada rahang, terlindungi dari faktor lingkungan luar. Pada saat erupsi kedalam rongga mulut, gigi tiba-tiba menemukan kondisi dan lingkungan yang baru. Tekanan dari bibir, lidah, pipi, jari, pacifier, dan keterpaparan terhadap makanan merupakan gaya-gaya yang berkerja pada gigi. Agar mahkota bisa bertahan terhadap gaya-gaya ini, periodonsium terbentuk di sekitar akar, pada saat gigi erupsi. Mendukung gigi merupakan satu-satunya fungsi dari periodonsium.
Seperti gigi yang tergantung pada jaringan periodontal untuk mempertahankannya dalam rahang, begitu juga dengan jaringan periodontal yang tergantung pada aktivitas fungsional gigi untuk tetap sehat. Jika terdapat stimulasi fungsional yang tidak memadai jaringan periodontal akan mengalami atropi; apabila gigi dicabut periodonsium akan hilang. Oklusi merupakan pendukung bagi periodonsium. Dalam kesehatan periodontal, oklusi memberikan stimulasi mekanis yang menyusun mekanisme-mekanisme biologi kompleks yang bertanggung jawab untuk kebaikan periodonsium.
Trauma dari Oklusi. - Perubahan arah gaya-gaya oklusal menyebabkan orientasi-ulang tekanan dan tegangan dalam periodonsium. Jika terjadi peningkatan permintaan fungsional terhadap gigi, periodonsium mencoba untuk mengakomodasinya. Ligamen periodontal menebal dan menjadi lebih padat; trabekula tulang menjadi lebih kuat. Jika periodonsium tidak bisa beradaptasi dengan gaya tersebut, maka jaringan akan menjadi cedera. Cedera dalam periodonsium yang dihasilkan oleh gaya-gaya oklusal disebut “trauma dari oklusi”. Gaya oklusal yang berlebihan juga bisa mengganggu fungsi otot pengunyahan, mencederai sendi temporomandibular, atau menghasilkan tooth wear yang berlebihan, tetapi istilah “trauma dari oklusi” umumnya menunjuk pada cedera dalam periodonsium.
Trauma dalam oklusi terjadi dalam beberapa tahapan. Yang pertama adalah cedera, yang kedua adalah reparasi, dan yang ketiga adalah perubahan morfologi periodonsium. Cedera jaringan dihasilkan oleh gaya-gaya oklusal yang berlebihan. Proses alami mencoba untuk mereparasi cedera dan merestorasi periodonsium. Ini bisa terjadi jika gaya berkurang atau gigi menyimpang darinya. Akan tetapi, jika gaya yang bersangkutan bersifat kronis, periodonsium akan tertata ulang. Ligamen melebar, cacat tulang angular terjadi tanpa poket periodontal dan gigi menjadi longgar.
Periodonsium akan selalu bersentuhan dengan oklusi. Karena oklusi yang merupakan faktor lingkungan penting bagi periodonsium yang sehat, pengaruhnya terus berlanjut pada penyakit perodontal. Inflamasi dalam periodonsium tidak bisa dipisahkan dari oklusi. Oklusi merupakan sebuah faktor pada semua penyakit periodontal; sifatnya bisa mendukung atau merugikan. Jika oklusi bersifat mendukung, inflamasi merupakan satu-satunya faktor kerusakan pada periodontitis. Jika oklusi tidak mendukung, dia akan merubah lingkungan dan jalur inflamasi, menghasilkan cedera periodontal dan menjadi sebuah faktor ko-destruktif yang mengenai pola-pola dan keparahan kerusakan jaringan dalam penyakit periodontal. Bersama dengan inflamasi oklusi mengarah pada terbentuknya poket-poket infrabony, cacat osseous angular atau mirip kawah, dan mobilitas gigi yang berlebihan. Apabila inflamasi terbatas pada gingiva (gingivitis), maka inflamasi tidak dipengaruhi oleh trauma dari oklusi.
Beberapa peneliti, yang menyebutkan hubungan trauma-dari-oklusi dan inflamasi dalam pembentukan poket-poket infrabony, telah menunjukkan bahwa inflamasi bersama dengan gaya-gaya oklusal yang berlebihan menghasilkan lebih banyak kehilangan tulang periodontal dibanding inflamasi saja. Baik gaya oklusal berlebih maupun gaya oklusal dalam jumlah yang tepat bisa merubah kontur tulang alveolar setelah bedah mukogingiva, dan trauma dari oklusi bisa menghambat penyembuhan cacat-cacat infrabony yang terbentuk secara buatan.
Telah ditunjukkan bahwa ada perbedaan respons periodonsium terhadap kombinasi trauma-dari-oklusi dan inflamasi gingiva, sehingga kombinasi gaya-gaya yang berinteraksi dan inflamasi tidak harus mengarah pada pembentukan poket-poket infrabony, dan sehingga inflamasi bisa memasuki ligamen periodontal melalui saluran-saluran pembuluh darah dalam tulang tanpa adanya trauma dari oklusi. Konsep yang ada sekarang tidak meniadakan kemungkinan trauma-dari-oklusi dan inflamasi periodontal tanpa dihasilkannya poket-poket infrabony dan cacat-cacat osseous. Konsep yang ada sekarang hanya menyatakan bahwa apabila poket dan cacat ada, trauma dan inflamasi kemungkinan sebagai faktor etiologinya. Lesi-lesi tidak akan terjadi jika trauma atau inflamasi tidak cukup parah atau jika tulang begitu tipis sehingga lesi-lesi hilang sebelum cacat osseous bisa dihasilkan.
Dengan alasan yang serupa, ketiadaan poket infrabony dan cacat osseous angular tidak mengeluarkan kemungkinan adanya trauma-dari-oklusi. Lesi-lesi periodontal semacam ini bisa dihasilkan oleh faktor-faktor etiologi yang lain, tetapi belum dibuktikan. Karena perbedaan respons periodonsium dan kombinasi inflamasi dan trauma-dari-oklusi yang berbeda, maka kehilangan tulang angular bisa terjadi dibawah poket suprabony.
Terlalu berlebihan jika kita mengharapkan adanya kesepakatan tentang peranan trauma-dari-oklusi dalam penyakit periodontal sebelum kita mengembangkan metode yang lebih canggih untuk meneliti masalah ini. Penghitungan beberapa aspek respons biologis terhadap gaya-gaya oklusal telah diupayakan dengan radioautografi. Akan tetapi, penghitungan gaya-gaya oklusal dalam hal daerah individual periodonsium, yang mengonversi kerentanan host menjadi perubahan-perubahan jaringan yang dapat diukur, dan menentukan batas-batas fisiologis toleransi jaringan yang mengonversi stimulus fungsional yang bermanfaat menjadi gaya yang merusak memberikan tantangan yang lebih sulit.
Klarifikasi pertanyaan tentang “trauma dari oklusi” telah lama dilakukan. Resistensi ditemukan apabila metode-metode yang digunakan dalam eksperimen hewan diaplikasikan ke penyakit periodontal pada manusia. Akan lebih bermakna untuk meneliti masalah ini pada manusia.
Penyesuaian Oklusal
Deskripsi. Untuk mereka yang menganggap trauma-dari-oklusi sebagai sebuah faktor etiologi dalam penyakit peridontal, penyesuaian oklusal (keseimbangan oklusal) merupakan sebuah pra-syarat dalam perawatan periodontal. Kita terus mencari jawaban-jawaban tentang signifikansi trauma-dari-oklusi dalam etiologi penyakit periodontal, tetapi bidang penyesuaian oklusal diperumit oleh adanya jawaban-jawaban yang dicapai tanpa banyak melakukan pencarian.
Penyesuaian oklusal merupakan pembentukan hubungan fungsional yang mendukung periodonsium melalui satu atau lebih prosedur berikut: pembentukan ulang gigi dengan grinding, restorasi gigi, atau pergerakan gigi. Tujuannya adalah untuk menghilangkan gaya-gaya oklusal cedera dan untuk menghasilkan stimulasi fungsional yang diperlukan untuk penjagaan periodonsium.
Metode-metode penyesuaian oklusal bersifat empiris. Kriteria yang lazim untuk evaluasi metode individual adalah yang penting metode tersebut “bekerja”: biasanya ada sedikit dasar, selain kesan klinis yang terkontrol, untuk mengindikasikan respons biologis yang ditimbulkan.
Prekursor bagi kebanyakan metode penyesuaian oklusi adalah teknik Schuyler, yang pada awalnya dikembangkan untuk menyeimbangkan oklusi gigitiruan. Selain itu dalam penggunaan sekarang mencakup modifikasi metode Schuyler. Semua jenis “prinsip fisiologis” dari oklusi didukung untuk menjustifikasi metode-metode individual penyesuaian oklusal, tetapi asal-usul dan latar belakang faktual untuk prinsip masih belum jelas.
Bidang penyesuaian oklusal telah mengembangkan bahasanya sendiri yang terdiri dari istilah-istilah seperti disharmoni oklusal, distribusi gaya oklusal yang seragam, oklusi habitual, oklusi yang didapat, oklusi nyaman, eksursi lateral, sisi kerja, sisi penyeimbang, keseimbangan bilateral, gnatologi, oklusi yang dihasilkan secara fungsional, fungsi kelompok, oklusi yang terlindungi kaninus, dan aksis engsel terminal. Istilah-istilah seperti ini mewakili panduan-panduan teknis untuk mengoreksi dan merekonstruksi oklusi dan bukan hubungan oklusal fisiologis dari dentisi alami yang berfungsi.
Terdapat lebih banyak informasi tentang teknik-teknik untuk penyesuaian oklusi dibanding informasi tentang bagaimana dentisi alami berfungsi. Kebanyakan metode penyesuaian oklusal berkenaan dengan presisi teknis dengan relevansi biologis yang minimal. Kita telah mampu mengembangkan teknik-teknik sistematis untuk penyesuaian oklusal, dengan anggapan bahwa teknik-teknik ini sudah benar, dan mendukung perlekatan ke setiap rinciannya. Kita belum mampu menerapkannya dalam basis fisiologis dan terapeutk.
Pengajaran oklusi telah menjadi bagian dari pendidikan kedokteran gigi, utamanya karena kelangkaan informasi dan ketidakmampuan orang untuk menyetujui apa yang harus diajarkan dan bagaimana itu harus dilakukan.
Cara-cara pencatatan: Informasi tentang fungsi oklusi sulit didapatkan karena instrumen-instrumen pencatat yang digunakan untuk tujuan ini sering menimbulkan risiko pemicuan aktivitas otot buatan dan kontak gigi yang mengaburkan pola-pola fungsional individu. Pada tahun 1961 Brewer dan Hudson mengatasi masalah ini dengan menggunakan transmitter radio miniatur dalam gigi-gigi buatan yang menandai kontak-kontak gigi tanpa gangguanbuatan. Kerjanya memperkenalkan sebuah teknik elektronik, telemetri intraoral yang segera dialikasikan ke dentisi alami oleh berbagai peneliti dan baru-baru ini dalam laboratorium.
Telemetri intraoral masih dalam tahap perkembangan awal, tetapi telah menimbulkan keraguan tentang validitasnya. Kami melaporkan bahwa oklusi sentrik, lazimnya basis untuk koreksi oklusal dan restorasi gigi, kelihatannya hanya sesekali digunakan dalam penelanan dan jarang dalam pengunyahan. Kontak paling fungsional terjadi pada apa yang disebut sebagai oklusi “kebiasaan” atau oklusi “nyaman”. Penghilangan kontak gigi prematur jalur sentrik, penentu umum untuk berbagai metode penyesuaian oklusal tidak menghasilkan peningkatan penggunaan oklusi sentrik. Eksursi lateral, kontak sisi ke sisi bersama dengan cusp lingual dan bukal dan sentral fossa gigi maksila, terjadi paling sering pada bruksisme dibanding pada pengunyahan dan penelanan. Eksursi protrusif merupakan sebuah pergerakan fungsional yang langka. Setelah pembentukan hubungan cuspal dalam seluruh dentisi untuk menyesuaikan dengan oklusi “hinge axis”, pasien bisa terus menggunakan oklusi “habitual” yang ada sebelum dentisi direkonstruksi. Pengujian oklusi dengan telemetri introral pada kondisi sedang menjadi sebuah metode yang menggantikan objektivitas untuk kesan klinis dalam evaluasi teknik-teknik penyesuaian oklusal.
Keberhasilan telah dilaporkan dengan penyesuaian oklusal dalam perawatan bruksisme, pengurangan mobilitas gigi, dan penghindaran gangguan sendi temporomandibular. Terdapat sedikit informasi tentang efek-efek terapeutik penyesuaian oklusal. Kesenjangan antara keinginan dan prestasi dalam bidang penyesuaian oklusal masih memerlukan bukti dari penelitian. Masih perlu ditentukan arah penelitian yang lebih baik.
Pertanyaan-pertanyaan tentang trauma-dari-oklusi dan penyesuaian oklusal
Pertanyaan mendasar tentang apakah umur-panjang dari dentisi ditingkatkan dengan memberikan penyesuiaian oklusal dengan bentuk-bentuk periodontal yang lain. Penelitian seperti ini juga akan memberikan peluang untuk menilai manfaat jangka panjang prosedur-prosedur pengobatan yang berpusat pada inflamasi dan penyebab-penyebabnya, dan berbagai bentuk “bedah rekonstruktif”, dengan dan tanpa penyesuaian oklusal.
Jika oklusi harus disesuaikan, pada tahapan dalam perawatan periodontal maka apakah ini harus dilakukan? Dalam periodontitis kita sering menghadapi situasi dimana periodonsium mengalami inflamasi dan trauma-dari-oklusi. Idealnya, inflamasi dan trauma harus dihilangkan secara simultan. Jika sebuah pilihan harus dibuat, yang mana yang harus dilakukan pertama? Jika inflamasi dihilangkan terlebih dahulu, maka penyembuhan periodonsium bisa diganggu oleh trauma-dari-oklusi yang tidak diobati. Sebaliknya jika oklusi disesuaikan terlebih dahulu, degenerasi yang dihasilkan inflamasi bisa mengganggu reparasi periodontal yang merupakan tujuan dari penyesuaian oklusal.
Pertanyaan-pertanyaan spesifik berikut harus dieksplorasi: (1) Apakah penyesuaian oklusal sebelum, atau bersamaan dengan penghilangan inflamasi dalam pengobatan poket infrabony baik dengan maupun tanpa penggunaan implan sumsum atau tulang dapat meningkatkan peluang untuk “mengisi” cacat tulang”? dan (2) Haruskah penyesuaian oklusal menjadi bagian menyeluruh dari bedah mukogingiva karena kontur pasca-pengobatan tulang alveolar dipengaruhi oleh gaya-gaya oklusal?
Penyesuaian oklusal preventif merupakan koreksi terhadap apa yang tampak sebagai hubungan oklusal abnormal tanpa tanda-tanda trauma-dari-oklusi untuk tujuan pencegahan kerusakan di masa mendatang. Dokter tidak bisa menyepakati tentang keteraplikasian praktik ini. Penelitian-penelitian longitudinal yang membandingkan status periodontal dengan abnormalitas oklusal yang “dikoreksi” dan yang “tidak dikoreksi” akan membantu memecahkan masalah ini.
Ini membawa kita pada masalah tentang abnormalitas oklusal. Jika penelitian di masa mendatang dengan telemetri intraoral menguatkan temuan awal kita, maka pemeriksaan ulang berbagai kriteria untuk penyesuaian oklusal mungkin diperlukan.
Presisi diharapkan pada semua prosedur perawatan, tetapi kesimpulan bahwa kepastian desain cusp dan hubungan cusp dalam penyesuaian oklusal menghasilkan respons jaringan periodontal yang bermanfaat masih harus dibuktikan. Sulit untuk mempertemukan hasil-hasil yang diklaim berhasil untuk penyesuaian oklusal yang dilakukan dengan pasien-pasien baik berbaring atau berdiri tegak tanpa fleksibilitas dalam penerimaan jaringan gaya-gaya oklusal.
Jika oklusi kebiasaan (habitual) benar-benar merupakan oklusi yang berfungsi (dan oklusi habitual berubah seiring dengan usia) dan pasien terus mengalami oklusi habitual setelah upaya untuk merekonstruksinya kedalam oklusi sentrik, maka kita harus memikirkan dari segi oklusi individual pada usia tertentu, dan bukan setting oklusi standar untuk semua umur. Kemungkinan oklusi habitual dan bukan oklusi sentrik yang harus menjadi fokus penyesuaian oklusal. Jika kita dapat mencapai kesepakatan tentang tanda-tanda klinis dan radiografi trauma-dari-oklusi dan mengidentifikasinya dengan tipe-tipe spesifik hubungan okusal (tanpa pertimbangan tentang apa ayang membentuk sebuah abnormalitas oklusal) maka ini bisa mengarah pada kriteria biologis ketimbang kriteria mekanis untuk mengevaluasi oklusi. Seberapa berarti konsep-konsep mekanis oklusi seperti eksursi lateral dan kontak gigi prematur jalur sentrik terhadap periodonsium?
Perhatian harus diarahkan terhadap faktor-faktor yang merubah oklusi seiring dengan usia, khususnya yang mengarah pada penyimpangan fungsional dan kerusakan jaringan. Penyesuaian oklusal harus mencakup koreksi faktor-faktor yang mengarah pada terjadinya abnormalitas yang signifikan secara biologis. Sebelum kita paham banyak tentang faktor-faktor yang mempengaruhi penuaan oklusi, maka penyesuaian oklusal akan tetap menjadi subjek yang terus diperbaharui.
Penyesuaian oklusal dalam ortotondik dan endodontik
Penyesuaian oklusal umumnya terkait dengan terapi periodontal dan kedokteran gigi restoratif. Kemungkinan ada peluang untuk penyesuaian oklusal dalam ortodontik dan endodontik. Diagnosis dan perawatan dalam ortodontik lebih didasarkan pada konsep anatomik ketimbang konsep fungsional oklusi. Klasifikasi maloklusi menurut Angle didasarkan pada hubungan status gigi-dengan-gigi dan rahang-dengna-rahang dan pergerakan ortodontik gigi diarahkan menuju sebuah posisi dan bukan menuju sebuah hubungan fungsional. Akan tetapi, stabilitas oklusi yang direnovasi tergantung pada kondisi periodonsium. Stimulasi fungsional yang memadai terhadap periodonsium yang tidak disediakan oleh pertimbangan anatomi saja bisa penting untuk hasil jangka panjang terapi ortodontik. Orientasi ulang diagnosis ortodontik dan terapi dalam direksi oklusi fungsional membuka bidang penelitian baru, dan menimbulkan pertanyaan seperti: haruskan dentisi ditata ulang dalam oklusi sentrik atau oklusi habitual? Pada tahap apa dalam perawatan ortodontik oklusi harus disesuaikan? Akankah penyesuaian oklusal selama “periode retensi” mempererat orientasi fungsional jaringan-jaringan pendukung, mengurangi peluang cedera periodontal yang akan mengganggu tujuan retensi, mempersingkat periode rentensi, atau mengurangi kemungkinan kolaps pasca-perawatan? Jika oklusi memberikan stimulasi tropik yang diperlukan untuk kesehatan periodontal, maka trauma-dari-oklusi bisa mempengaruhi penyembuhan setelah terapi endodontik, atau koreksi oklusal bisa meningkatkan hasil terapi endodontik. Hubungan gaya-gaya oklusal dengan reparasi setelah terapi endodontik dan terapi gabungan periodontal-endodontik masih memerlukan penjelasan.
Kesimpulan
Jika oklusi dan kondisi periodonsium saling terkait dalam kesehatan periodontal dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi pada penyakit periodontal, maka ini juga harus terkait dalam perawatan periodontal dan dalam penjagaan kesehatan pasca-pengobatan. Signifikansi etiologi trauma-dari-oklusi pada penyakit peridontal dan efektifitas terapeutik penyesuaian-oklusal ikut dipertimbangkan, dan pertanyaan kritis tentang ini akan muncul. Penelitian yang diarahkan terhadap penyelesaian pertanyaan-pertanyaan ini diperlukan.
Ada dua hasil penelitian yang menimbulkan kesan bahwa trauma-dari-oklusi tidak harus menjadi hal yang serius dalam diagnosis dan pengobatan periodontal: (1) trauma dari oklusi tidak menyebabkan poket periodontal; dan (2) trauma dari oklusi merupakan perubahan jaringan yang dapat disembuhkan (reversibel). Kedua temuan ini cukup valid sejauh ini, tetapi diekstrapolasi untuk menjustifikasi kesimpulan-kesimpulan yang keliru.
Karena trauma dari oklusi tidak menyebabkan poket periodontal, maka timbul kesalahan persepsi bahwa trauma tersebut tidak mempengaruhi poket-poket periodontal yang disebabkan oleh faktor-faktor lain. Beberapa ahli menginterpretasi kemampuan trauma-dari-oklusi untuk bereparasi sendiri sebagai reparasi yang akan terjadi bahkan dengan adanya gaya-gaya oklusal abnormal yang terus menerus. Pada kenyataannya, penelitian dimana trauma-dari-oklusi ditunjukkan mampu bereparasi hanya pada hewan-hewan eksperimental dimana gigi yang cedera bisa menghindar dari gaya-gaya yang bersangkutan. Apabila gigi dicegah untuk bergerak, cedera kontinyu menghasilkan pelebaran ligamen periodontal dengan mengorbankan tulang, dan juga mobilitas gigi yang berlebihan.
Keabsahan pemisahan antara trauma-dari-oklusi dan inflamasi dalam patologi periodontitis masih dipertanyakan. Oklusi sepertinya terlalu penting bagi eksistensi periodonsium untuk hilangnya pengaruhnya terhadap jaringan periodontal akibat inflamasi terjadi. Beberapa penelitian dilakukan di tahun 1961 yang mengarah pada konsep tentang etiologi dalam penyakit periodontal.
Oklusi dan Kesehatan Periodontal
Oklusi
Untuk memahami peranan trauma-dari-oklusi dalam penyakit periodontal, kita perlu memahami hubungan oklusi dengan kesehatan periodontal. Ini dimulai dengan perkembangan gigi. Mahkota gigi yang telah lengkap termuat dalam ruang pada rahang, terlindungi dari faktor lingkungan luar. Pada saat erupsi kedalam rongga mulut, gigi tiba-tiba menemukan kondisi dan lingkungan yang baru. Tekanan dari bibir, lidah, pipi, jari, pacifier, dan keterpaparan terhadap makanan merupakan gaya-gaya yang berkerja pada gigi. Agar mahkota bisa bertahan terhadap gaya-gaya ini, periodonsium terbentuk di sekitar akar, pada saat gigi erupsi. Mendukung gigi merupakan satu-satunya fungsi dari periodonsium.
Seperti gigi yang tergantung pada jaringan periodontal untuk mempertahankannya dalam rahang, begitu juga dengan jaringan periodontal yang tergantung pada aktivitas fungsional gigi untuk tetap sehat. Jika terdapat stimulasi fungsional yang tidak memadai jaringan periodontal akan mengalami atropi; apabila gigi dicabut periodonsium akan hilang. Oklusi merupakan pendukung bagi periodonsium. Dalam kesehatan periodontal, oklusi memberikan stimulasi mekanis yang menyusun mekanisme-mekanisme biologi kompleks yang bertanggung jawab untuk kebaikan periodonsium.
Trauma dari Oklusi. - Perubahan arah gaya-gaya oklusal menyebabkan orientasi-ulang tekanan dan tegangan dalam periodonsium. Jika terjadi peningkatan permintaan fungsional terhadap gigi, periodonsium mencoba untuk mengakomodasinya. Ligamen periodontal menebal dan menjadi lebih padat; trabekula tulang menjadi lebih kuat. Jika periodonsium tidak bisa beradaptasi dengan gaya tersebut, maka jaringan akan menjadi cedera. Cedera dalam periodonsium yang dihasilkan oleh gaya-gaya oklusal disebut “trauma dari oklusi”. Gaya oklusal yang berlebihan juga bisa mengganggu fungsi otot pengunyahan, mencederai sendi temporomandibular, atau menghasilkan tooth wear yang berlebihan, tetapi istilah “trauma dari oklusi” umumnya menunjuk pada cedera dalam periodonsium.
Trauma dalam oklusi terjadi dalam beberapa tahapan. Yang pertama adalah cedera, yang kedua adalah reparasi, dan yang ketiga adalah perubahan morfologi periodonsium. Cedera jaringan dihasilkan oleh gaya-gaya oklusal yang berlebihan. Proses alami mencoba untuk mereparasi cedera dan merestorasi periodonsium. Ini bisa terjadi jika gaya berkurang atau gigi menyimpang darinya. Akan tetapi, jika gaya yang bersangkutan bersifat kronis, periodonsium akan tertata ulang. Ligamen melebar, cacat tulang angular terjadi tanpa poket periodontal dan gigi menjadi longgar.
Periodonsium akan selalu bersentuhan dengan oklusi. Karena oklusi yang merupakan faktor lingkungan penting bagi periodonsium yang sehat, pengaruhnya terus berlanjut pada penyakit perodontal. Inflamasi dalam periodonsium tidak bisa dipisahkan dari oklusi. Oklusi merupakan sebuah faktor pada semua penyakit periodontal; sifatnya bisa mendukung atau merugikan. Jika oklusi bersifat mendukung, inflamasi merupakan satu-satunya faktor kerusakan pada periodontitis. Jika oklusi tidak mendukung, dia akan merubah lingkungan dan jalur inflamasi, menghasilkan cedera periodontal dan menjadi sebuah faktor ko-destruktif yang mengenai pola-pola dan keparahan kerusakan jaringan dalam penyakit periodontal. Bersama dengan inflamasi oklusi mengarah pada terbentuknya poket-poket infrabony, cacat osseous angular atau mirip kawah, dan mobilitas gigi yang berlebihan. Apabila inflamasi terbatas pada gingiva (gingivitis), maka inflamasi tidak dipengaruhi oleh trauma dari oklusi.
Beberapa peneliti, yang menyebutkan hubungan trauma-dari-oklusi dan inflamasi dalam pembentukan poket-poket infrabony, telah menunjukkan bahwa inflamasi bersama dengan gaya-gaya oklusal yang berlebihan menghasilkan lebih banyak kehilangan tulang periodontal dibanding inflamasi saja. Baik gaya oklusal berlebih maupun gaya oklusal dalam jumlah yang tepat bisa merubah kontur tulang alveolar setelah bedah mukogingiva, dan trauma dari oklusi bisa menghambat penyembuhan cacat-cacat infrabony yang terbentuk secara buatan.
Telah ditunjukkan bahwa ada perbedaan respons periodonsium terhadap kombinasi trauma-dari-oklusi dan inflamasi gingiva, sehingga kombinasi gaya-gaya yang berinteraksi dan inflamasi tidak harus mengarah pada pembentukan poket-poket infrabony, dan sehingga inflamasi bisa memasuki ligamen periodontal melalui saluran-saluran pembuluh darah dalam tulang tanpa adanya trauma dari oklusi. Konsep yang ada sekarang tidak meniadakan kemungkinan trauma-dari-oklusi dan inflamasi periodontal tanpa dihasilkannya poket-poket infrabony dan cacat-cacat osseous. Konsep yang ada sekarang hanya menyatakan bahwa apabila poket dan cacat ada, trauma dan inflamasi kemungkinan sebagai faktor etiologinya. Lesi-lesi tidak akan terjadi jika trauma atau inflamasi tidak cukup parah atau jika tulang begitu tipis sehingga lesi-lesi hilang sebelum cacat osseous bisa dihasilkan.
Dengan alasan yang serupa, ketiadaan poket infrabony dan cacat osseous angular tidak mengeluarkan kemungkinan adanya trauma-dari-oklusi. Lesi-lesi periodontal semacam ini bisa dihasilkan oleh faktor-faktor etiologi yang lain, tetapi belum dibuktikan. Karena perbedaan respons periodonsium dan kombinasi inflamasi dan trauma-dari-oklusi yang berbeda, maka kehilangan tulang angular bisa terjadi dibawah poket suprabony.
Terlalu berlebihan jika kita mengharapkan adanya kesepakatan tentang peranan trauma-dari-oklusi dalam penyakit periodontal sebelum kita mengembangkan metode yang lebih canggih untuk meneliti masalah ini. Penghitungan beberapa aspek respons biologis terhadap gaya-gaya oklusal telah diupayakan dengan radioautografi. Akan tetapi, penghitungan gaya-gaya oklusal dalam hal daerah individual periodonsium, yang mengonversi kerentanan host menjadi perubahan-perubahan jaringan yang dapat diukur, dan menentukan batas-batas fisiologis toleransi jaringan yang mengonversi stimulus fungsional yang bermanfaat menjadi gaya yang merusak memberikan tantangan yang lebih sulit.
Klarifikasi pertanyaan tentang “trauma dari oklusi” telah lama dilakukan. Resistensi ditemukan apabila metode-metode yang digunakan dalam eksperimen hewan diaplikasikan ke penyakit periodontal pada manusia. Akan lebih bermakna untuk meneliti masalah ini pada manusia.
Penyesuaian Oklusal
Deskripsi. Untuk mereka yang menganggap trauma-dari-oklusi sebagai sebuah faktor etiologi dalam penyakit peridontal, penyesuaian oklusal (keseimbangan oklusal) merupakan sebuah pra-syarat dalam perawatan periodontal. Kita terus mencari jawaban-jawaban tentang signifikansi trauma-dari-oklusi dalam etiologi penyakit periodontal, tetapi bidang penyesuaian oklusal diperumit oleh adanya jawaban-jawaban yang dicapai tanpa banyak melakukan pencarian.
Penyesuaian oklusal merupakan pembentukan hubungan fungsional yang mendukung periodonsium melalui satu atau lebih prosedur berikut: pembentukan ulang gigi dengan grinding, restorasi gigi, atau pergerakan gigi. Tujuannya adalah untuk menghilangkan gaya-gaya oklusal cedera dan untuk menghasilkan stimulasi fungsional yang diperlukan untuk penjagaan periodonsium.
Metode-metode penyesuaian oklusal bersifat empiris. Kriteria yang lazim untuk evaluasi metode individual adalah yang penting metode tersebut “bekerja”: biasanya ada sedikit dasar, selain kesan klinis yang terkontrol, untuk mengindikasikan respons biologis yang ditimbulkan.
Prekursor bagi kebanyakan metode penyesuaian oklusi adalah teknik Schuyler, yang pada awalnya dikembangkan untuk menyeimbangkan oklusi gigitiruan. Selain itu dalam penggunaan sekarang mencakup modifikasi metode Schuyler. Semua jenis “prinsip fisiologis” dari oklusi didukung untuk menjustifikasi metode-metode individual penyesuaian oklusal, tetapi asal-usul dan latar belakang faktual untuk prinsip masih belum jelas.
Bidang penyesuaian oklusal telah mengembangkan bahasanya sendiri yang terdiri dari istilah-istilah seperti disharmoni oklusal, distribusi gaya oklusal yang seragam, oklusi habitual, oklusi yang didapat, oklusi nyaman, eksursi lateral, sisi kerja, sisi penyeimbang, keseimbangan bilateral, gnatologi, oklusi yang dihasilkan secara fungsional, fungsi kelompok, oklusi yang terlindungi kaninus, dan aksis engsel terminal. Istilah-istilah seperti ini mewakili panduan-panduan teknis untuk mengoreksi dan merekonstruksi oklusi dan bukan hubungan oklusal fisiologis dari dentisi alami yang berfungsi.
Terdapat lebih banyak informasi tentang teknik-teknik untuk penyesuaian oklusi dibanding informasi tentang bagaimana dentisi alami berfungsi. Kebanyakan metode penyesuaian oklusal berkenaan dengan presisi teknis dengan relevansi biologis yang minimal. Kita telah mampu mengembangkan teknik-teknik sistematis untuk penyesuaian oklusal, dengan anggapan bahwa teknik-teknik ini sudah benar, dan mendukung perlekatan ke setiap rinciannya. Kita belum mampu menerapkannya dalam basis fisiologis dan terapeutk.
Pengajaran oklusi telah menjadi bagian dari pendidikan kedokteran gigi, utamanya karena kelangkaan informasi dan ketidakmampuan orang untuk menyetujui apa yang harus diajarkan dan bagaimana itu harus dilakukan.
Cara-cara pencatatan: Informasi tentang fungsi oklusi sulit didapatkan karena instrumen-instrumen pencatat yang digunakan untuk tujuan ini sering menimbulkan risiko pemicuan aktivitas otot buatan dan kontak gigi yang mengaburkan pola-pola fungsional individu. Pada tahun 1961 Brewer dan Hudson mengatasi masalah ini dengan menggunakan transmitter radio miniatur dalam gigi-gigi buatan yang menandai kontak-kontak gigi tanpa gangguanbuatan. Kerjanya memperkenalkan sebuah teknik elektronik, telemetri intraoral yang segera dialikasikan ke dentisi alami oleh berbagai peneliti dan baru-baru ini dalam laboratorium.
Telemetri intraoral masih dalam tahap perkembangan awal, tetapi telah menimbulkan keraguan tentang validitasnya. Kami melaporkan bahwa oklusi sentrik, lazimnya basis untuk koreksi oklusal dan restorasi gigi, kelihatannya hanya sesekali digunakan dalam penelanan dan jarang dalam pengunyahan. Kontak paling fungsional terjadi pada apa yang disebut sebagai oklusi “kebiasaan” atau oklusi “nyaman”. Penghilangan kontak gigi prematur jalur sentrik, penentu umum untuk berbagai metode penyesuaian oklusal tidak menghasilkan peningkatan penggunaan oklusi sentrik. Eksursi lateral, kontak sisi ke sisi bersama dengan cusp lingual dan bukal dan sentral fossa gigi maksila, terjadi paling sering pada bruksisme dibanding pada pengunyahan dan penelanan. Eksursi protrusif merupakan sebuah pergerakan fungsional yang langka. Setelah pembentukan hubungan cuspal dalam seluruh dentisi untuk menyesuaikan dengan oklusi “hinge axis”, pasien bisa terus menggunakan oklusi “habitual” yang ada sebelum dentisi direkonstruksi. Pengujian oklusi dengan telemetri introral pada kondisi sedang menjadi sebuah metode yang menggantikan objektivitas untuk kesan klinis dalam evaluasi teknik-teknik penyesuaian oklusal.
Keberhasilan telah dilaporkan dengan penyesuaian oklusal dalam perawatan bruksisme, pengurangan mobilitas gigi, dan penghindaran gangguan sendi temporomandibular. Terdapat sedikit informasi tentang efek-efek terapeutik penyesuaian oklusal. Kesenjangan antara keinginan dan prestasi dalam bidang penyesuaian oklusal masih memerlukan bukti dari penelitian. Masih perlu ditentukan arah penelitian yang lebih baik.
Pertanyaan-pertanyaan tentang trauma-dari-oklusi dan penyesuaian oklusal
Pertanyaan mendasar tentang apakah umur-panjang dari dentisi ditingkatkan dengan memberikan penyesuiaian oklusal dengan bentuk-bentuk periodontal yang lain. Penelitian seperti ini juga akan memberikan peluang untuk menilai manfaat jangka panjang prosedur-prosedur pengobatan yang berpusat pada inflamasi dan penyebab-penyebabnya, dan berbagai bentuk “bedah rekonstruktif”, dengan dan tanpa penyesuaian oklusal.
Jika oklusi harus disesuaikan, pada tahapan dalam perawatan periodontal maka apakah ini harus dilakukan? Dalam periodontitis kita sering menghadapi situasi dimana periodonsium mengalami inflamasi dan trauma-dari-oklusi. Idealnya, inflamasi dan trauma harus dihilangkan secara simultan. Jika sebuah pilihan harus dibuat, yang mana yang harus dilakukan pertama? Jika inflamasi dihilangkan terlebih dahulu, maka penyembuhan periodonsium bisa diganggu oleh trauma-dari-oklusi yang tidak diobati. Sebaliknya jika oklusi disesuaikan terlebih dahulu, degenerasi yang dihasilkan inflamasi bisa mengganggu reparasi periodontal yang merupakan tujuan dari penyesuaian oklusal.
Pertanyaan-pertanyaan spesifik berikut harus dieksplorasi: (1) Apakah penyesuaian oklusal sebelum, atau bersamaan dengan penghilangan inflamasi dalam pengobatan poket infrabony baik dengan maupun tanpa penggunaan implan sumsum atau tulang dapat meningkatkan peluang untuk “mengisi” cacat tulang”? dan (2) Haruskah penyesuaian oklusal menjadi bagian menyeluruh dari bedah mukogingiva karena kontur pasca-pengobatan tulang alveolar dipengaruhi oleh gaya-gaya oklusal?
Penyesuaian oklusal preventif merupakan koreksi terhadap apa yang tampak sebagai hubungan oklusal abnormal tanpa tanda-tanda trauma-dari-oklusi untuk tujuan pencegahan kerusakan di masa mendatang. Dokter tidak bisa menyepakati tentang keteraplikasian praktik ini. Penelitian-penelitian longitudinal yang membandingkan status periodontal dengan abnormalitas oklusal yang “dikoreksi” dan yang “tidak dikoreksi” akan membantu memecahkan masalah ini.
Ini membawa kita pada masalah tentang abnormalitas oklusal. Jika penelitian di masa mendatang dengan telemetri intraoral menguatkan temuan awal kita, maka pemeriksaan ulang berbagai kriteria untuk penyesuaian oklusal mungkin diperlukan.
Presisi diharapkan pada semua prosedur perawatan, tetapi kesimpulan bahwa kepastian desain cusp dan hubungan cusp dalam penyesuaian oklusal menghasilkan respons jaringan periodontal yang bermanfaat masih harus dibuktikan. Sulit untuk mempertemukan hasil-hasil yang diklaim berhasil untuk penyesuaian oklusal yang dilakukan dengan pasien-pasien baik berbaring atau berdiri tegak tanpa fleksibilitas dalam penerimaan jaringan gaya-gaya oklusal.
Jika oklusi kebiasaan (habitual) benar-benar merupakan oklusi yang berfungsi (dan oklusi habitual berubah seiring dengan usia) dan pasien terus mengalami oklusi habitual setelah upaya untuk merekonstruksinya kedalam oklusi sentrik, maka kita harus memikirkan dari segi oklusi individual pada usia tertentu, dan bukan setting oklusi standar untuk semua umur. Kemungkinan oklusi habitual dan bukan oklusi sentrik yang harus menjadi fokus penyesuaian oklusal. Jika kita dapat mencapai kesepakatan tentang tanda-tanda klinis dan radiografi trauma-dari-oklusi dan mengidentifikasinya dengan tipe-tipe spesifik hubungan okusal (tanpa pertimbangan tentang apa ayang membentuk sebuah abnormalitas oklusal) maka ini bisa mengarah pada kriteria biologis ketimbang kriteria mekanis untuk mengevaluasi oklusi. Seberapa berarti konsep-konsep mekanis oklusi seperti eksursi lateral dan kontak gigi prematur jalur sentrik terhadap periodonsium?
Perhatian harus diarahkan terhadap faktor-faktor yang merubah oklusi seiring dengan usia, khususnya yang mengarah pada penyimpangan fungsional dan kerusakan jaringan. Penyesuaian oklusal harus mencakup koreksi faktor-faktor yang mengarah pada terjadinya abnormalitas yang signifikan secara biologis. Sebelum kita paham banyak tentang faktor-faktor yang mempengaruhi penuaan oklusi, maka penyesuaian oklusal akan tetap menjadi subjek yang terus diperbaharui.
Penyesuaian oklusal dalam ortotondik dan endodontik
Penyesuaian oklusal umumnya terkait dengan terapi periodontal dan kedokteran gigi restoratif. Kemungkinan ada peluang untuk penyesuaian oklusal dalam ortodontik dan endodontik. Diagnosis dan perawatan dalam ortodontik lebih didasarkan pada konsep anatomik ketimbang konsep fungsional oklusi. Klasifikasi maloklusi menurut Angle didasarkan pada hubungan status gigi-dengan-gigi dan rahang-dengna-rahang dan pergerakan ortodontik gigi diarahkan menuju sebuah posisi dan bukan menuju sebuah hubungan fungsional. Akan tetapi, stabilitas oklusi yang direnovasi tergantung pada kondisi periodonsium. Stimulasi fungsional yang memadai terhadap periodonsium yang tidak disediakan oleh pertimbangan anatomi saja bisa penting untuk hasil jangka panjang terapi ortodontik. Orientasi ulang diagnosis ortodontik dan terapi dalam direksi oklusi fungsional membuka bidang penelitian baru, dan menimbulkan pertanyaan seperti: haruskan dentisi ditata ulang dalam oklusi sentrik atau oklusi habitual? Pada tahap apa dalam perawatan ortodontik oklusi harus disesuaikan? Akankah penyesuaian oklusal selama “periode retensi” mempererat orientasi fungsional jaringan-jaringan pendukung, mengurangi peluang cedera periodontal yang akan mengganggu tujuan retensi, mempersingkat periode rentensi, atau mengurangi kemungkinan kolaps pasca-perawatan? Jika oklusi memberikan stimulasi tropik yang diperlukan untuk kesehatan periodontal, maka trauma-dari-oklusi bisa mempengaruhi penyembuhan setelah terapi endodontik, atau koreksi oklusal bisa meningkatkan hasil terapi endodontik. Hubungan gaya-gaya oklusal dengan reparasi setelah terapi endodontik dan terapi gabungan periodontal-endodontik masih memerlukan penjelasan.
Kesimpulan
Jika oklusi dan kondisi periodonsium saling terkait dalam kesehatan periodontal dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi pada penyakit periodontal, maka ini juga harus terkait dalam perawatan periodontal dan dalam penjagaan kesehatan pasca-pengobatan. Signifikansi etiologi trauma-dari-oklusi pada penyakit peridontal dan efektifitas terapeutik penyesuaian-oklusal ikut dipertimbangkan, dan pertanyaan kritis tentang ini akan muncul. Penelitian yang diarahkan terhadap penyelesaian pertanyaan-pertanyaan ini diperlukan.
Comments
Post a Comment