Vertigo dan Rasa Pusing: Keluhan-keluhan umum
1.1 Vertigo dan Rasa Pusing: Sindrom-Sindrom Multisensoris
Vertigo dan rasa pusing (dizziness) bukan merupakan kelompok penyakit yang berbeda. Namun terkadang vertigo terkait dengan gangguan vestibular, sedangkan rasa pusing tidak (Neuhauser dan Lempert 2004). Akan tetapi, tidak ada kesepakatan umum, dan stimulus visual bisa menyebabkan vertigo (misal: vertigo ketinggian atau aptokinetic vection), seperti halnya gangguan vestibular sentral atau otolith yang bisa menyebabkan rasa pusing (dizziness). Kedua istilah ini mencakup beberapa sindrom multisensoris dan sensorimotoris dari berbagai etiologi dan patogenesis, yang hanya bisa diketahui dengan pendekatan interdisipliner. Setelah sakit kepala, vertigo dan rasa pusing merupakan gejala-gejala yang paling sering muncul, bukan hanya dalam neurologi. Menurut sebuah survei yang dilakukan terhadap lebih dari 30.000 orang, prevalensi vertigo sebagai sebuah fungsi usia adalah sekitar 17%; meningkat menjadi 39% pada populasi yang berusia 80 tahun ke atas (Davis dan Moorjani 2003). Apakah disebabkan oleh stimulasi fisiologis (penyakit gerakan, vertigo tinggi) atau sebuah lesi (gagal labyrinthine unilateral, lesi jalur vestibular sentral), sindrom vertigo yang dihasilkan secara khas menunjukkan tanda-tanda dan gejala-gejala serupa meskipun dengan fotomekanisme yang berbeda – rasa pusing/vertigo, nausea, nystagmus, dan ataksia (Gambar 1.1). Gangguan-gangguan persepsi (rasa pusing/vertigo), stabilisasi pandangan (nystagmus), kontrol postural (kecenderungan jatuh, ataksia) dan sistem vegetatif (nausea) terkait dengan fungsi utama sistem vestibular, yang terletak pada tempat-tempat berbeda dalam otak.
-
Gambar 1.1 Vertigo fisiologis (stimulasi gerakan) dan vertigo patologis (ditimbulkan oleh lesi atau stimulus) ditandai dengan tanda-tanda dan gejala-gejala yang sama yang berasal dari fungsi-fungsi sistem vestibular multisensoris (Brandt dan Daroff 1980).
Struktur anatomi yang paling penting dari sistem vestibular adalah VOR (vestibulo-ocular reflex). VOR memiliki tiga bidang aksi utama, yaitu:
rotasi kepala horizontal pada aksis-z vertikal (lenceng)
ekstensi kepala dan tekuk ke sumbu-y horizontal (pitch)
kepala lateral miring ke sumbu-x horizontal (roll)
Ketiga bidang ini mewakili ruang tiga-dimensi (3D) dimana sistem-sistem vestibular dan motoris okular bertanggung jawab untuk orientasi spasial, persepsi pergerakan diri, stabilisasi pandangan dan kontrol postural. Sirkuitas neuronal pada saluran semisirkular vertikal dan horizontal serta otolith didasarkan pada penyatuan sensoris yang terjadi dalam VOR
VOR menghubungkan serangkaian otot mata ekstraokular yang ditata oleh arah tarikan utamanya dengan bidang spasial khusus yang sama dari saluran posterior atau anterior. Saluran-saluran dari kedua labyrinth membentuk pasangan-pasangan fungsional dalam bidang vertikal dan horizontal yang berfungsi. Dengan kata lain, kanal-kanal dibangkitkan atau dihambat secara berpasangan; pasangan kiri dan kanan horizontal; anterior vertikal dari salah satu sisi sejalan dengan kanal posterior sisi yang berlawanan. Bidang-bidang vertikal dari “pitch” dan “roll” merupakan akibat dari penghubung kedua kanal vertikal ini yang diagonal terhadap bidang sagittal dalam kepala. Pasangan kanal berfungsi sebagai pengukur akselerasi rotasi dan bereaksi terhadap pergerakan-pergerakan rotasi kepala dalam bidang yang sesuai. Otolith berfungsi sebagai pengukur gravitasi dan akselerasi linear.
Bentuk yang paling umum dari vertigo vestibular perifer adalah BPPV (benign paroksimal positioning vertigo), neuritis vestibular dan penyakit Meniere. Sindrom kompresi neurovaskular dari saraf kranial ke-8 (paroksismia vestibular), vestibulopati bilateral dan fistula perilymph, terjadi lebih jarang. Serangan-serangan vestibular perifer, yang mengenai fungsi kanal semisirkular, ditandai dengan vertigo rotasi yang kuat dan nistagmus spontan dalam satu arah, sebuah kecenderungan untuk jatuh pada arah yang lain, nausea, dan mual-mual.
Bentuk vestibular sentral dari vertigo muncul akibat lesi-lesi pada sirkuitas neuronal antara nuklei vestibular dan vestibu-locerebellum, serta antara nuklei vestibular, struktur motoris okular dan vestibular batang otak, cerebellum, thalamus dan korteks vestibular. Pada satu sisi, ini secara jelas didefinisikan sebagai sindrom-sindrom klinis yang memiliki banyak etiologi, misalnya, nistagmus upbeat atau downbeat (fase cepat dari nistagmus ke atas dan ke bawah). Kejadian temuan-temuan motoris okular tipikal ini pada batang-otak sentral saja atau gangguan-gangguan cerebellar memungkinkan lokalisasi yang definitif. Disisi lain, vertigo vestibular sentral juga bisa menjadi bagian dari sindrom klinis infratentorial yang lebih kompleks. Selanjutnya tanda-tanda dan gejala-gejala lain seperti kelainan motoris okular nuklear atau supranuklear dan/atau tanda-tanda batang otak neurologis (seperti sindrom Wallenberg) juga bisa ditemukan. Bentuk sentral dari vertigo bisa bermanifestasi sebagai serangan-serangan yang berlangsung beberapa detik atau menit (migrain basilar/vestibular), selama beberapa jam hingga beberapa hari (infarksi batang otak), atau sebagai gejala permanen (nistagmus downbeat pada kasus malformasi Arnold-Chiari).
Tinjauan umum pertama terhadap bentuk vertigo/rasa pusing yang paling umum dilakukan pada sekelompok pasien rawat jalan dan rawat inap pada awal tahun 1980an. Ini menunjukkan bahwa BPPV, neuritis vestibular, vertigo postural fobik dan penyakit Meniere mewakili 85% kasus vertigo. Setelah pembentukan unit neurologis multi-regional untuk vertigo dan rasa pusing, tinjauan umum kedua dilakukan selama 1989 sampai 2003 (untuk 4.790 pasien). Ini menunjukkan bahwa spektrum keseluruhan serta frekuensi relatif diagnosa individual telah bergeser (Tabel 1.1).
BPPV masih menjadi penyebab yang paling umum, yang terjadi pada 18,3% pasien. Diagnosis kedua yang paling sering adalah vertigo postular fobik (15,9%), diikuti dengan bentuk-bentuk sentral dari vertigo vestibular pada penyakit vaskular dan inflammatory (infark lacunar atau plak sklerosis berganda [MS]) pada batang otak atau cerebellum. Migrain basilar/vestibular memiliki dua puncak frekuensi: salah satu dalam dekade kedua dan yang lainnya dalam dekade ke-enam, sehingga penyakit ini bukan hanya mengenai wanita muda. Sekarang ini, BPPV menjadi penyebab ke-empat paling umum, diikuti dengan neuritis vestibular dan penyakit Meniere.
Sulit untuk membandingkan data frekuensi berbagai rumah sakit dan spesialisasi medis, karena definisi konsep “vertigo/rasa pusing” sangat luas. Beberapa diantara definisi ini lebih umum dan yang lainnya lebih spesifik. Vertigo/rasa pusing dipahami sebagai sebuah gejala subjektif atau sebagai kelainan vestibular fungsional yang bisa dinilai secara objektif. Kedua kecenderungan ini tidak memuaskan, karena pada satu sisi, gejala rasa pusing atau vertigo diamati pada gangguan-gangguan fungsional vestibular (disregulasi ortostatik) dan, disisi lain, gangguan-gangguan fungsional vestibular sentral (lateropulsi pada sindrom Wallenberg) juga terjadi tanpa rasa pusing subjektif.
1.2 Riwayat Pasien
Vertigo dianggap sebagai gangguan orientasi spasial yang mengganggu atau persepsi ilusi pergerakan tubuh (pusing dan sempoyongan) dan/atau persepsi lingkungan sekitar. Tindakan hati-hati diperlukan ketika mengambil riwayat neuro-otologis pasien (kuisioner vertigo yang lazim digunakan tidak bisa menggantikannya), khususnya karena keluhan pasien yang menjadi “pusing” bisa menimbulkan makna ambigu. Kriteria penting untuk membedakan berbagai sindrom rasa pusing/vertigo, yang merupakan basis untuk klasifikasi klinis adalah sebagai berikut:
Jenis vertigo: vertigo rotasi seperti yang dialami ketika melakukan aktivitas tanpa henti (misal: neuritis vestibular) atau ketidakseimbangan postural, seperti selama melakukan perjalanan lewat laut (misal: vertigo postural phobik) atau mati rasa (misal: pengobatan, intoksikasi obat) (Tabel 1.2)
Durasi vertigo: serangan-serangan vertigo berlangsung selama beberapa detik hingga beberapa menit (paroksismia vestibular), selama berjam-jam (misal: penyakit Meniere, migrain basilar/vestibulaar; Tabel 1.3), vertigo vestibular yang berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa pekan (misalnya, neuritis vestibular; Tabel 1.4), serangan vertigo postural yang berlangsung mulai dari beberapa menit sampai beberapa jam (misal: serangan ischemik sementara pada batang otak atau struktur cerebellar; Tabel 1.3).
Pemicu/pemburukan vertigo: tidak ada pemicu (misal: neuritis vestibular), pemicu berupa berjalan (misal: vesibulopati bilateral), menggeleng kepala (misal: paroksismia vestibular; Tabel 1.5), memposisikan kepala (misal: BPPV), batuk, menekan, suara keras dengan frekuensi tertentu – seperti fenomena Tullio (misal: fistula perilymph), atau pada situasi sosial tertentu (seperti vertigo postural).
1.3 Pemeriksaan Neuro-ofthalmologis dan Neuro-otologis
Selain riwayat pasien, pemeriksaan neuro-ofthalmologi dan neuro-otologi sangat penting. Dalam pemeriksaan klinis, dokter pertama-tama harus mencoba membedakan antara bentuk vertigo vestibular perifer dan vestibuar sentral. Gambar 1.3 sampai 1.18 dan Tabel 1.8 (hal. 25) mengilustrasikan prosedur-prosedur pemeriksaan individual, temuan-temuan penting dan interpretasinya. Pemeriksaan laboratorium tambahan dan pencitraan (lihat Bagian 1.4) dalam banyak kasus memiliki signifikansi klinis yang kurang.
Vertigo dan rasa pusing (dizziness) bukan merupakan kelompok penyakit yang berbeda. Namun terkadang vertigo terkait dengan gangguan vestibular, sedangkan rasa pusing tidak (Neuhauser dan Lempert 2004). Akan tetapi, tidak ada kesepakatan umum, dan stimulus visual bisa menyebabkan vertigo (misal: vertigo ketinggian atau aptokinetic vection), seperti halnya gangguan vestibular sentral atau otolith yang bisa menyebabkan rasa pusing (dizziness). Kedua istilah ini mencakup beberapa sindrom multisensoris dan sensorimotoris dari berbagai etiologi dan patogenesis, yang hanya bisa diketahui dengan pendekatan interdisipliner. Setelah sakit kepala, vertigo dan rasa pusing merupakan gejala-gejala yang paling sering muncul, bukan hanya dalam neurologi. Menurut sebuah survei yang dilakukan terhadap lebih dari 30.000 orang, prevalensi vertigo sebagai sebuah fungsi usia adalah sekitar 17%; meningkat menjadi 39% pada populasi yang berusia 80 tahun ke atas (Davis dan Moorjani 2003). Apakah disebabkan oleh stimulasi fisiologis (penyakit gerakan, vertigo tinggi) atau sebuah lesi (gagal labyrinthine unilateral, lesi jalur vestibular sentral), sindrom vertigo yang dihasilkan secara khas menunjukkan tanda-tanda dan gejala-gejala serupa meskipun dengan fotomekanisme yang berbeda – rasa pusing/vertigo, nausea, nystagmus, dan ataksia (Gambar 1.1). Gangguan-gangguan persepsi (rasa pusing/vertigo), stabilisasi pandangan (nystagmus), kontrol postural (kecenderungan jatuh, ataksia) dan sistem vegetatif (nausea) terkait dengan fungsi utama sistem vestibular, yang terletak pada tempat-tempat berbeda dalam otak.
-
Gambar 1.1 Vertigo fisiologis (stimulasi gerakan) dan vertigo patologis (ditimbulkan oleh lesi atau stimulus) ditandai dengan tanda-tanda dan gejala-gejala yang sama yang berasal dari fungsi-fungsi sistem vestibular multisensoris (Brandt dan Daroff 1980).
Struktur anatomi yang paling penting dari sistem vestibular adalah VOR (vestibulo-ocular reflex). VOR memiliki tiga bidang aksi utama, yaitu:
rotasi kepala horizontal pada aksis-z vertikal (lenceng)
ekstensi kepala dan tekuk ke sumbu-y horizontal (pitch)
kepala lateral miring ke sumbu-x horizontal (roll)
Ketiga bidang ini mewakili ruang tiga-dimensi (3D) dimana sistem-sistem vestibular dan motoris okular bertanggung jawab untuk orientasi spasial, persepsi pergerakan diri, stabilisasi pandangan dan kontrol postural. Sirkuitas neuronal pada saluran semisirkular vertikal dan horizontal serta otolith didasarkan pada penyatuan sensoris yang terjadi dalam VOR
VOR menghubungkan serangkaian otot mata ekstraokular yang ditata oleh arah tarikan utamanya dengan bidang spasial khusus yang sama dari saluran posterior atau anterior. Saluran-saluran dari kedua labyrinth membentuk pasangan-pasangan fungsional dalam bidang vertikal dan horizontal yang berfungsi. Dengan kata lain, kanal-kanal dibangkitkan atau dihambat secara berpasangan; pasangan kiri dan kanan horizontal; anterior vertikal dari salah satu sisi sejalan dengan kanal posterior sisi yang berlawanan. Bidang-bidang vertikal dari “pitch” dan “roll” merupakan akibat dari penghubung kedua kanal vertikal ini yang diagonal terhadap bidang sagittal dalam kepala. Pasangan kanal berfungsi sebagai pengukur akselerasi rotasi dan bereaksi terhadap pergerakan-pergerakan rotasi kepala dalam bidang yang sesuai. Otolith berfungsi sebagai pengukur gravitasi dan akselerasi linear.
Bentuk yang paling umum dari vertigo vestibular perifer adalah BPPV (benign paroksimal positioning vertigo), neuritis vestibular dan penyakit Meniere. Sindrom kompresi neurovaskular dari saraf kranial ke-8 (paroksismia vestibular), vestibulopati bilateral dan fistula perilymph, terjadi lebih jarang. Serangan-serangan vestibular perifer, yang mengenai fungsi kanal semisirkular, ditandai dengan vertigo rotasi yang kuat dan nistagmus spontan dalam satu arah, sebuah kecenderungan untuk jatuh pada arah yang lain, nausea, dan mual-mual.
Bentuk vestibular sentral dari vertigo muncul akibat lesi-lesi pada sirkuitas neuronal antara nuklei vestibular dan vestibu-locerebellum, serta antara nuklei vestibular, struktur motoris okular dan vestibular batang otak, cerebellum, thalamus dan korteks vestibular. Pada satu sisi, ini secara jelas didefinisikan sebagai sindrom-sindrom klinis yang memiliki banyak etiologi, misalnya, nistagmus upbeat atau downbeat (fase cepat dari nistagmus ke atas dan ke bawah). Kejadian temuan-temuan motoris okular tipikal ini pada batang-otak sentral saja atau gangguan-gangguan cerebellar memungkinkan lokalisasi yang definitif. Disisi lain, vertigo vestibular sentral juga bisa menjadi bagian dari sindrom klinis infratentorial yang lebih kompleks. Selanjutnya tanda-tanda dan gejala-gejala lain seperti kelainan motoris okular nuklear atau supranuklear dan/atau tanda-tanda batang otak neurologis (seperti sindrom Wallenberg) juga bisa ditemukan. Bentuk sentral dari vertigo bisa bermanifestasi sebagai serangan-serangan yang berlangsung beberapa detik atau menit (migrain basilar/vestibular), selama beberapa jam hingga beberapa hari (infarksi batang otak), atau sebagai gejala permanen (nistagmus downbeat pada kasus malformasi Arnold-Chiari).
Tinjauan umum pertama terhadap bentuk vertigo/rasa pusing yang paling umum dilakukan pada sekelompok pasien rawat jalan dan rawat inap pada awal tahun 1980an. Ini menunjukkan bahwa BPPV, neuritis vestibular, vertigo postural fobik dan penyakit Meniere mewakili 85% kasus vertigo. Setelah pembentukan unit neurologis multi-regional untuk vertigo dan rasa pusing, tinjauan umum kedua dilakukan selama 1989 sampai 2003 (untuk 4.790 pasien). Ini menunjukkan bahwa spektrum keseluruhan serta frekuensi relatif diagnosa individual telah bergeser (Tabel 1.1).
BPPV masih menjadi penyebab yang paling umum, yang terjadi pada 18,3% pasien. Diagnosis kedua yang paling sering adalah vertigo postular fobik (15,9%), diikuti dengan bentuk-bentuk sentral dari vertigo vestibular pada penyakit vaskular dan inflammatory (infark lacunar atau plak sklerosis berganda [MS]) pada batang otak atau cerebellum. Migrain basilar/vestibular memiliki dua puncak frekuensi: salah satu dalam dekade kedua dan yang lainnya dalam dekade ke-enam, sehingga penyakit ini bukan hanya mengenai wanita muda. Sekarang ini, BPPV menjadi penyebab ke-empat paling umum, diikuti dengan neuritis vestibular dan penyakit Meniere.
Sulit untuk membandingkan data frekuensi berbagai rumah sakit dan spesialisasi medis, karena definisi konsep “vertigo/rasa pusing” sangat luas. Beberapa diantara definisi ini lebih umum dan yang lainnya lebih spesifik. Vertigo/rasa pusing dipahami sebagai sebuah gejala subjektif atau sebagai kelainan vestibular fungsional yang bisa dinilai secara objektif. Kedua kecenderungan ini tidak memuaskan, karena pada satu sisi, gejala rasa pusing atau vertigo diamati pada gangguan-gangguan fungsional vestibular (disregulasi ortostatik) dan, disisi lain, gangguan-gangguan fungsional vestibular sentral (lateropulsi pada sindrom Wallenberg) juga terjadi tanpa rasa pusing subjektif.
1.2 Riwayat Pasien
Vertigo dianggap sebagai gangguan orientasi spasial yang mengganggu atau persepsi ilusi pergerakan tubuh (pusing dan sempoyongan) dan/atau persepsi lingkungan sekitar. Tindakan hati-hati diperlukan ketika mengambil riwayat neuro-otologis pasien (kuisioner vertigo yang lazim digunakan tidak bisa menggantikannya), khususnya karena keluhan pasien yang menjadi “pusing” bisa menimbulkan makna ambigu. Kriteria penting untuk membedakan berbagai sindrom rasa pusing/vertigo, yang merupakan basis untuk klasifikasi klinis adalah sebagai berikut:
Jenis vertigo: vertigo rotasi seperti yang dialami ketika melakukan aktivitas tanpa henti (misal: neuritis vestibular) atau ketidakseimbangan postural, seperti selama melakukan perjalanan lewat laut (misal: vertigo postural phobik) atau mati rasa (misal: pengobatan, intoksikasi obat) (Tabel 1.2)
Durasi vertigo: serangan-serangan vertigo berlangsung selama beberapa detik hingga beberapa menit (paroksismia vestibular), selama berjam-jam (misal: penyakit Meniere, migrain basilar/vestibulaar; Tabel 1.3), vertigo vestibular yang berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa pekan (misalnya, neuritis vestibular; Tabel 1.4), serangan vertigo postural yang berlangsung mulai dari beberapa menit sampai beberapa jam (misal: serangan ischemik sementara pada batang otak atau struktur cerebellar; Tabel 1.3).
Pemicu/pemburukan vertigo: tidak ada pemicu (misal: neuritis vestibular), pemicu berupa berjalan (misal: vesibulopati bilateral), menggeleng kepala (misal: paroksismia vestibular; Tabel 1.5), memposisikan kepala (misal: BPPV), batuk, menekan, suara keras dengan frekuensi tertentu – seperti fenomena Tullio (misal: fistula perilymph), atau pada situasi sosial tertentu (seperti vertigo postural).
1.3 Pemeriksaan Neuro-ofthalmologis dan Neuro-otologis
Selain riwayat pasien, pemeriksaan neuro-ofthalmologi dan neuro-otologi sangat penting. Dalam pemeriksaan klinis, dokter pertama-tama harus mencoba membedakan antara bentuk vertigo vestibular perifer dan vestibuar sentral. Gambar 1.3 sampai 1.18 dan Tabel 1.8 (hal. 25) mengilustrasikan prosedur-prosedur pemeriksaan individual, temuan-temuan penting dan interpretasinya. Pemeriksaan laboratorium tambahan dan pencitraan (lihat Bagian 1.4) dalam banyak kasus memiliki signifikansi klinis yang kurang.
Comments
Post a Comment