Molluscum contagiosum pada pasien-pasien yang terinfeksi HIV

Thursday, December 31, 2009

Abstrak

Molluscum contagiosum (MC) merupakan sebuah lesi kutaneous yang disebabkan oleh virus DNA dari famili poxvirus. Dengan prevalensi yang tinggi di seluruh dunia, MC paling sering ditemukan sebagai penyakit anak yang mudah diobati dan jarang menyebabkan kecacatan/morbiditas yang serius. Dengan ditemukannya populasi baru individu yang terganggu sistem kekebalannya (imunodefisiensi), khususnya yang terinfeksi HIV, MC telah muncul sebagai sebuah tantangan klinis dan menjadi fokus bagi para tenaga profesional kedokteran gigi.

Kata kunci: Molluscum contagiosum, virus HIV, papula, badan inklusi Henderson-Peterson.


Molluscum contagiosum (MC) merupakan sebuah penyakit kulit dan membran mukosa yang umum dan sembuh-sendiri disebabkan oleh virus. Penyakit ini pertama kali dilaporkan oleh Bateman pada tahun 1817. Ini disebabkan oleh molluscipoxvirus, yang termasuk kedalam genus spesies poxvirus yang belum diklasifikasikan. MC memiliki masa inkubasi umum antara 14 sampai 50 hari. Terkadang ditemukan bahwa MC merupakan gangguan kutaneous yang umum pada pasien-pasien yang mengalami infeksi HIV. Hubungan antara MC dan HIV pertama kali dilaporkan pada tahun 1983.

Disini kami melaporkan empat kasus MC pada pasien yang terinfeksi HIV (dua lelaki dan dua perempuan) dan juga melaporkan temuan-temuan histopatologinya.

LAPORAN KASUS

Kasus 1

Seorang pasien perempuan berumur 34 tahun dilaporkan dengan keluhan utama erupsi papular multiple pada kedua pipinya dan juga pada bahu kanan sejak 1 bulan. Lesi ini telah tumbuh secara perlahan sampai mencapai ukuran sekarang. Pemeriksaan riwayat menunjukkan bahwa pasien positif HIV. Riwayat keluarga pasien menunjukkan bahwa suaminya juga positif HIV dan telah meninggal dua tahun yang lalu akibat AIDS. Pemeriksaan fisik secara umum menunjukkan tidak ada tanda-tanda kepucatan, ikterus, cyanosis, clubbing, atau wasting. Pemeriksaan ekstraoral menunjukkan banyak nodul diskret pada kedua pipi  dan pada bahu kanan [Gambar 1 dan 2]. Lesi-lesi ini berbentuk kubah dengan area yang memusat dengan ukuran diameter sekitar 0,3 cm. Pemeriksaan intraoral menunjukkan bahwa pasien memiliki plak-plak putih yang bisa digerus pada dorsum lidah, yang didiagnosa sebagai candidiasis pseudomembranous akut [Gambar 3].

Kasus 2

Seorang pasien pria berusia 30 tahun dilaporkan dengan keluhan utama erupsi-erupsi papular pada pinna kanan dan lipatan nasolabial kiri sejak 2 bulan. Pemeriksaan riwayat menunjukkan bahwa pasien positif HIV. Riwayat keluarga pasien tidak ada yang berhubungan. Pemeriksaan fisik secara umum menunjukkan tidak ada tanda kepucatan, ikterus, cyanosis, clubbing, atau wasting. Pemeriksaan ekstraoral menunjukkan nodul-nodul diskret pada pinna sisi kanan dan pada lipatan nasolabial sisi kiri, dengan masing-masing nodul berukuran sekitar 0,2 cm diameternya (Gambar 4 dan 5).

Kasus 3

Seorang pria berumur 35 tahun dilaporkan dengan keluhan utama erupsi papular multiple yang melibatkan seluruh wajah sejak 2 bulan. Riwayat menyeluruh menunjukkan bahwa pasien positif HIV. Riwayat keluarga pasien tidak ada yang berhubungan. Pemeriksaan fisik menunjukkan tidak ada tanda kepucata, ikterus, cyanosis, clubbing, atau wasting. Pemeriksaan ekstraoral menunjukkan nodul-nodul diskret multiple pada dahi dan secara bilateral pada pipi, setiap nodul berukuran sekitar 0,1 cm diameternya [Gambar 6].

Kasus 4

Seorang perempuan umur 32 tahun dilaporkan dengan keluhan erupsi papular multiple yang melibatkan wajah, utamanya di daerah periokular, sejak 2 bulan. Pemeriksaan riwayat secara menyeluruh menunjukkan bahwa pasien positif HIV. Riwayat keluarga pasien tidak ada yang berhubungan. Pemeriksaan fisik secara umum menunjukkan tidak ada tanda kepucatan, ikterus, cyanosis, clubbing, atau wasting. Pemeriksaan ekstraoral lokal menunjukkan banyak nodul diskret dalam daerah periokular secara bilateral dan pada seluruh wajah. Lesi periokular pada sisi kanan memiliki ukuran diameter sekitar 0,5 cm, sedangkan lesi pada seluruh wajah berukuran sekitar 0,3 cm diameternya [Gambar 7 dan 8].

Histopatologi

Biopsi dilakukan pada dua dari empat pasien (kasus 1 dan 2) dan irisan histopatologis dibawah mikroskop berdaya-rendah [Gambar 9] menunjukkan lobula hiperplastis terinversi, epithelium skuamous acanthotic yang tertata dengan pola terlobulasi. Pusat-pusat struktur yang menggelembung ini (bulbosa) terisi dengan keratinosit-keratinosit yang lebar, dengan inkulisi viral eosinofilik yang dianggap sebagai badan inklusi Henderson dan Paterson. Badan-badan inklusi merupakan hasil dari proses transformasi imbas virus. Pada awalnya, partikel-partikel virion kecil terbentuk dalam sitoplasma sel-sel epitelium diatas lapisan basal. Partikel-partikel eosinofilik bertambah ukurannya pada saat berkembang menuju lapisan sel granular, yang menyebabkan kompresi nukleus pada daerah sekitar sel epitelium yang terinfeksi. Irisan histopatologis dibawah mikroskop berdaya-tinggi menunjukkan badan-badan inklusi yang menekan nukleus sel epitelium terinfeksi menuju daerah sekitar, sehingga kenampakannya mirip bulan sabit [Gambar 10].

PEMBAHASAN

Molluscum contagiosum merupakan sebuah penyakit akibat virus pada kulit dan membran mukosa, yang ditandai dengan papula diskret, tunggal atau ganda, dan berwarna seperti daging. Penyakit ini pertama kali dilaporkan oleh Bateman pada tahun 1817. Penyakit ini disebabkan oleh molluscipoxvius, yang termasuk kedalam genus spesies poxvirus. Genom, seperti pada semua poxvirus, merupakan sebuah molekul linear tunggal dengan DNA berantai ganda.

Pada tahun 1841, Henderson dan Paterson melaporkan badan inklusi intrasitoplasmik yang sekarang ini dikenal sebagai 'badan molluscum'. Pada tahun 1905, Juliusberg menunjukkan penularan oleh sebuah agen yang dapat difilter. Pada tahun 1911, granula-granula Lipshutz dalam badan-badan molluscum dilaporkan. Dengan analisis endonuklease restriktif terhadap genom isolat, empat tipe berikut telah diidentifikasi: MCV1, II, III, dan IV. Dalam salah satu penelitian terhadap 147 pasien, MCV I menyebabkan 96,6% infeksi dan MCV II menyebabkan 3,4%; akan tetapi, tidak ada hubungan yang diamati antara tipe virus dan morfologi lesi atau distribusi anatomik. MCV III dan IV cukup langka. Pada pasien yang terinfeksi HIV, MCV II menyebabkan kebanyakan infeksi (60%).

MC (molluscum contagiosum)  memiliki tingkat kejadian di seluruh dunia antara 2 sampai 8%. Antara 5 sampai 20% pasien HIV mengalami infeksi MC. Penelitian-penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa penularan bisa terkait dengan faktor-faktor seperti kehangatan dan kelembaban iklim dan kesehatan yang buruk. MC semakin banyak didiagnosa pada populasi yang aktif secara seksual. Penularan molluscipoxvirus pada anak-anak dianggap terjadi melalui kontak kulit-dengan-kulit atau melalui benda bekas pakai. Pada dewasa, MC paling sering ditularkan secara seksual.

MC telah diamati pada beberapa penyakit yang terkait dengan keadaan immunocompromised (terganggunya sistem kekebalan). Solomon dan Telner melaporkan sebuah kasus MC eruptif pada pasien-pasien yang mengalami dermatitis atopik. Slawsky dkk. melaporkan seorang pasien dengan epidermodisplasia verruciformis yang tidak hanya mengalami MC, tetapi juga didiagnosa dengan limfoma sel-B ekstranodal. Cotton dkk. melaporkan seorang pasien dengan limfoma histiocytic dan limfositik campuran, infiltrasi sel-T atipikal pada sumsum tulang, dan thymoma ganas yang juga mengalami MC.

Masa inkubasi untuk MC telah dilaporkan berkisar antara 14 dan 50 hari, walaupun ada beberapa laporan bayi-baru-lahir yang mengalami lesi ini pada usia 7 hari post-partum. Lesi tipikal merupakan papula dengan permukaan halus, tegas, dan bulat, dengan diameter rata-rata 3-5 mm. Lesi-lesi raksasa dengan ukuran sampai 1,5 cm telah dilaporkan dan lebih sering ditemukan pada pasien yang terganggu sistem kekebalannya. Lesi-lesi bisa berwarna seperti daging atau putih transparan atau kuning terang. Jumlah lesi biasanya kurang dari 30, tetapi jumlah sampai ratusan bisa ditemukan. Hingga sampai 100 lesi bisa bergabung membentuk sebuah plak. Ciri yang paling membedakan dari MC adalah umbilikasi sentral.

Telah diketahui bahwa MC merupakan gangguan kutaneous umum yang ditemukan pada pasien-pasien yang terinfeksi HIV. Hubungan antara MC dan HIV pertama kali dilaporkan pada tahun 1983 ketika ditemukan pada sebuah penelitian otopsi bahwa dua dari sepuluh pasien penderita AIDS memiliki lesi MC. Berbeda dengan orang dewasa yang seronegatif HIV, dimana lesi MC biasanya terjadi pada genital, lesi pada individu yang terinfeksi IV paling sering melibatkan kepala, leher dan trunkus. Karena distribusi ini mirip dengan yang ditemukan pada anak-anak, dimana penyebaran dianggap terjadi melalui benda bekas pakai atau kontak kasual, penularan pada pasien yang terinfeksi HIV kelihatannya tidak hanya melalui kontak seksual. Diagnosis banding mencakup karsinoma sel basal, keratocanthoma, penyakit Darier, nevus epitelium, dermatitis atopik, cryptococcosis, dan histoplasmsis.

Secara mikroskopis, papula yang memusat ditandai dengan satu atau lebih lobul epidermis yang membentang sampai kebawah dermis dan mencapai permukaan melalui pori yang sempit. Sebuah kawah sentral terbentuk yang terisi dengan fragmen-fragmen keratin dan badan-badan molluscum. Badan-badan molluscum berukuran besar (sampai 35 µm diameternya) dan mengandung badan-badan inklusi intrasitoplasmik dalam keratinosit. Badan-badan molluscum adalah hasil dari proses transformasi imbas virus yang dimulai pada sel bawah stratum malpighii, tepat diatas lapisan sel basal, dimana tampak sebagai struktur eosinofilik kecil, ovoid, dan eosinofilik dalam sel-sel epidermis yang terinfeksi. Badan molluscum tumbuh ketika dia berkembang keatas lapisan granular, yang menyebabkan kompresi nukleus ke daerah sekitar keratinosit yang terinfeksi. Pada lapisan granular, staining badan molluscum berubah dari eosinofilik menjadi basofilik. Smith dkk., menunjukkan bahwa hiperkeratosis merupakan temuan yang jauh lebih sering pada biopsi-biopsi kulit berbagai gangguan kutaneous pada pasien-pasien yang mengalami penyakit HIV parah dibanding dengan yang mengalami HIV asimptomatik.

Beberapa waktu yang lalu, karena sifat infeksi pada permukaan, maka dianggap bahwa antibodi-antibodi terhadap virus molluscipox dihasilkan hanya pada sedikit kasus, tetapi penelitian-penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa kebanyakan pasien dengan virus molluscipox menghasilkan antibodi. Shirodaria dkk. meneliti keberadaan antibodi-antibodi anti-seluler dan antibodi-antibodi spesifik-virus dengan teknik imunofluoresensi pada pasien-pasien dengan molluscipoxvirus dibanding dengan individu sehat. Antibodi-antibodi yang spesifik virus dideteksi pada 73,3% pasien yang mengalami molluscipoxvirus, dan antibodi-antibodi ini sebagian besar adalah golongan IgG. Antibodi IgM anti-seluler ditemukan pada 63 dan 60% pasien yang terinfeksi, masing-masing.

MC merupakan penyakit sembuh-sendiri yang jika tidak diobati akan tetap sembuh pada host yang stabil sistem kekebalannya, walaupun biasa sulit sembuh pada individu atopik dan individu yang terganggu sistem kekebalannya. Salah satu metode perawatan yang paling umum, cepat dan efisien adalah krioterapi. Nitrogen cair, es kering, atau Frigiderm diaplikasikan ke masing-masing lesi individu selama beberapa detik. Ulangan perlakuan pada interval 2-3 pekan mungkin diperlukan.

Salah satu metode yang mudah untuk menghilangkan lesi adalah dengan eviscerasi inti dengan sebuah instrumen seperti skalpel, sharp tooth pick, ujung slide gelas, atau instrumen lain yang mampu menghilangkan inti yang memusat. Karena kesederhanannya, pasien, orang tua, dan perawat bisa diajarkan metode ini sehinga lesi-lesi baru bisa dirawat di rumah.

Kuretasi merupakan metode lain untuk menghilangkan lesi. Ini bisa digunakan dengan dan tanpa elektrodesikasi cahaya. Metode ini lebih sakit dan dianjurkan agar diaplikasikan krim anestetik topikal ke lesi sebelum prosedur. Metode ini memiliki kelebihan karena memberikan sampel jaringan yang terpercaya untuk menguatkan diagnosis. Perawatan yang dilaporkan lainnya melibatkan penggunaan plaster adhesif. Bagian plaster yang melekat diaplikasikan secara berulang terhadap lesi dengan 10-20 pengulangan. Tindakan ini secara efektif menghilangkan epidermis superfisial dari bagian teratas lesi.

Suspensi 25% larutan benzoin atau alkohol bisa diaplikasikan sekali sepekan. Pengobatan ini memerlukan beberapa tindakan pencegahan. Obat ini mengandung dua mutagen, yaitu quercetin dan kaempherol. Beberapa efek samping mencakup kerusakan erosif parah pada kulit normal di sekitarnya yang bisa menyebabkan scarring dan efek-efek sistemik seperti neuropati perifer, kerusakan ginjal, illeus adinamik, leukopenia, dan trombositopenia, khususnya jika digunakan pada permukaan mukosa. Podofilox merupakan alternatif yang lebih aman bagi podophyllin dan bisa digunakan oleh pasien di rumah. Penggunaan yang direkomendasikan biasanya terdiri dari pengaplikasian 0,05 mL podofilox 5% dalam etanol berbufer laktat dua kali sehari selama 3 hari.

Gantharidin (0,9% larutan kolodion dan aseton) telah digunakan dengan sukses dalam pengobatan MC. Agen penimbul lepuh ini diaplikasikan secara cermat pada kubah lesi, dengan atau tanpa oklusi, dan dibiarkan pada tempatnya selama sekurang-kurangnya 4 jam sebelum dibersihkan. Cantharidin bisa menyebabkan pelepuhan parah. Obat ini harus diuji pada lesi-lesi individual sebelum mengobati lesi dalam jumlah yang banyak. Obat ini tidak boleh digunakan pada wajah. Jika dapat ditolerir, pengobatan ini diulangi setiap pekan sampai lesi menjadi bersih. Biasanya, 1-3 perawatan diperlukan.

Larutan iodin 10% ditempatkan pada papula molluscum dan, jika kering, tempat ini ditutupi dengan potongan kecil plaster dan balutan asam salisilat 50%. Proses ini diulangi setiap hari setelah mandi. Setelah lesi menjadi eritematosa dalam 3-7 hari, hanya larutan iodin yang diaplikasikan. Penyembuhan telah dilaporkan dalam rata-rata 26 hari. Krim tretinion 0,1% telah digunakan dalam pengobatan MC. Obat ini diaplikasikan dua kali sehari ke lesi. Penyembuhan dilaporkan pada hari ke-11. Sedikit eritema  pada tempat lesi sebelumnya merupakan efek samping yang dapat terlihat. Cimetidin oral telah berhasil digunakan pada infeksi ekstensif. Antagonis reseptor histamin-2 menstimulasi hipersensitiftas tipe tertunda. Salah satu penelitian yang tidak terkontrol menunjukkan penyembuhan pada 9 dari 13 pasien. Dalam penelitian ini, dosis adalah 40 mg/kg/hari dalam dua dosis yang dibagi selama 2 bulan.

Opsi pengobatan lainnya adalah penggunaan kalium hidroksida. Dalam salah satu penelitian, larutan KOH 10% diaplikasikan secara topikal dua kali sehari ke semua lesi dengan gulungan kapas. Pengobatan dihentikan apabila respons inflamasi atau ulser superfisial terjadi. Penyembuhan terjadi dalam rata-rata 30 hari.

Penggunaan laser dye pulsed untuk pengobatan MC juga telah dilaporkan dengan hasil yang baik. Terapi ini ditolerir dengan baik, tanpa scar atau kelainan pigmen. Lesi sembuh tanpa scarring pada 2 pekan. Penelitian menunjukkan bahwa 96-99% lesi sembuh dengan satu kali perawatan. Krim imiquimod 5% telah digunakan secara topikal untuk mengobati MC dengan menginduksi kadar IFN-α yang tinggi dan sitokin-sitokin lainnya. Agen imunomodulasi yang potensial ini dapat ditolerir dengan baik, walaupun iritasi pada tempat pengaplikasian cukup umum. Obat ini belum memiliki efek toksik atau sistemik yang dikethaui pada anak-anak.

Cidofovir merupakan sebuah analog nukleosida yang memiliki sifat antiviral potensial. Beberapa penelitian skala kecil dan laporan kasus melaporkan keberhasilan penggunaan cidofovir, yang diaplikasikan secara topikal atau diberikan lewat injeksi intralesional. Krim cidofovir (3%) telah berhasil digunakan untuk mengobati MC dalam penelitian, dengan pembersihan lesi yang diamati dalam 2-6 pekan.

Kasus-kasus yang disajikan disini mengilustrasikan sifat-sifat MC, yang kurang sering dilaporkan di masa lalu. Lesi ini ditemukan pada pasien-pasien yang terinfeksi HIV. Lesi terjadi sebagai papula multiple pada wajah. Diagnosis klinis cukup sulit jika riwayat penyakit yang bersangkutan tidak diselidiki. Pemeriksaan histopatologi menguatkan diagnosis. Pasien disarankan untuk mengaplikasikan canthardin 3-4 kali sehari. Sayangnya follow-up tidak mungkin dilakukan karena kurangnya kerjasama sebagian pasien.

KESIMPULAN

MC merupakan sebuah infeksi virus yang umum dan biasanya jinak terjadi pada kulit. Penyakit ini umum pada anak-anak, orang dewasa yang aktif secara seksual, dan pasien yang imunodefisien. Penyakit ini diakibatkan oleh virus molluscipox, sebuah anggota dari famili poxviridae. Virus ini berbeda dari poxvirus lainnya dalam hal bisa menyebabkan tumor kulit yang sembuh spontan, dan bukan lesi vesikular mirip pox. Pada pasien imunokompeten yang nonatopik, MC biasanya sembuh-sendiri sehingga pengobatan tidak wajib. Akan tetapi, jika perawatan diharapkan sesuai, banyak opsi terapeutik lokal yang tersedia. Untuk pasien-pasien dengan fungsi imun yang terganggu, dengan erupsi yang tersebar luas dan berpotensi merusak penampilan, terapi destruktif lokal yang lazim tidak efektif; pengobatan antiviral dan imunomodulatory lebih berhasil.

0 comments:

Post a Comment

BlueDEX Ads
 
Bloggerized by Blogger Template